OBS. 22 (PERSONNELLE

Tumeur villeuse secondairement dégénérée.—Récidive un an après électro-coagulation. — Inefficacité de la radiothérapie. — Métastase ganglionnaire inguinale et mort dans la cachexie.

M. G..., 48 ans, présente depuis septembre 1924 des selles glaireuses et diarrhéiques associées à des douleurs abdominales et une certaine tendance à l’incontinence des matières.

A l'examen rectoscopique on constate le 20 février 1925, outre une tendance au mégasigmoïde, une tumeur peu volumineuse, insérée à 15 cm. de l’anus sur la paroi droite du rectum et dont l'aspect macroscopique rappelle celui d’une tumeur villeuse.

Cette tumeur semble complètement détruite après trois séances de fulguralion. Quelques mois plus tard on ne trouve plus trace de lésion sur la muqueuse.

En février 1926 le malade, qui se plaint de douleurs abdominales et lombaires et qui commence à maigrir, est vu à nouveau. On trouve entre 13 et 15 cm., sur la paroi droite, approximativement à l'endroit où siégeait la tumeur fulgurée, une zone un peu saillante, infiltrée, blanchâtre, d'aspect nécrotique, donnant l'impression de la base d'’implantation d’une tumeur villeuse dont les franges auraient été abrasées.

En avril 1925 survient une hémorragie extrêmement abondante, vraisemblablement liée à la chute des placards nécrotiques vus à la précédente rectoscopie. Le malade, une fois remis de cette hémorra ie, ne présente plus aucune perte glaireuse ou sanguinolente.

On le soumet à huit séances de radiothérapie profonde qui n’a aucune action sur la lésion rectale, laquelle semible au contraire s'étendre. À bout de doigt on sent une infiltration de la muqueuse en avant et à droite et au rectoscope on constate que le placard infiltré s’est développé, qu'il atteint le volume d'une noisette et tend à se pédiculer (juillet 1926).

En septembre 1926 le malade remarque l'apparition d’une adénopathie inguinale bilatérale. Il s'agit de masses adéniques, volumineuses, un peu douloureuses à la palpation profonde. On peut les suivre dans la fosse iliaque, surtout à droite et au toucher rectal on sent à bout

de doigt, sous la paroi latérale droite, une masse qui fait nettement corps avec la masse iliaque correspondante (19 octobre 1926).

À partir de cette date, Fétat général du malade décline rapidement. Les masses adéniques- augmentent de volume, l’amaigrissement et la pâleur s’accusent progressivement, l’anorexie devient bientôt complète et le malade succombe cachectique en mars 1927.

Examen histologique. — Plusieurs biopsies ont été pratiquées au cours de l’évolution.

La première, datant de février 1925, intéresse des franges villeuses tout à fait normales : villosités régulières, fines, centrées par un axe conjonctif ténu, fortement vascularisé ; l’épithélium est fait de hautes cellules cylindriques, les unes exclusivement protoplasmiques, les autres plus nombreuses en partie muqueuses. Pas d'atypie nucléo-cellulaire, ni architecturale ; pas de rupture de la muscularis mucosae.

Il est intéressant de signaler que ie fond des espaces intervilleux est tapissé de cellules exclusivement muqueuses, comme si cet espace s'était mis à ce niveau en continuité avec des glandes ayant conservé leur épithélium muqueux normal. Sous l'insertion des villosités les images glandulaires sont nombreuses, tapissées d’un épithélium à fonction muqueuse prédominante.

Une deuxième biopsie faite en octobre 1926, alors que des métastases ganglionnaires permettaient à la ciinique d'affirmer l’évolution maligne, fournit une image comparable à la première. En un point cependant, on pourrait discuter une rupture de la muscularis muscosae avec efiraction profonde, mais le siège de cette lésion au point de section de la pince biopsique ne permet aucune conclusion.

L'’épithélium est régulier, sans aucune atypie ; les cellules muqueuses sont nombreuses. Il ne semble pas que le traitement radiothérapique ait agi sur la tumeur, même pour abraser les villosités superficielles.

Une biopsie ganglionnaire faite à la même date montre l'image typique de la métastase d'un épithélioma cylindrique. (Voir fig. 14.)

OBS. 23 (BENSAUDE)

Tumeur villeuse, d'apparence bénigne cliniquement. — Points limités de dégénérescence constatés histologiquement. — Ablalion par simple résection du pédicule et récidive vingt mois après. — Abrasion de la récidive par étincelage. — Persistance cinq ans après de ténesme et

d'écoulement qui font soupçonner une nouvelle récidive.

Mme J.., 80 ans, se plaint depuis août 1920 de faux besoins n’aboutissant qu’à l'expulsion de sang et de glaires sanguinolentes. Elle pré-

. sente en outre une constipation opiniâtre coupée de temps à autre de débâcles diarrhéiques.

A l’examen rectoscopique (12 février 1921) on découvre à 6 cm. de l’anus une petite tumeur d'apparence adénomateuse insérée sur la paroi postérieure du rectum.

Cette tumeur est extirpée par le Professeur Lecène le 8 mars 1921 (anesthésie locale — la seule admise par la malade —, ablation par les voies naturelles après ligature du pédicule). Les hémorragies cessent.

Un nouvel examen rectoscopique pratiqué le 3 novembre 1922 permet de découvrir deux nouvelles excroissances polypeuses : l’une, molle et grosse comme une noisette, est insérée à 4 cm. de l’anus sur la face antérieure du rectum par un pédicule étroit ; l’autre naît un peu plus bas de la face postérieure du rectum ; elle est molle, irrégulière, saigne facilement et s'engage dans le canal anal, apparaissant à l’anus dans les efforts d'expulsion. .

Les tumeurs sont détruites le 22 novembre 1922 par fulguration avec courte étincelle après anesthésie locale à la cocaïne. Il n’y a ni hémorragie, ni douleur secondaires. Durant l’année 1923 la malade n’accuse plus aucun trouble. La muqueuse rectale est lisse, sans la moindre cicatrice (novembre 1923.)

Progressivement quelques troubles fonctionnels légers sont apparus à nouveau qui persistent actuellement : sensation de ténesme, surtout le matin ; légère incontinence avec selles glaireuses ; sensation d’obstacle rectal sans douleur vraie. L'état général est assez satisfaisant, quoique la malade paraît un peu pâle et amaigrie. L'examen local n’a pu être pratiqué (5 mai 1927).

Examen histologique. — La coupe qui intéresse la presque totalité de la tumeur, révèle la large insertion de cette dernière sur un stroma fibreux parsemé de zones denses d'infiltration lymphocytaire.

Les végétations villeuses sont extrêmement divisées et reposent dans leur partie profonde sur plusieurs assises de culs-de-sac glandulaires très ramifiés. À une extrémité de la préparation il n'existe aucune prolifération villeuse. La tumeur est réduite aux nombreux culs-de-sac glandulaires et prend ainsi un aspect purement adénomateux.

Sur les axes conjonctifs des villosités, peu denses et très infiltrées de cellules lympho-plasmatiques, repose un épithélium très régulier, s’élevant par places en larges ondulations. Cet épithélium, avec ses noyaux petits, disposés en rangée régulière, permet d'affirmer, en ce point tout au moins, la bénignité de la tumeur.

Mais il existe en d’autres points des villosités régulières d'aspect au faible grossissement, au niveau desquelles l'analyse histologique révèle en réalité des signes indiscutables d'une évolution maligne : les cellules sont moins régulières, à tendance cylindro-cubique ; les noyaux surtout sont très volumineux, hyperchromatiques, irréguliers, étranglés, bourgeonnants et présentent des figures de division atypique. Par ailleurs le revêtement épithélial des villosités, sans être à proprement parler

pluristratifié, se soulève en certains points en bourgeonnements limités, ou au contraire s'invagine en dépression dans l'épaisseur de l’axe conjonctif (fig. 10).

Il n'existe aucune infiltration dans le stroma.