I. — TUMEURS VILLEUSES BÉNIGNES

Tumeur viileuse bénigne. — Résection rectale. — Guérison maintenue depuis cing ans

M. M.., 54 ans, se plaint depuis septembre 1921 d’une sensation de pesanteur rectale survenant après la fatigue, et d’hémorragies rectales d'un sang rouge assez abondantes.

Depuis mars 1922 ces phénomènes s'accusert : faux besoins aboutissant à l’expulsion de quelques fragments sanguinolents ; amaigrissement notable, mais conservation de l'appétit.

Toucher recta! (juillet 1922). — On sent dans l’ampoule rectale, remontant au delà du doigt, des masses polypeuses siégeant en arrière, à droite et un peu en avant. La muqueuse est indurée au niveau de leur implantation. Le doigt ne ramène pas de sang.

Intervention (14 juillet 1922). — Rachi-anesthésie (novocaïne). Fermeture de l’anus en bourse. Incision prérectale ; décoilement uréthrcprostatique jusqu’au cul-de-sac péritoncal qui est ouvert. Incision postérieure sans résection du coccyx et décollement présacré.

Hémostase progressive avec abaissement du recto-sigmoïde. Evagination, retournement du rectum qui est abaissé à travers l'anus. Suture Mmuco-muqueuse du rectum abaissé à l'anus, puis suture d'appui sur le Douglas, le releveur et les muscles périnéaux. Tamponnement discret en arrière et en avant ;: sonde à demeure uréthrale.

La tumeur extirpée présente des végétations d'aspect villeux et en

son centre une ulcération qui traduit soit une transformation maligne, soit une ulcération infectieuse.

Suites opératoires. — Le malade a été revu le 7 novembre 1922 parfaitement guéri. Il n’y a pas de fistule et au toucher on sent la suture circulaire sans sténose. Actuellement encore le malade qui a 59 ans se porte à merveille ; il va régulièrement à la selle, chasse trois fois par semaine et fait de longues courses à bicyclette sans le moindre ennui.

Examen histologique. — La coupe intéresse une fraction de la tumeur et la portion avoisinante de la muqueuse rectale ; on saisit nettement à ce niveau la transition entre la néoformation et l'intestin normal. Le revêtement épithélial de ce dernier s'enfonce en un point en un cul-de-sac irrégulier au niveau duquel s'opère la transformation. Alors que le versant sain présente sur la moitié de sa hauteur une bordure purement muqueuse, on voit dans la moitié inférieure la fraction protoplasmique et nucléaire des cellules muqueuses croître progressivement de hauteur, en sorte que le versant opposé du cul-de-sac est tapissé sur presque toute son étendue d’un revêtement épithélial fait de hautes cellules cylindriques totalement dépourvues de mucus et fixant fortement les colorants.

À partir de ce point, la tumeur développe ses végétations qui se projettent sur la préparation, suivant l'incidence de la coupe, tantôt sous forme de villosités typiques (coupe parallèle au grand axe), soit sous forme d’un lacis labyrinthique, en jeu de patience, échappant à toute description et formée d'espaces intervilleux et de villosités anastomosées entre elles (coupe perpendiculaire ou oblique, fig. 4).

Lorsqu'elles sont sectionnées parallèlement à leur grand axe; ces villosités se présentent comme de fines végétations, très allongées, s’amincissant très régulièrement de leur base à leur extrémité libre, sans présenter d’étranglements ni de dilatations appréciables. Les unes restent uniques ; d’autres donnent naissance le long de leur trajet à des villosités secondaires qui se détachent d'elles très chliquement, pour leur devenir très rapidement parallèles. Parfois, enfin, la villosité se dédouble à son extrémité. Dans leur ensemble et vue à faible grossissement, ces villosités donnent l'impression de tubes à peu près rectilignes, à contours très nets et réguliers, placés côte à côte et épousant harmonieusement leurs sinuosités réciproques.

Le revêtement épithélial est constitué par un épithélium strictement unicellulaire, fait d'éléments cylindriques, hauts, étroits et très fortement appliqués les uns contre les autres. Le protoplasma est granuleux et prend fortement les réactifs. Le noyau occupe, en général, la moitié inférieure des cellules. En certains points, ces dernières s’articulent en coin et leurs noyaux se disposent tantôt à la partie moyenne, tantôt à la base de l'élément, l’ensemble figurant ainsi une fausse stratification. La forme des noyaux est très variable, en général allongée ou ovale, parfois en raquette ou même circulaire, et cela, semble-t-il, suivant l’intensité de la pression latérale qui s'exerce sur les cellules. Les images nucléaires sont régulières ; les cinèses sont rares et normales.

L'’axe de la villosité est formé de fibrilles conjonctives, aux noyaux très allongés. Entre ces mailles s’infiltrent de nombreux leucocytes. Enfin,

la villosité est largement vascularisée par un capillaire, souvent distendu de sang, dont la tranche circulaire ou ovale occupe presque toujours en totalité la largeur de l’axe conjonctif. En certains points, il existe de véritables raptus hémorragiques qui distendent la villosité en massue et font parfois irruption à l'extérieur en rompant le revêtement épithélial. Dans leur ensemble, les villosités sont avant tout épithéliales, l'axe conjonctif ne représentant sur une coupe transversale, que le cinquième ou le huitième de la section totale.

La tumeur repose sur un stroma conjonctif très dense, fortement vascularisé et qui, au fur et à mesure que l’on approche des insertions villeuses, est envahi par un infiltrat lympho-plasmatique serré. La muscularis mucosae que l’on peut suivre sur la portion saine de la muqueuse, se perd sous la tumeur dans le feutrage conjonctif, mais on ne trouve aucune image anormale au-dessous de la ligne supposée qu’elle figure. De même, en aucun point, Ja muscu'euse sous-jacente ne présente d’infiltrations atypiques.

Au niveau de l'insertion des villosités sur le stroma ïil existe de nombreuses images pseudo glandulaires dont le revêtement épithélial est en tout point comparable à celui des villosités et qui représentent soit la section d’espaces intervilleux enfoncés en puits dans le stroma, soit des culs-de-sac glandulaires, dont l’épithélium transformé est en continuité avec les espaces intervilleux. Les formations glandulaires sont nombreuses et, en certains points dépourvus superficielle 1 ent de villosités, elles feraient penser à de l’adénome pur.

Beaucoup de ces formations d'aspect glandulaire renferment des nappes de globules rouges altérés, reliquat des hémorragies épanchées à la surface de la tumeur, et que l’obliquité de la coupe fait artificiellement paraître intra-tumorales.

Il n'existe en aucun point de la tumeur d'images glandulaires à revêtement muqueux.

Tumeur villeuse bénigne. — Excision large par les voies naturelles. — Malade perdu de vue.

M. D.., 69 ans, présente depuis septembre 1920 quelques troubles digestifs (pesanteur épigastrique) et se plaint surtout de faux besoins.

A l'examen (6 décembre 1920) l'état général paraît excellent ; il n'y a pas d’amaigrissement ; l'appétit n'a pas diminué.

Toucher rectal. — Le doigt perçoit dans l’ampoule rectale une masse, lobulée dans l’ensemble, du volume d'une mandarine, dont la base

d'implantation repose sur une muqueuse souple et dont le doigt fait facilement le tour.

Opération le 11 décembre 1920, —— Rachianesthésie (huit centigr. de cocaïne). Dilatation anale maxima facilement obtenue ; excision large de la tumeur avec son implantation muqueuse ; décollement de la musculaire ; nombreux vaisseaux artériels, saisis et liés isolément. Suture de la muqueuse après hémostase.

La tumeur extirpée a l'apparence d'une végétation mamelonnée, implantée largement sur la muqueuse rectale.

Le malade est revu le 7 avril 1921 et se plaint d’avoir des selles diarrhétiques et fétides. Au T. R., état local parfait.

Par la suite le malade est perdu de vue et on apprend seulement qu'il a succombé sans qu'il soit possible d'avoir des détails supplémentaires sur les circonstances de son décès.

Examen histologique. — On reconnait sur la coupe, qui intéresse un fragment important de la tumeur, l’image caractéristique de la tumeur villeuse bénigne telle qu’elle a été décrite à l’occasion de l’obs. 1.

Les villosités sont régulières, fortement vascularisées, sans cependant qu'il y ait de raptus hémorragiques. Le revêtement cellulaire, purement épithélial, tout à fait typique au point de vue architectural et cellulaire, ne comprend aucune cellule muqueuse.

Le stroma conjonctif sous-jacent, lympho-plasmatique et très vascularisé, ne présente au voisinage de l'insertion des villosités que très peu d'images pseudo-glandulaires. Il n'existe aucune glande muqueuse. Dans la musculeuse il n’y a aucune infiltration.

Un point particulier mérite d’être signalé. La surface de la tumeur n’est pas totalement hérissée de villosités. Il existe des zones au niveau desquelles l’épithélium — qui par aïlleurs présente tous les caractères cellulaires de l’épithélium villeux — recouvre à plat le stroma conjonctif. Mais cet épithélium est plissé comme s'il devait s’adaptert: une surface plus petite que celle qu'il pouvait couvrir. Ainsi s’esquissent de petits soulèvements papillaires au centre desquels s’ébauche un axe conjonctif, parfois vasculaire.

Au voisinage du point où reprend l'insertion des villosités, certaines de ces formations papillaires sont plus étroites et plus allongées et prennent ainsi l’aspect général d’une villosité de calibre réduit. On a l'impression d’assister à ce niveau au mode de début du processus villeux. (Fig. : 2).

OBS. 3 (PERSONNELLE) Tumeur villeuse bénigne ; début apparent datant de quatre ans. — Excision de la tumeur avec une collerette de muqueuse. — Récidive bénigne

in situ neuf mois après, sous la forme d’une zone mamelonnée circulaire d'un demi-centimètre de diamètre.

M. R..., âgé de 67 ans, s’est aperçu, il y a quatre ans, qu’au moment des défécations, apparaissait à l’anus une tumeur dont l'issue non douloureuse s’accompagnait de la perte de quelques gouttes de sang rouge. Durant les années qui suivirent, le même phénomène persista, sans douleur, sans constipation, la tumeur augmentant cependant peu à peu de volume.

Il y a cinq mois, soit trois ans et demi après le début, les selles deviennent très douloureuses, les matières diarrhéiques et franchement sanglantes. Cependant aucune altération de l’état général : pas d’amaigrissement, ni d’inappétence.

Le malade est hospitalisé dans le service du Docteur Bensaude, le 26 mai 1926. On constate à l'examen rectoscopique, implantée à 5 cm. de l’anus sur la paroi latérale droite du rectum, une masse pluri-lobée, mollasse, qui bouche la lumière de l’appareil. Le tube peut cependant dépasser la tumeur qui cesse à 8 cm.

Au toucher, le doigt perçoit une tumeur régulière, de consistance assez ferme, un peu élastique et bien mobile sur les plans profonds. Elle semble multilobulée et s'implante par un large pédicule de la face antéro-droite de l’ampoule. La muqueuse voisine est souple, sauf au-dessous du pédicule où l’on sent une traînée un peu indurée. Le doigt ne ramène aucune sanie mal dorante.

Du 16 juillet au 11 septembre 1926, le malade est soumis à un frailement radiothérapique : 16.000 R en 16 séances par quatre portes d'entrée, sus-pubiens et sacrés, droits et gauches. Pas d'amélioration locale.

Intervention chirurgicale le 26 novembre 1926 (Professeur Lecène) : Rachi-anesthésie basse ; dilatation sphinctérienne : ablation de la tumeur villeuse qui est largement implantée sur la face droite de l'ampoule au-dessus du sphincter ; excision avec une collerette de muqueuse qu'on suture exactement ; hémostase complète ; petit drain et mèche de gaze iodoformée dans le canal anal. Suites opératoires normales.

Après sa sortie de l'hôpital, le malade est suivi à intervalles réguliers. En août 1927, on constate au point où était la tumeur, une petite saillie mamelonnée, d'aspect villeux, cireulaire et présentant le diamètre d'une pièce de cinquante centimes. Cette végétation est indolente, molle, ne saigne pas au contact et glisse parfaitement sur les plans profonds. La muqueuse voisine est souple. Aucun trouble fonctionnel, ni aucune atteinte de l’état général. Le malade a, au contraire, repris du poids depuis l'opération. Il est actuellement en observation,

Examen histologique. — La coupe porte sur un fragment important prélevé sur la pièce opératoire. On reconnaît tous les caractères de la tumeur villeuse bénigne.

Les villosités sont graciles, régulières ; leurs anastomoses ou leurs ramifications sont particulièrement nombreuses tout en restant ordonnées. Les images glandulaires, revêtues d'un épithélium comparable à celui des villosités, sont très nombreuses et forment üne couche de plusieurs assises sous la racine des villosités. En certains points, des coupes obliques les étalent sur de larges plages d'apparence adénomateuse.

Le revêtement épithélial est fait de hautes cellules étroites dont le noyau et le protopiasme fixent fortement lés colorants et dont le pôle externe, plus clair, est à fonction muqueuse, L’axe conjonctif des villosités est très vascularisé. Le diamètre des villosités oscille entre 80 et 95 x, la hauteur du revêtement cellulaire entre 30 et 45 &, la largeur de l’axe conjonctif autour de 15 u.

Le stroma conjonctif sur lequel s'implante la tumeur est peu infiltré d'éléments plasmatiques. Par contre, il est sillonné de capillaires de toutes dimensions, parfois de véritables lacs sanguins de 40 à 250 u.

La bicpsie de la récidive a révélé une tumeur vilieuse typique, très mucipare, sans aucun indice de dégénérescence.

OBS. 4 (LECÈNE) Tumeur villeuse bénigne étranglée à l'anus. —- Ablalion par les voies naturelles. — Guérison maintenue depuis quatre ans et demi.

M. P.., 74 ans, présente depuis le début de 1922 des évacuations glaireuses, muco-purulentes et sanguinolentes, pour lesquelles furent portés les diagnostics d’hémorroïdes et de cancer du rectum. Les selles sont fréquentes. L'état général est parfaitement conservé.

Vu en mai 1923, il présente, extériorisée à l’anus par prolapsus, une tumeur du volume d’un gros œuf dont l’aspect est celui d’une tumeur villeuse. Cette tumeur violacée, irréductible, est étranglée depuis 24 heures.

Intervention le 4 mai 1923. — Anesthésie chioroformique ; excision complète de la tumeur par les voies naturelles avec hémostase soignée.

Le malade fait six mois après une hémiplégie. Actuellement aucun trouble local ni général.

L'examen histologique. — L’épithélium de revêtement des villosités présente en quelques points son aspect classique de pelissade très serrée, faite de hautes cellules épithéliales sans aucune fonction mucosecrétoire. Mais dans l’ensemble ce revêtement est constitué d'éléments qui dans leur aspect ressortissent à la fois à la cellule muqueuse et à

la haute cellule épithéliale. Tassées les unes contre les autres, hautes et étroites, avec un noyau allongé qui occupe la moitié ou letiers de leur hauteur, elles ont un pôle périphérique occupé par un bouchon muqueux plus ou moins important. On note également cette disposition au niveau des images glandulaires qui forment une assise unique à la base des villosités. e

Les dernières dont le contour n’est pas marqué par le plateau bien tracé de la cellule épithéliale, mais par la limite imprécise des cellules en partie muqueuses et plus ou moins vidées de leur contenu, offrent dans leur ensemble un aspect très irrégulier. En particulier sur les coupes obliques on constate des images extrêmement déchiquetées et dentelées. Mais si l’on suit le dessin des axes conjonctifs, on retrouve dans les divisions et les anastomoses la régularité caractéristique de la tumeur bénigne.

Le passage entre la muqueuse saine et la tumeur s'opère brusquement, les hautes cellules épithéliales succédant sans transition aux cellules muqueuses des culs-‘e-sac glandulaires.

Enfin on note avec une netteté toute particulière dans cette préparation le développement purement superficiel de la tumeur qui repose sur une mnuscularis mucosae qu’en aucun point elle ne refoule vers la profondeur.

Tumeur villeuse bénigne. — Excision de la tumeur par les voies naturelles. — Guérison maintertue depuis un an.

Mme de M..., âgée de 70 ans environ, a subi une hysterectomie totale en 1907. Depuis trois mois elle se plaint d'alternances de diarrhée et de constipation, de pertes glaireuses, souvent sanguinolentes, parfois de petites hémorragies franches. Il existe de fréquentes fausses envies et la malade a remarqué de temps à autre l'apparition de la tumeur à l’anus à l’occasion des efforts de défécation.

L'examen recloscopique (21 novembre 1925) décèle une petite tumeur, lisse, molle, de la grosseur d'une noix, implantée sur la paroi antérieure du rectum à 7 em. de l'anus, et donnant l'impression d'une tumeur villeuse.

L'intervention est pratiquée le 20 mai 1926 parle Professeur Gosset : anesthésie à l'éther à chaud; extirpation de la tumeur ; suture au catgut. La tumeur a le volume d'une prune ; un seul gros vaisseau la nourrissait. La musculaire est intacte.

La malade revue le 12 juillet 1927 est en parfait état.

SI

Qo1

Examen histologique. — La coupe porte sur un fragment de la tumeur enlevé par biopsie. Elle n'intéresse que la fraction villeuse de la tumeur et une zone minime du stroma sous-jacent.

Les villosités sont régulières. L’épithélium de revêtement est fait de hautes cellules épithéliales typiques, dont les unes sont purement épithéliales et les autres en partie muqueuses au niveau de leur pôle externe. L'architecture et la structure cellulaires sont tout à fait normales. Les mitoses sont nombreuses et normales.

L'axe conjonctif des villosités, fortement vascularisé, est très étroit par rapport au revêtement épithélial. En effet, le diamètre transversal des villosités oscille entre 110 et 140 &, la hauteur du revêtement épithélial entre 50 et 65 & et la largeur de l'axe entre 10 et 13 p.

Le stroma conjonctif sous-jacent est à type lympho-plasmatique. Il existe à ce niveau quelques images glandulaires, mais aucune glande muqueuse vraie. Aucune image cellulaire ou architecturale atypique.

OBS. 6 * (LECÈNE) Tumeur villeuse bénigne — Excision de la tumeur avec une collerette muqueuse. — Guérison maintenue après cinq ans el demi.

M. R.., âgé de 60 ans, se plaint depuis l’été 1920 de quelques pertes anales glaireuses et hémorragiques, de constipation rebelle, sans aucune altération de l’état général.

L'examen rectoscopique, pratiqué en novembre 1920, permet de découvrir à 12 em. de l’anus une tumeur villeuse typique bien limitée et pédiculée.

Intervention (Professeur Lecène), le 9 novembre 1920. — Rachianesthésie (novocaïne) ; excellent relâchement sphinctérien ; excision de la tumeur et de sa base ; suture soignée car la perte de substance est assez étendue.

Le malade revu cinq ans et demi après est en parfait état.

Examen histologique. — La coupe porte sur un fragment biopsié par le docteur Bensaude.

On reconnait le dessin régulier des villosités d’une tumeur villeuse bénigne. Dans sa plus grande étendue le revêtement épithélial est fait de hautes cellules étroites dont un certain nombre sont coiffées d’une cupule muqueuse. Il n'existe aucune atypie cellulaire ni architecturale. Quelques rares figures de mitose régulière. L’axe conjonctif est très vascularisé. Le diamètre des villosités oscille entre 80 et 120 y, la hauteur des cellules de revêtement entre 30 et 55 u, la largeur de l'axe conjonctif entre 10 et 20 &.

Au niveau de la zone d'insertion de la tumeur on voit de nombreuses images pseudo-glandulaires, de toutes dimensions, en général ovales et allongées dans le señs des culs-de-sac intervilleux. Pas de glandes véritables.

Le stroma conjonctif sous-jacent est dense, lympho-plasmatique.

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OBS (BENSAUDE) Tumeur villeuse bénigne. — Résection du rectum avec anastomose bout à bout (Kocher-Cunéo). — Décès post-opéraloire par anurte.

M. D..., 44 ans, présente depuis 1920 environ, des troubles rectaux : envies fréquentes d’aller à la selle, pertes de sang rouge pur ou mélangé aux matières, parfois précédées d'émissions glaireuses ; pas de signes d'obstruction ; amaigrissement de deux kilos en deux ans (mais le maiade est un bacillaire: pleurésie gauche à 23 ans, abcès froid costal à 36 ans).

Examen rectoscopique (janvier 1923). — A 10 cm. au-dessus de la valvule supérieure on voit sur la paroi antérieure de l’ampoule rectale une masse mamelonnée, saignant facilement. La muqueuse sous-jacente est parsemée de plusieurs saillies rappelant l’adénomatose diffuse.

Toucher rectal. — On sent à la partie supérieure et antérieure de l'ampoule rectale une masse indolente, au volume d'une petite mandarine, dont le doigt fait à peu près le tour. Sur cette masse, parfaitement mobile avec le rectum, font saillie ainsi que sur la muqueuse avoisinante des petites proliférations non indurées. Le doigt explorateur ne ramène pas de sang.

Intervention (5 février 1923). — Rachi-anesthésie permettant une dilatation maxima. Résection du rectum par le procédé Kocher-Cunéo : décollement antérieur et postérieur, puis résection rectale ; suture bout à bout au catgut collargolé. Fermeture du péritoine pelvien et du Douglas par un plan spécial. Tamponnement en avant et en arrière sans fermeture des deux plaies.

La tumeur extirpée ressemble à une tumeur villeuse en plaque, associée à de nombreux points disséminés sur l’ampoule.

Le malade succombe, anurique, le 6 février dans l'après-midi. L'’autopsie n’a pu être pratiquée.

Examen histologique. — Image typique de tumeur villeuse bénigne (fragment prélevé sur Ja pièce opératoire). L'épithélium des villosités est fait de hautes cellules épithéliales parsemées de nombreuses cellules muqueuses.

L'insertion des villosités s'opère suivant une ligne très régulièrs

sur le stroma conjonctif. La muscularis mucosae n’est pas visible. Les images glandulaires sont particulièrement abondantes à la base des villosités, de sorte qu’en aucun point on ne peut voir l'insertion directe de ces dernières sur le stroma conjonctif.

Ce stroma, très vascularisé, ne présente dans son ensemble que peu d'infiltration lympho-plasmatique ; mais en certains points il existe des foyers leucocytaires très denses et assez bien limités qui témoignent de petits nodules infectieux.

La musculeuse est intacte.

Tumeur villeuse bénigne ; résection de la tumeur avec son pédicule. — Guérison maintenue après cinq ans.

M. B..., âgé de 58 ans, présente depuis le.début de 1921 des pertes glaireuses (parfois légèrement sanglantes) et des poussées douloureuses à l'occasion des selles. Il est vu en avril 1921 et l’examen rectoscopique montre à 6 cms de l’anus une tumeur villeuse typique

Intervention le 8 avril 1921. — Rachianesthésie GR re ; résection de la tumeur avec son pédicule.

Le malade est revu en juin 1926 complètement guéri.

Examen histologique. — Le fragment prélevé par biopsie n'intéresse que les végétations villeuses au ras du stroma.

Les villosités, très grandes et parfaitement contournées, dessinent un lacis irrégulier. Elles sont revêtues pour la plupart de cellules presque exclusivement muqueuses, quelques-unes, de cellules mixtes. L’axe conjonctif est réduit à un mince filet, distendu de place en place par un capillaire. On ne constate aucune anomalie cellulaire ou architecturale.

Le prélèvement est malheureusement trop superficiel pour qu'on puisse confirmer d’une façon absolue, par une étude des plans profonds, la bénignité de la tumeur que l'examen des villosités laisse supposer.

OBS. 9 (BENSAUDE)

Tumeur villeuse bénigne. — Intervention chirurgicale refusée ; fulguration contre-indiquée.

Mne F..., âgée de 69 ans, perd par l’anus depuis le début de 1926, un exsudat liquide et gélatiniforme, jamais sanguinolent. Ces évacuations,

très abondantes, surviennent surtout à l’occasion des selles, mais il existe un suintement permanent qui oblige la malade à se garnir. Elle se plaint en outre d’envies fréquentes et d’une sensation anormale

de corps étranger intra-rectal, notamment après les défécations.

Un examen radioscopique par lavement opaque (Docteur Belot, 25 octobre 1926) montre une image anormale de l’ampoule rectale : « On observe à droite un remplissage imparfait ; une encoche irrégulière apparaît, qui persiste en position verticale. Sur les clichés on voit nettement une image lacunaire du côté droit de l’ampoule rectale. Elle est irrégulière, fragmentée, frangée et paraît bien plutôt correspondre à un épaississement végétant de la muqueuse ou à des plis épaissis, qu’à une masse unique, dense et végétante. » (Voir fig. 15.)

L'examen rectoscopique précise les rapports de cette image avec une tumeur de l’ampoule. Il est rendu difficile par l'abondance d'un écoulement clair, gélatiniforme que l’écouvillon retire par gorgées successives (environ 50 cc. au total). On voit après assèchement, à 6-7 cm., une tumeur aplatie, largement insérée sur la paroi droite du rectum entre 2 h. et 6 h. Son bord inférieur est net, saillant ; sa surface est blancrosé et présente quelques effusions hémorragiques. La muqueuse environnante est un peu moins souple que normalement. Dans son ensemble la tumeur n’a pas l'aspect de la tumeur villeuse typique.

L'examen chimique de l’exsudat a donné les résultats suivants : réaction alcaline ; aucun pouvoir digestif sur la gélatine, la fécule de pomme de terre, la lécithine après un séjour d'une heure à l’étuve à 370,

La malade refuse toute intervention chirurgicale ; par ailleurs le volume et la large insertion de la tumeur contre-indiquent une fragmentation par la fulguration.

Examen histologique. — Le fragment prélevé par biopsie intéresse les villosités et la partie toute superficielle du stroma. Ces dernières, axées par un très mince filament conjonctif, distendues de place en place par un capillaire, sont revêtues de cellules épithéliales en partie muqueuses.

On voit, sous la base d'implantation des villosités et les séparant du stroma, des images glandulaires revêtues d’un épithélium comparable à celui des villosités.

Il n’existe aucune anomalie cellulaire ou architecturale.

(LECÈNE) Tumeur villeuse bénigne, ulcérée. — Résection basse du rectum avec conservation sphinctérienne. — Guérison maintenue depuis trois ans

el demi.

M. D..., âgé de 48 ans, a remarqué au début de 1924 la présence de sang dans ses selles. Puis peu à peu surviennent du ténesme rectal, des épreintes, des pertes glaireuses et un amaigrissement de plusieurs kilos en quelques mois. :

Il est admis le 30 juin 1924 dans le service du Professeur Lecène à l'hôpital Saint-Louis. Au toucher rectal qui est peu douloureux, on sent à environ 6 ou 7 cm. du sphincter, sur la paroi postérieure, une tumeur ferme, arrondie, pédiculée, de la grosseur d’une noix, Elle n’est pas friable au doigt et son insertion ne présente pas d’induration notabie.

Intervention, le 9 juillet 1924. Amputation basse du rectum avec fente postérieure du sphincter qui est conservé ; suture du Douglas, hémostase par tamponnement présacré.

La tumeur réséquée est ulcérée et végétante et donne l'impression; d'une tumeur villeuse dégénérée.

Le malade est revu en décembre 1926, soit deux ans et demi après l'opération. Son état général est excellent ; il a grossi de trois kilos. Les troubles rectaux ont presque complètement disparu. Il ne persiste qu'une sécrétion muqueuse intermittente qui oblige le malade à se garnir de temps à autre. Les selles sont régulières, quotidiennes. L’anus affecte la forme d’une fente ovalaire antéro-postérieure, d’où la muqueuse rectale fait hernie lorsque le malade fait un effort. Cette muqueuse est parfaitement souple et ne présente aucune anomalie. Le sphincter semble continent : il est exceptionnel, d’après le malade, qu'il laisse échapper spontanément quelques matières, sauf cependant au cours des gros efforts physiques.

Examen histologique. — Le fragment a été prélevé sur la pièce opératoire. On est frappé dès le premier examen par l'intensité de l’infiltration leucocytaire qui s’insinue dans les espaces inter-glandulaires de la muqueuse saine, forme une infiltration diffuse du stroma de la tumeur, s’agglomère en certains points en nodules infectieux.

Les villosités présentent une ramification extrême. Leur axe conjonctif est fortement vascularisé. Leur base d'implantation repose sur une assise épaisse de formations glandulaires. En certains points même où les villosités sont rares, l'abondance de ces aspects glandulaires ferait penser à une néoformation adénomateuse.

L'épithélium qui recouvre les villosités et les images glandulaires est fait de hautes celiules épithéliales régulières et cylindriques.

Le stroma est très épais, distendu par de larges néoformations capillaires. On ne trouve dans la musculeuse aucune image atypique.

(BENSAUDE)

Tumeur villeuse bénigne, circulaire datant de l'enfance ; ablation de la tumeur par les voies naturelles. — Apparition onze ans après d’une efflorescence villeuse étendue à toute la surface de la muqueuse rectale.

M. L..., âgé de 48 ans, présente une tumeur villeuse rectale qui semble dater de l’enfance. Depuis l’âge de quatre ans ses selles sont mélangées de temps à autre de filets de sang ; parfois il existe des petites hémorragies de sang pur et souvent, à l’occasion des selles,unepetite tumeur polypoïde fait saillie à l’anus.

Cet état persiste jusqu’en 1914 sans modification, sans phénomènes douloureux, sans aucune altération de l’état général. A signaler cependant l’expulsion, rare d’ailleurs, de petits fragments de tumeur.

A partir de cette date apparaissent des signes de rectite : constipation croissante, alternant avec des débâcles de fausses diarrhée ; les matières sont enrobées de glaires qui peuvent être émises isolément avec l'aspect de frai de grenouille.

En 1916, malgré la persistance d’un bon état général, sans amaigrissement, le malade est réformé avec le diagnostic « d’épithélioma de la partie supérieure de l’ampoule rectale ».

Le malade est vu alors pour la première fois par le Docteur Bensaude (nov. 1916). Au toucher, le doigt sent immédiatement au-dessus du sphincter une masse visqueuse, impossible à délimiter, uniformément molle. La muqueuse sur laquelle elle repose est parfaitement souple.

L'examen rectoscopique décèle une masse du volume du poing, insérée à quelques centimètres de l’anus ; une couche de mucus adhérent l'enveloppe en entier et lui donne l'aspect d'un bloc gélatineux. Sa surface apparaît creusée de sillons plus ou moins profonds, donnant à l’ensemble l’aspect d’une cervelle ou de végétations adénoïdes. Sa teinte est gris-rosâtre, piquetée de petites hémorragies de place en place. Une fois débarrassée de son enveloppe muqueuse, la surface se montre hérissée de petites franges villeuses tout à fait caractéristiques. ;

Intervention chirurgicale le 6 décembre 1926 (Professeur Hartmann). — Après chloroformisation et dilatation préalable, la tumeur est abaissée ; il s’agit d’une tumeur {otalement circulaire, insérée sur tout le pourtour de la muqueuse rectale, à 3 em. de l'anus et sur une hauteur de 1 em. Résection muqueuse et suture par points séparés. Suites opératoires parfaites.

En deux mois les troubles fonctionnels disparaissent complètement, sauf un léger suintement sanguin, à intervalles irréguliers. Le toucher décèle une bride, probablement cicatricielle, sur la paroi postérieure ; rien d’anormal au rectoscope.

Le malade qui a repris son travail ne présente plus aucun trouble

OBSERVATIONS si

et se considère guéri. En 1918, quinze mois après l'intervention, on sent au toucher un assouplissement très net de la bride cicatricielle. Le rectoscope révèle une muqueuse un peu rouge et saignotant facilement au contact.

Cette restilutio ad integrum tant physique que fonctionnelle persiste dans l’ensemble durant onze ans, lorsqu'au printemps 1927 quelques suintements reparaissent, peu à peu plus importants. A un nouvel examen du malade — qui avait été revu régulièrement à peu près tous les ans jusque-là -— on constate au toucher une récidive, sous forme de végétations molles, insérées sur toute l'étendue de la muqueuse rectale. La rectoscopie confirme le diagnostic.

On décide d'opérer le malade à nouveau. Après chloroformisation et dilatation préalable, on constate qu'aussi bas que la muqueuse peut être abaissée, sa surface est parsemée de végétations villeuses disséminées, ne laissant entre elles que des zones étroites de muqueuse saine. Le malade n'ayant pas été préparé à une amputation ou une résection rectale, on s’abstient de toute ablation par les voies naturelles qui eût été inévitablement incomplète.

Examen histologique. — 1° Tumeur villeuse initiale. — Tumeur villeuse typique, assez fortement vascularisée. Prédominance des éléments caliciformes dans le revêtement épithélial. Réaction adénomateuse

importante.

Aucun indice nucléo-cellulaire ou architectural de dégénérescence. 20 Récidive. — Les préparations qui portent sur des fragments biop-

siques importants prélevés durant l'intervention révèlent dans l’ensemble l'aspect d'une tumeur bénigne.

Les villosités se détachent directement du stroma conjonctif, et sont très régulières. Les cellules mucipares sont nombreuses. Il existe quelques rares figures glandulaires.

Le stroma conjonctif est épais, infiltré de leucocytes. On ne constate aucune effraction profonde.

En somme la tumeur présente l’aspect d'une tumeur villeuse bénigne ; cependant quelques images cellulaires suspectes (cellules à tendance cubique avec noyaux plus volumineux et plus irréguliers) en des points très limités de la bordure épithéliale font émettre quelques réserves sur la possibilité d’une dégénérescence maligne à son tout début, sans qu'il soit possible d'affirmer d’une façon absolue la réalité de cette dernière.

LAMBLING à 6

82 TUMEURS VILLEUSES DÙU RECTUM

OBS. 12 (BENSAUDE)

Tumeur villeuse à pédicule large. — Résection par les voies naturelles. — Guérison maintenue après sept ans.

Mme D..., 73 ans, présente depuis 1915, durant trois jours chaque fois, des crises hebdomadaires de diarrhée et de fausse diarrhée, consistant en élimination de «peaux » et de glaires abondantes et sanguinolentes, sans autre trouble fonctionnel, ni altération de l’état général.

Examen rectoscopique (avril 1920). — A 12-15 cm. de l'anus, on voit derrière une valvule de Houston et insérée sur la partie latérale droite du rectum, une masse polypeuse, rouge, molle, très mobile, recouverte d’un liquide mousseux, donnant l’image classique d’une tumeur villeuse. On voit plus bas une petite tumeur isolée, grosse comme un pois, ayant les mêmes caractères que la précédente.

Intervention le 19 juin 1920. — Rachi-anesthésie parfaite (novocaïne, 6 cgr.). Avec le doigt, on accouche la tumeur qui est située à 12 em. de l'anus. Elle présente un pédicule large qu’on sectionne progressivement et qu’on suture par des points séparés de fil de catgut. Hémostase complète. Il s’agit d’une tumeur framboisée, saillante, insérée sur la moitié du quadrant postérieur droit.

La malade, régulièrement suivie depuis lors ne présente plus actuellement, sept ans après l'intervention, aucun trouble rectal, aucune pesanteur, aucun écoulement ; elle a une selle régulière tous les matins. Son état général est très satisfaisant (gain pondéral). Localement, on ne constate aucune séquelle et jusqu’à 15 cm., le rectoscopse découvre une muqueuse normale.

Examen histologique. — La préparation donne une image typique de tumeur « composée » à la fois adénomateuse et villeuse. En certains points, il s’agit d’adénome pur avec ses glandes irrégulières, tapissées de cellules presque exclusivement muqueuses. En d’autres points, les lumières glandulaires s’allongent, deviennent parallèles, puis l'épithélium disparaît à la surface de la tumeur, l'image s’inverse et les longues franges villeuses sont constituées, séparées, à leur base, du plan conjonctif par une ou plusieurs assises de formations glandulaires.

L'épithélium est constitué uniformément de cellules cylindriques à la fois protoplasmiques et muqueuses. Il existe de place en place des séries de cellules purement muqueuses.

L'axe des villosités ainsi que le stroma sont très vascularisés. Aucune atype architecturale, ni cellulaire.

OBS. 13 (BENSAUDE)

Tumeur villeuse bénigne. — Ablation par les voies naturelles. — Mort post-opéraltoire (insuffisance rénale).

Mme M..., âgée de 78 ans, se plaint depuis sept ans de pertes rectales abondantes faites de glaires aqueuses et survenant surtout la nuit ; pas de douleurs vraies, mais simple pesanteur rectale ; pas d’hémorragies, sauf récemment à l’occasion de l'élimination d’un fragment d'apparence tumorale.

Elle est vue pour la première fois en octobre 1926 par le Docteur Bensaude, qui constate à 8 cm. de l’anus, une tumeur villeuse typique, du volume d’une grosse orange et masquant la presque totalité de la lumière rectale.

La malade est opérée peu après (ablation par les voies naturelles), mais succombe en quelques jours avec des signes d'insuffisance rénale,

Examen histologique. — Tumeur villeuse bénigne typique.

La tumeur se développe exclusivement au-dessus de la muscularis mucosae dont le dessin, sur une préparation étendue prélevée sur la pièce opératoire, est conservé dans sa totalité.

En certains points, les villosités s’implantent côte à côte sur le mince tapis conjonctif qui les sépare de la muscularis mucosae ; en d’autres points, elles se détachent d’une zone de formations glandulaires dont le revêtement épithélial est identique au leur et dont l’épaisseur ne dépasse pas celle des glandes de la muqueuse normale avoisinante.

Il n'existe donc pas de réaction adénomateuse ; en certains points ies glandes sont complètement intégrées dans l’architecture villeuse et on ne peut les reconnaître ; en d’autres points, elles ont persisté — après avoir modifié leur épithélium dans le sens de la haute cellule protoplasmique très colorée — mais n’ont pas proliféré.

Les villosités sont régulières ; leur axe conjonctif est très fin, peu vascularisé. Dans le revêtement épithélial, les cellules muqueuses sont rares ; on voit surtout la haute cellule protoplasmique fixant fortement les colorants et les types intermédiaires.

Aucune image nucléo-cellulaire, aucune figure d’effraction profonde pouvant faire penser à une transformation maligne.

84 TÜMEURS VILLEUSES DÜ RECTUM

OBS. 14 (BENSAUDE) Tumeur villeuse bénigne datant de deux ans. — Abrasion par fulguration. — Persistance äprès deux ans d’une petite saillie cornée, d'appa-

rence cicatricielle.

Mne G..., âgée de 60 ans environ, se plaint depuis l’été 1922 de pertes glaireuses par l’anus. Jamais d’hémorragies, pas de constipation. Bon état général.

On trouve au rectoscope à 6-7 cm. de l’anus une tumeur villeuse typique, en partie pédiculée et insérée sur la paroi antérieure (28 février 1924).

Un mois après, la tumeur est enlevée par fulguration. L’anesthésie est parfaite, la malade ne souffre pas.

Un examen rectoscopique pratiqué à la fin du mois de mars montre à l’endroit où siégeait la tumeur une ulcération des dimensions d'une pièce de deux francs, dont le fond est bourgeonnant et en partie recouvert d’une couenne. Il semble que dans sa partie antérieure la tumeur n’ait pas été complètement détruite.

L’écoulement glaireux a considérablement diminué, mais il persiste un léger suintement anal.

La cicatrisation de la lésion rectale est suivie au rectoscope. Le 17 juillet 1914, quatre mois et demi aprèsla fulguration, l’ulcération est cicatrisée mais il existe à son niveau un p’tit bourgeon charnu, du volume d’une petite groseille, mou et saignant légèrement au contact. En octobre 1926 (dernier examen), on trouve au même niveau une petite élevure dure, cornée, d'apparence cicatricielle.

Examen histologique. — Le fragment prélevé par biopsie n'intéresse que les franges villeuses. Celles-ci offrent un aspect tout à fait typique ; leur revêtement cellulaire est mi-épithélial, mi-muqueux. Il existe d’assez nombreuses cellules muqueuses.

(BENSAUDE)

Tumeur villeuse bénigne. — Ablation chirurgicale. — Guérison maintenue depuis un an.

M. L..., âgé de 64 ans, présente depuis un an des selles fréquentes et liquides, d’après ses dires, et depuis quelques mois des hémorragies rectales peu abondantes. Bon état général ; pas d'amaigrissement, ni d'anémie (G. R. 4.970.000, hémoglobine 100 %).

Examen recloscopique le 1° avril 1926 (Docteur Bensaude). — A 9 em. de l'anus on constate une tumeur du volume d'une prune, de coloration rouge, saignant facilement et fixée sur la paroi droite du rectum ; sa surface végète en choux-fleur et est en partie nécrosée. Cette tumeur est mobile, de consistance molle, et quoique obstruant la lumière rectale, elle s’efface au passage du rectoscope. La muqueuse sus- et sous-jacente est normale. On a l'impression d’une tumeur villeuse dégénérée.

Par la suite, cette tumeur est enlevée chirurgicalement aux Etats-

Unis (Docteur Berg) et en octobre 1926 la plaie opératoire est presque totalement cicatrisée.

Examen histologique. — Le fragment, prélevé par biopsie, intéresse les franges villeuses et la partie superficielle du stroma. Image de tumeur « composée » : en certains points, villosités

typiques, étroites, allongées, axées par un mince filament conjonctif. En d'autres points proliférations adénomateuses, avec larges images kystiques, dans lesquelles se développent des glandes secondaires et des villosités.

L’épithélium est constitué par des cellules hautes et cylindriques, coiffées pour la plupart d'une ampoule de mucus. Il existe de très nombreuses cellules presque exclusivement muqueuses.

Aucune atypie cellulaire ou architecturale.

Le malade avait été antérieurement examiné par de nombreux médecins en Europe et aux Etats-Unis et de multiples Piopsies avaient donné lieu à des opinions très différentes sinon contradictoires : carcinome du rectum (A. Haemmerli, Clinique médicale de Val-Mont, à Glion) ; polype adénomateux en voie d'évoluer vers l’épithélioma glandulaire (Francis W. Wood, St Luke’s Hospital) ; polype papiilaire dont la nature bénigne n’est pas absolument certaine (W. G. Mac Callum, Johns Hopkins University) ; adénome papillaire essentiellement bénin (James Ewing, Memorial Hospital) ; tumeur épithéliale papillomateuse de structure assez spéciale et dont la nature bénigne ne peut pas être absolument affirmée (William Elser, The Society of the New-York Hospital) ; carcinome papillaire (Mandelbaum, Mount Sinaï Hospital).

La multiplicité de ces interprétations histologiques est un exemple frappant des érreurs dont ces tumeurs peuvent être l’objet.

(LECÈNE) -Tumeur villeuse en plaque. — Ablation chirurgicale par les voies naturelles. — Guérison maintenue après quatre ans.

Mre de S..., âgée de 56 ans, se plaint depuis la fin de 1921 d’épreintes, de fausses envies, d’hémorragies légères et de pertes muco-glaireuses.

On voit à l'examen rectoscopique à 10 cm. de l’anus une tumeur villeuse dont les-franges sont bien visibles.

La malade est opérée le 15 décembre 1922. — Anesthésie rachidienne (novocaïne) ; dilatation facile du sphincter, ablation de la tumeur ; hémostase soignée et suture complète. La tumeur extirpée présente tous les caractères d’une tumeur villeuse, en plaque, mal pédiculée.

Quatre ans après l'intervention (novembre 1926) la malade est en parfait état.

Examen histologique. — La coupe n’est pas caractéristique, car elle intéresse la base de la tumeur, constituée à ce niveau par un stroma fibreux présentant de place en place des infiltrations lymphoïdes.

Ce stroma est parsemé de pseudo-acini dont le revêtement est très régulier, fait de cellules hautes, à petits noyaux, tout à fait régulières. Il n'y a pas de cellules mucipares.

Il est vraisemblable que la coupe a intéressé ne les culs-de-sac intervilleux, lesquels pénètrent dans le stroma et que c’est à cette incidence qu’on doit les images pseudo-acineuses.

Cancer du rectum. — Tumeur villeuse typique et bénigne, en nappe au-dessus du rétrécissement néoplasique. — Intervention, récidive

cellulaire du néoplasme deux ans après.

Me H.., 47 ans, est admise dans le service du professeur Lecène le 25 mai 1922 pour un syndrome rectal net : douleurs à la défécation avec sensation de pesanteur périnéale permanente, douleurs sciatiques en éclair surtout à droite ; nombreux faux-besoins avec élimination de glaires ; hémorragie de sang rouge à la fin des selles ; suintement continuel de sérosité jaunâtre ; constipation sans modification de forme des matières. Amaigrissement notable surtout depuis deux mois, (10 kilos environ) sans troubles digestifs, ni anorexie.

Au toucher rectal, très douloureux, on sent au débouché du canal de l’anus une masse bourgeonnante sur la face gauche de l’ampoule ;

plus haut le doigt est arrêté par une sténose complète circulaire de tissu mollasse.

On discute la possibilité de cancer ou de tuberculose rectale.

Intervention le 31 mai 1922. — Bonne rachi-anesthésie à la novocaïne ; abaissement périnéal d’un segment rectal puis recto-sigmoïde étendu ; ligature progressive du recto-sigmoïde ; le segment sigmoïde abaïissé est perméable mais la muqueuse est plaquée d'une nappe végétante granulo-polypoïde ; fixation de ce segment abaissé à la peau, après hémostase et fermeture par un double rang de sutures du péritoine sigmoïde au Douglas et au péritoine rétro-utérin. Tamponnement à la gaze iodoformée de la concavité sacrée, sans aucune suture.

Suites opératoires excellentes. Un an après (mai 1923) cicatrice anale excellente ; pas de continence ; le vagin est souple, le col normal ; au toucher transanal on ne sent rien d’anormal.

En avril 1924 on constate une récidive dans le tissu cellulaire pelvien, sans récidive muqueuse. La malade est perdue de vue.

Examen histologique. — Un fragment prélevé sur la masse néoplasique confirme le diagnostic d’épithélioma cylindrique typique. Par contre l'examen histologique des proliférations.villeuses portant sur un large fragment ne permet de déceler aucun: signe de malignité.

La tumeur succède brusquement à l'intestin normal. A une bcrdure de glandes de Lieberkühn font suite les proliférations villeuses. Mais sur une zone de transition, les cellules de revêtement demeurent miépithéliales, mi-muqueuses, alors qu’en pleine tumeur elles revêtent le type de la haute cellule cylindrique purement protoplasmique. De même les villosités s’insèrent à ce niveau sur une assise de glandes muqueuses qui semblent déboucher dans les espaces intervilieux. On a l'impression au niveau de cette zone de passage que les glandes participent peu à peu à la formation de la tumeur et que progressivement elles se laissent envahir par les hautes cellules cylindriques caractéristiques. De place en place cette disposition se retrouve encore en pleine tumeur, mais la majorité des images glandulaires qu'on voit à ce niveau sont bordées d’un épithélium comparable à celui des villosités.

L’axe conjonctif de ces dernières, ainsi que le stroma très lâche sur lequel elles reposent, sont très fortement vascularisés par de très larges capillaires distendus.

La muscularis mucosae est intact dans toute son étendue. On ne voit

aucune image anormale dans la musculeuse,

88 TUMEURS VILLEUSES DU RECTUM OBS:A18 (BENSAUDE)

Tumeur villeuse bénigne, . sigmoïdienne haute, échappant au contrôle rectoscopique, se traduisant uniquement par un syndrome dysentériforme avec hémorragies abondantes. — Expulsion spontanée de débris tumoraux (28) durant deux ans. — Guérison spontanée depuis cette date (un an et demi).

Mme R.…., âgée de 45 ans environ, présente en 1905, alors qu'elle habitait au Caire, une crise dysentériforme violente : 40 selles par jour, faites surtout de sang noir, avec ténesme et coliques abdominales, fièvre élevée, délire. Au bout d’une huitaine de jours, l’état s'améliore et sans régime particulier ia malade reprend sa vie antérieure.

A partir de cette époque la malade présente tous les ans environ quatre crises de cet ordre, quoique moins violentes : fausses envies, avec sang et glaires parfois très abondantes, émises isolément ou enrobant les matières. On la considère comme une entéritique et elle suit de nombreuses cures à la clinique du Professeur Dappert, à Kissingen.

En août 1923 des hémorragies surviennent, abondantes, tous les deux jours. La malade est vue alors par le Docteur Bensaude qui, après des examens rectoscopiques et radioscopiques négatifs, fait procéder à une recherche des parasites dans les selles ; l'examen découvre des kystes amibiens. On institue alors un traitement arsenical dont l’action est peu probante.

En septembre 1923 la malade évacue un matin avec ses selles une masse pétrifiée que l’examen révèle être un fragment tumoral imprégné de matières durcies. A la suite de cette élimination, grosse hémorragie de sang noir.

À partir de cette date, la malade éliminera environ tous les mois des fragments de tumeur, mous, pyriformes, d’abord gros comme une fraise, puis du volume d’une perle : la dernière expulsion a lieu en janvier 1926. Au total, 28 fragments furent recueillis de-la sorte.

Durant cette période, les hémorragies, d’abord assez abondantes à chaque expulsion, se tarissent progressivement, puis disparurent totalement. Dès lors la malade ne se plaignit plus d'aucune manifestation anormale ; actuellement (juin 1927), elle est en parfait état et a repris du poids ; ses matières sont tout à fait normales.

Examen histologique. — L'étude microscopique des débris spontanément éliminés permet le diagnostic de tumeur villeuse typique, sans aucun indice de dégénérescence maligne (D' Cain).