II. — TUMEURS VILLEUSES SECONDAIREMENT DÉGÉNÉRÉES

OBS. 19 (BENSAUDE) Tumeur villeuse en voie de dégénérescence maligne. — Aucune amélioration par radium- et radio-thérapie. — Extension périnéale. — Mort dans la

cachexie.

M. A... âgé de 38 ans, présente depuis juillet 1922 de la constipation, des pertes de sang par l’anus, du ténesme rectal et des épreintes suivies d'évacuations muco-purulentes. A partir de décembre 1922 les douleurs périnéales deviennent permanentes, rendant pénible la situation assise ; le malade maigrit notablement, aussi procède-t-on à un anus iliaque (D' Séjournet) en avril 1923.

Malgré l'interventicn l’état local ne s'améliore pas ; le malade est alors admis dans le service du Docteur Bensaude, le 12 juin 1923. On trouve à l’examen, située à 5 em. du sphincter, une masse bourgeonnante, indurée, qui saigne abondamment, occupe toute la lumière du rectum et empêche ia progression du rectoscope.

Le 14 juin, on procède à une application de’ radium (quatre tubes de 11 mm. dans sonde de caoutchouc, durée de 4 jours, dose de 32 millicuries). Après cette première application, l’amélioration paraît très nette sur la partie basse, villeuse, de la tumeur.

On procède à une deuxième application le 9 juillet 1923 (durée, 6 jours ; dose totale, 36 millicuries).

Le malade est revu au mois d'octobre suivant. Il a augmenté de 4 kilos, mais localement les lésions se sont considérablement aggravées. L'application de radium a été suivie de troubles dysuriques passagers, et surtout de phénomènes de rectite avec élimination de fragments nécrosés. L’anus est transformé en un canal anfractueux, aux parois rigides et irrégulières. Il existe au-dessus de la marge postérieure un petit orifice fistuleux duquel on fait sourdre par la pression une sérosité purulente. Les deux fosses ischio-rectales présentent une infiltration ligneuse. |

En janvier 1925 une énorme masse végétante fait saillie hors de l'anus, l’orifice anal est nécrosé, on sent de grosses masses adéniques dans les région singuinales. L’état général du malade est très altéré. On procède à une cure radiothérapique du 19 janvier au 6 février : 16 séances avec quatre portes d'entrée (inguinales droite et gauche, périnéale et sacrée) ; 14.000 R. au total. Aucune amélioration ni locale, ni générale. y Le malade se cachectise rapidement et succombe le 7 mars 1925, sans qu’on ait constaté aucun signe de généralisation.

Examen histologique. — Le fragment prélevé à une première biopsie est fait de végétations villeuses tout à fait régulières et typiques. Elles reposent sur une couche d'images glandulaires, parmi lesquelles il est difficile de distinguer ce qui appartient à des acini vrais, ou, au contraire, à des coupes obliques de puits intervilleux.

Le revêtement épithélial est tout à fait polymorphe ; en certains points, il est fait exclusivement de cellules muqueuses, en sorte que la villosité est surtout marquée par le dessin de son axe conjonctif doublé, sur chacun de ces bords, par les noyaux des cellules muqueuses dont le corps est indistinct. A d’autres places, l’épithélium est constitué par de hautes cellules cylindriques purement protoplasmiques ; en d’autres points encore, les cellules sont à fonction muqueuse partielle.

À un examen attentif, on remarque que si la plupart des cellules sont typiques, il existe par endroit des bandes cellulaires où le revêtement est irrégulier, les cellules à tendance cylindro-cubique, les noyaux plus volumineux et plus clairs, les mitoses fréquentes et atypiques, bref, autant d'indices de malignité.

Une biopsie faite après les traitements radium- et radio-thérapiques, permet de constater la totale inefficacité de cette thérapeutique. L'architecture de la tumeur est totalement bouleversée ; on reconnaît seulement épars dans un stroma hémorragique des fragments de bordures épithéliales constituées de cellules monstrueuses : protoplasme irrégulier, noyaux énormes, mitoses atypiques, inclusions cellulaires. L'évolution carcinomateuse est indéniable.

OBS. 20 (BENSAUDE) Tumeur villeuse en voie de dégénérescence maligne. — Abrasion incomplète à l’anse diathermique. — Malade perdu de vue.

M. P.., âgé de 55 ans, présente depuis 1918 des pertes de sang vermeil, vraisemblablement liées à un prolapsus hémorroïdaire que l’on soigne médicalement à cette date. Mais les hémorragies persistent, minimes, survenant environ une fois par mois.

A partir de l'été 1923, alors qu'il était jusque-là très constipé, le malade présente plusieurs selles par jour, hémorragiques, glaireuses et parsemées de peaux. Il éprouve des faux besoins qui aboutissent parfois à l'expulsion de sang rouge ou de glaires ; léger amaigrissement.

C'est dans cet état qu’il est examiné pour la première fois à la consultation du Docteur Bensaude (12 décembre 1923). On constate à l'examen rectoscopique, entre 9 et 15 cm. et occupant toute la moitié droite du rectum, une tumeur mollasse, très lobulée, saignant facilement, bien limitée en haut par un rebord saillant et adossée en bas à la valvule sacrée. On a l'impression d’une tumeur villeuse en voie de dégénérescence.

A un mois d'intervalle, on procède à l’ablation de trois fragments de la tumeur au moyen de l’anse diathermique. La tumeur est loin d’être abrasée et persiste encore sous forme d’une masse mamelonnée en avril 1924 ; elle se sphacèle par la suite (mai 1924).

Le malade qui présente par ailleurs des signes nets de P. G. ne vient que très irrégulièrement à la consultation et est perdu de vue en octobre 1924.

Examen histologique. — Les examens successifs montrent une tumeur à type villeux, reposant sur un stroma fibreux, assez dense, non enflammé à sa partie centrale, infiltré de cellules lympho-plasmatiques dans l’axe des villosités.

Celles-ci sont de deux types :

Il existe une zone de villosités muqueuses, régulières, certaines cellules étant pauvres en mucus, d’autres, au contraire, formées d’un bouchon muqueux énorme, refoulant une mince couche de protoplasma autour d’un petit noyau appliqué contre l’axe de la villosité.

Mais la tumeur est surtout faite de villosités ramifiées en tous sens, anastomosées entre elles en un réticulum dendritique et tapissées de hautes cellules cylindriques, à dé’aut de toute cellule muqueuse. Ce revêtement épithélial est irrégulier, infiltrant le stroma de bourgeons pleins. Les cellules sont irrégulières, atypiques ; les noyaux sont multiples, bourgeonhants, monstrueux, en cinèse. L'évolution maligne est caractéristique. c

OBS. 21 (BENSAUDE)

Tumeur villeuse typique, en voie de dégénérescence maligne, apparue après l’ablation du rectum pour épithélioma.

M. B.., 61 ans. Opéré en 1920 pour un épithélioma du rectum (ablation du rectum avec abaissement de l'intestin à l’anus). Depuis cette date, se plaint de constipation, de pesanteur rectale et de gêne à la défécation. En 1924 apparaît un suintement anal purulent et glaireux, d’odeur fétide.

Le malade est vu le 23 janvier 1925 et on constate au rectoscope, à 8 cm. de l'anus, une tumeur ulcéro-végétante saignant facilement.

Une nouvelle intervention chirurgicale est conseillée, mais le malade est perdu de vue.

Examen histologique. — Les villosités sont courtes, très serrées et présentent de nombreuses sinuosités. L'’épithélium de revêtement paraît régulier dans son ensemble. Mais en certains points il émet des bourgeons pleins qui s’invaginent dans l’axe conjonctif de la villosité.

A ce niveau on constate des signes nets de malignité : cellules cylindrocubiques, noyaux énormes, vacuolaire, division chromatinienne irrégulière.

De nombreuses images glandulaires, revêtues de hautes cellules cylindriques, séparent les villosités du stroma, au niveau duquel on ne constate aucune inclusion anormale,