OBSERVATIONS 97 OBS. 25 (PERSONNELLE

Tumeur villeuse en voie de dégénérescence maligne. — Malade en cours d'observation.

Mme M..., âgée de 40 ans, se plaint depuis le début de 1923 de quelques troubles rectaux : constipation opiniâtre, sensation à peu près permanente de corps étranger rectal gênant la malade dans ses occupations (couturière) ; selles normales, non douloureuses ; pas de sang ni de glaires.

Depuis mai 1925, ces troubles se sont exagérés : nombreux fauxbesoins (20 à 25 par jour) donnant issue à des glaires mousseuses et à du sang rouge, parfois mélanique ; la sensation de gêne rectale persiste, sans douleur vraie; pas de ténesme, pas d’incontinence. La tumeur fait légèrement hernie à l’anus au moment des garde-robes.

A partir de décembre 1926 les faux besoins sont plus fréquents encore, et les hémorragies de sang rouge, plus abondantes, ce qui amène la malade à consulter. ,

L'état général a été très satisfaisant jusqu’en été 1926. Depuis cette date, la malade aurait maigri de 10 kilos. L’appétit est moins bon. Dans l’ensemble, l’état est actuellement éncoré très satisfaisant (janvier 1927).

L'examen rectoscopique montre à 10 cm., sur la paroi antérieure, une tumeur villeuse typique, largement lobulée, dont les franges sont agglutinées par un mucus glaireux qui se répand dans le tube rectoscopique en coulée de blanc d'œuf cru. Le frottement de là tumeur fait apparaître un petit piqueté hémorragique.

Au toucher, le doigt peut faire le tour de la tumeur, du volume d’une orange. Elle est largement insérée sur la muqueuse par un pédicule moins souple que ne le paraît la surface de la tumeur, qui est granuleuse et d'une élasticité ferme. Le doigt ne ramène pas de sang.

L'intervention chirurgicale a été proposée à la malade qui n’a pas actuellement fait connaître sa décision.

Examen histologique. — Le fragment prélevé par biopsie intéresse les franges villeuses et la partie superficielle du stroma.

Les franges villeuses sont régulières et reposent sur un tissu adénomateux. Dans l'ensemble, l’épithélium est fait de hautes cellules allongées et régulières, coiffées pour la plupart, d’une cupule de mucus. Les mitoses sont fréquentes et normales.

Mais, en un point l'existence de cellules cylindro-cubiques, irrégulières, à noyaux volumineux, déformés, vacuolaires ou en pycnose permet d'affirmer la dégénérescence maligne.

LAMBLING 7

- (BENSAUDE)

Tumeur villéuse en voie de dégénérescence maligne. Excrèse dè la tumeur par résection du pédicule. Récidive dix mois après.

Mne M..., âgée de 72 ans. —- Depuis 1921, pertes de sang rouge, écoulement glaireux, constipation opiniâtre ; pas de faux-besoins. En octobre 1922, une perte glaireuse très abondante dont la brusquerie rappelle la rupture d’une poche d’eau. Bon état général, pas d’anorexie.

A l'examen rectoscopique (Docteur Bensaude, 20 février 1923), on trouve à 9 cm. une tumeur inégale, molle, largement pédiculée, implantée sur la paroi postérieure du rectum et offrant l'aspect d’une tumeur villeuse.

La malade est opérée par le Professeur Hartmann : dilatation anale avec des pinces de Richelot, la tumeur assez haut située est attirée ; son pédicule est large, en forme de lame transversale, et inséré sur la paroi postérieure du rectum. Section au thermo-cautère. Guérison sans incidents.

Pendant plusieurs mois, les troubles fonctionnels antérieurs disparaissent, mais il existe un peu d'incontinence. En décembre 1923, les écoulements séro-muqueux reprennent et au toucher rectal on sent une tumeur inégale sur la paroi postérieure du rectum.

En présence des constatations histologiques on porte le diagnostic de récidive maligne. Une seconde intervention est proposée, que la malade refuse.

Examen histologique. — Le fragment obtenu par biopsie n’a intéressé que la couche villeuse superficielle.

Les villosités sont régulières, axées par un stroma conjonctif, lâche et fortement vascularisé. Le revêtement épithélial est fait de cellules surtout muqueuses ne présentant aucune atypie.

Un autre examen, portant sur un fragment plus important prélevé sur la pièce opératoire, aurait permis de déceler des points paraissant épithéliomateux en infiltration dans le tissu musculo-conjonctif et de porter le diagnostic de cancer probable (Professeur Ménétrier). L’évolution ultérieure a confirmé cette interprétation.

Nous tenons ici à adresser nos remerciements respectueux au Professeur Hartmann qui a très obligeamment mis à notre disposition le compte rendu de l'opération qu'il a pratiquée et l'analyse histologique du Professeur Ménétrier.

OBS. 27 (BENSAUDE)

Tumeur villeuse en vote de dégénérescence maligne. Abrasion incomplète par électro-coagulation.

Action superficielle de la radiothérapie.

M. G.., âgé de 70 ans, perd depuis 1921 environ un peu de sang vermeil en allant à la selle. . En janvier 1925 les selles deviennent plus fréquentes, chaque fois sanglantes et glaireuses ; quelques épreintes ; léger amaigrissement.

A l’evamen rectoscopique (octobre 1925), on voit à 14 cm. sur la paroi antéro-gauche une masse polylobulée, grosse comme une prune, bloquant complètement la lumière.

On procède à trois séances d'’électro-coagulation, mais sans résultat, car la tumeur, haut située, n’est atteinte que dans sa partie inférieure.

D'octobre 1925 à juillet 1926, le malade est soumis à trois séries de radiothérapie profonde (1'e et 2e série de 14.000 R. ; 3 série de 3.000 R.). Après la première série on constate une amélioration locale assez nette : la tumeur est moins bourgeonnante, plus lisse et plus régulière ; elle n’oblitère plus la lumière intestinale (9 février 1926). Mais les séries suivantes restent totalement inactives au point que l'image fournie par la tumeur le 12 octobre 1926 est celle d’un néoplasme végétant typique, induré, rétrécissant la lumière.

Durant toute cette période le malade a toujours cinq à huit selles liquides par jour et des écoulements glaireux, sans aucun phénomène douloureux. Actuellement l’état général est toujours satisfaisant : pas d’amaigrissement ni d’'inappétence.

Examen histologique. — Le dessin des villosités est régulier et tout à fait typique. Le revêtement épithélial, constitué à certains endroits par les hauts éléments cylindriques caractéristiques présente au contraire, en d’autres points, tous les signes de la dégénérescence maligne : atypisme, sur-activité cellulaire, monstruosité nucléaire, mitoses irrégulières.

Ces villosités reposent sur un stroma infiltré de pseudo-acini, dont un certain nombre sont inversés et figurent l’image de villosités intratumorales. ; ;

Une biopsie pratiquée après le traitement radiothérapique ne montre aucune modification des lésions.

100 TUMEURS VILLEUSES DU RECTUM OBS. 28 (BENSAUDE)

Tumeur villeuse en voie.-de dégénérescence maligne. — Elimination spontanée de fragments de tumeur (en tout 106). — Inefficacité de la radiothérapie. — Traitement par la fulguration ; destruction incomplète de la tumeur. — Mort dans la cachexie après sept ans, sans aucune mélastase constatable cliniquement..

M. R.., âgé de 61 ans, est soigné depuis 1919 pour un syndrome rectal attribué à des hémorroïdes compliquées de fissure, quoiqu’après un toucher rectal et un examen rectoscopique, le diagnostic de cancer de l’ampoule ait été posé au cours d’une consultation (Dr Robineau).

Le syndrome rectal se précisant par la suite, faux-besoins, parfois légère incontinence des matières, pertes de glaires sanguinolentes, mais sans altération de l’état général, le malade consulte le Docteur Bensaude.

L'examen rectoscopique révèle alors (27 mai 1922) une tumeur molle, polylobulée, saignant beaucoup au contact et siégeant entre 10 et 12 cm. sur la paroi antérieure du rectum.

Le 8 juillet 1922 on pratique un anus artificiel (Professeur Gosset), puis le malade est soumis en juillet-août et en octobre à des applications de radiothérapie profonde (DT Ledoux-Lebard). On ne constate aucune amélioration locale à l'examen rectoscopique.

Par la suite, à partir de décembre 1922, on procède à plusieurs séries d’étincelage (D' Heitz-Boyer). L'état général du malade se maintient satisfaisant, mais les troubles fonctionnels, ténesme et émissions glaireuses, persistent sans changement. Un nouvel examen rectoscopique montre toujours sur la paroi antérieure, à 10-12 cm., des bourgeons rouge-vif, gros comme un pois, saignant facilement et insérés sur une muqueuse œdematiée. Il semble que l’étincelage ait fractionné la masse unique constatée au début.

Jusqu'en novembre 1925, l'état général de ce malade, de forte corpulence, se maintient, son poids oscillant autour de 100 kilos ; de même les signes fonctionnels ne se modifient pas.

Mais en janvier 1924 est apparu un phénomène nouveau. Sans réaction douloureuse, sans hémorragies appréciables, le malade élimine spontanément à l'occasion des selles des fragments de tumeur, du. volume moyen d'un petit pois, parfois plus gros ; à partir de septembre 1924 cette élimination cesse. Le malade qui s'observe avec minutie a compté en tout 106 fragments tumoraux.

Plusieurs rectoscopies sont pratiquées entre temps qui permettent d'assister à la reconstitution de la masse initiale, toujours très lobulée et de consistance molle, largement implantée sur la muqueuse, très facile à fragmenter et saignant plus abondamment au contact qu’une tumeur villeuse non dégénérée (16 mai et 8 novembre 1924)

Durant 1925, le malade fait plusieurs séjours dans une clinique

pour y subir des séances d'électro-coagulation (Dr Heitz-Boyer). Ces dernières sont très douloureuses et n’améliorent aucunement les troubles fonctionnels : quatre à six évacuations par jour de matières sanieuses et souvent sanglantes.

En novembre 1925, le malade fait un nouveau séjour dans la clinique et brusquement son état général, jusqu'alors satisfaisant, se met à décliner : amaigrissement, anorexie, sans qu’on puisse constater cliniquement aucune métastase péritonéale ou hépatique. Les troubles fonctionnels s’exagèrent également ; à partir de décembre apparaissent des irradiations douloureuses dans les cuisses, de la dysurie; les évacuations devieñnent subintrantes. On doit recourir à la morphine et le malade succombe en mars 1926 cachectique (1).

Examen histologique. — Les nombreux examens histologiques pratiqués au cours de cette longue évolution, soit sur des fragments prélevés par biopsie, soit sur les débris tumoraux éliminés spontanément, ont donné des résultats très différents suivant que le prélèvement avait porté sur le pédicule ou la partie périphérique de la tumeur.

Dans certains cas l'image constatée était celle d’une épithélioma cylindrique avec ses pseudo-acini et ses modifications cellulaires.

Dans les biopsies superficielles la présence de villosités signait la nature véritable de la tumeur. Ces villosités sont extrêmement divisées et ramifiées, d'aspect dendritique. L’épithélium est constitué par de hautes cellules cylindriques qui par place présentent les signes de la dégénérescence maligne. Les images glandulaires sont nombreuses entre le stroma et le plan des villosités. Il n’y a pas de cellules muqueuses.

OBS. 29 (BENSAUDE) Tumeur villeuse dégénérée. — Inaction de la radiothérapie. — Généralisation. — Mort dans la cachexte.

M. L.., 40 ans, présente depuis le printemps 1925, des hémorragies de sang rouge, survenant après les selles. Au bout de quelques mois sont apparues des fausses envies (8 à 12 par jour) aboutissant à l'élimination de peaux et de giaires.

Le malade, jusqu'alors soigné pour entérite, est adressé en octobre 1925 dans le service du docteur Bensaude à l'Hôpital Saint-Antoine.

A cette date le syndrome rectal s’est complété : sensation de corps étranger, de pesanteur rectale, allant jusqu’à de vraies crises douloureuses calmées par le décubitus. Le malade, constipé, a de fréquentes émissions de mucus et de sang. Le 12 octobre ul élimine spontanément

(1) Nous devons à l’obligeance du Dr Radiguet, que nous tenons à remercier ici, les renseignements qui nous ont permis de compléter notre observation.

102 TUMEURS VILLEUSES DU REGCTUM

une petite masse charnue, pédiculée, du volume d’une grosse cerise, ayant la consistance et l’apparence d’un fragment de tumeur villeuse du rectum.

Au toucher rectal on sent une masse, grosse comme un abricot, appendue dans l’ampoule rectale et reposant, semble-t-il, sur une base indurée. La rectoscopie confirme Jexistence d’une tumeur villeuse siégeant à 8 cm. de l’anus. È

Du 20 novembre au 15 décembre 1925, le malade est soumis à huit séances de radiothérapie profonde (D' Solomon) : deux portes d'entrée, sus-pubienne et sacrée ; 7.000 R. en 2 h. 40 d'irradiation totale. Ce traitement n'apporte aucune amélioration ni locale, ni fonctionnelle. Le malade souffre toujours beaucoup et à l’examen rectoscopique le centre de la tumeur — laquelle n’a pas diminué de volume — apparaît légèrement nécrosé et suppurant.

Le malade quitte le service au début de janvier 1926. Dans les mois qui suivent les troubles fonctionnels s’exagèrent : épreintes, ténesme, fausses envies, émission glairo-sanguinolentes, irradiations douloureuses dans les régions sacrées et périnéales. Le malade succombe à la fin du mois de mars 1926, avec les signes d’une cachexie extrême et d’une généralisation néoplasique : sub-occlusion avec ballonnement du ventre, ascite légère, foie énorme et nodulaire, œdème des membres inférieurs.

Examen histologique. -— Les villosités sont très irrégulières. L’épithélium de revêtement émet de nombreux prolongements, tantôt dans l’espace intervilleux, tantôt dans l’axe conjonctif, les uns épais et courts, les autres grêles, allongés, non-centrés par un axe conjonctif. L'ensemble figure un dessin irrégulier, d'aspect dentelé, dendritique.

On trouve en de nombreux points les altérations nucléo-cellulaires, indices de la transformation maligne.

OBS. 30 (BENSAUDE) Tumeur villeuse typique, en voie de dégénérescence maligne. — Anus iliaque ; extension à la vessie constatée à l'intervention. — Mort

dans la cachexie.

M. B..., âgé de 59 ans, est vu le 28 novembre 1925. Il présente depuis deux ans de la diarrhée, des épreintes fréquentes, suivies d'élimination de glaires et de sang rouge. Il a maigri de douze kilos.

Au rectoscope on voit, entre 7 et 12 em.,une tumeur insérée sur la face antérieure du rectum, dont les bords sont assez mous et qui donne l'impression d'une tumeur villeuse dégénérée.

L'intervention chirurgicale, pratiquée le 5 janvier 1926 (Dr Pauchet), montre une infiltration étendue ayant gagné la paroi postérieure de la vessie ; on se borne à un anus iliaque gauche.

Le malade qui souffre peu, se cachectise progressivement. En août, apparaissent pour la première fois des douleurs vésicales intolérables nécessitant la morphine et le malade succombe le 25 septembre 1926.

Examen histologique. — Tumeur villeuse en voie de dégénérescence. Les villosités sont allongées et graciles, typiques. Elles sont séparées du stroma par plusieurs assises d'images glandulaires.

L'épithélium de revêtement est polymorphe : en certains points, hautes cellules purement protoplasmiques, en d’autres, cellules à fonction partiellement muqueuse. Les images glandulaires sont tapissées d'un épithélium identique ; certaines d’entre elles ont cependant une bordure de cellules exclusivement mucipares.

On trouve des indices de dégénérescence maligne en de nombreux points où les cellules épithéliales sont irrégulières, cylindro-cubiques, avec noyaux volumineux, vacuolaires, en division chromatinienne atypique.

Le stroma et les axes conjonctifs des villosités sont vascularisés par un réseau de capillaires particulièrement riche.

Tumeur villeuse dégénérée avec infiltration du stroma. — Résection par les voies naturelles. — Malade perdu de vue.

M. L..., âgé de 43 ans. Depuis juin 1922, filets de sang rouge accompagnant et suivant les selles. Fausses envies avec expulsion de sang et de sérosité d’odeur fétide. Pas de douleurs à la défécation. Selles de consistance normale.

Léger amaigrissement, appétit conservé.

En 1915, aurait présenté durant trois mois des signes de rectite envies fréquentes ; selles liquides ; glaires et sang dans les matières.

Toucher rectal (septembre 1922). — Sur la face antérieure de l’ampoule rectale on sent, à 6-8 cm. de l'anus, un petit noyau pédiculé, mobile, gros comme une noisette ; sa base d'implantation, plus étroite, repose sur une muqueuse qui semble moins souple et moins mobile. Le doigt provoque de façon inconstante un écoulement de sang.

Opération (25 septembre 1922). —— Rachianesthésie (novocaïne) ; dilatation anale facile ; dans le rectum béant on voit la tumeur, RSR villeux, et qui siège à droite de la ligne médiane.

Résection de cette tumeur avec sa base d'implantation qui est large de 5 à 6 mm. et longue de 3 à 4 cm. Hémostase par suture continue.

Examen histologique. — Tumeur villeuse en évolution maligne : les villosités sont épaissies, irrégulières ; le revêtement est modifié; le

stroma est infiltré de boyaux néoplasiques.

OBS. 32 (BENSAUDE) Tumeur villeuse histologiquement dégénérée, datant de cinq ans. — Ablation incomplète de la tumeur par les voies naturelles. — Récidive immé-

diate d’une tumeur végétante et molle, présentant les mêmes caractères que la tumeur initiale.

Mme M.., âgée de 57 ans, se plaint depuis 1918 de sensation de pesanteur à l’anus, de constipation et de faux besoins suivis d'expulsion de mucosités.

Le Dr Langevin (du Mans) (1), l’examine pour la première fois en mars 1921 et sent au toucher rectal, à bout de doigt, une série de franges molles ; le doigt ramène quelques mucosités sanguinolentes.

Jusqu’en 1926 la malade est soignée médicalement. Son état général se maintient satisfaisant, son poids ne diminue pas, mais les troubles fonctionnels persistent, marqués surtout par des expulsions fréquentes de glaires légèrement teintées de sang.

En mars 1926 à l’occasion d’un nouvel examen, les tumeurs rectales, jusque-là parfaitement molles et souples, présentent un point induré et l'examen rectoscopique pratiqué successivement par le Dr Langevin et le Dr Bensaude (5 mai 1926) révèle à 9 cm. environ, une tumeur polypeuse saignant facilement au contact du rectoscope.

La malade est opérée le 7 juin 1926 (Dr Delagénière). L'intervention pratiquée par les voies naturelles ne permet pas d'enlever la totalité de la tumeur ; la portion de muqueuse villeuse réséquée est de consistance molle.

A la suite de l’intervention il se forme à 4-5 cm. de l'anus un anneau circulaire, tendu en diaphragme, dont la lumière centrale n’admet guère que l'extrémité de l'index. Parallèlement apparaît au-dessous du rétrécissement une couronne de villosités molles, comparables aux précédentes. ,

L'amélioration fonctionnelle est nulle. Les faux-besoins sont aussi fréquents, sinon plus et les émissions glaireuses aussi abondantes que par le passé. L'état général demeure excellent (mai 1927).

Examen histologique. — On constate dans la préparation l'intrication d'une prolifération purement adénomateuse et du processus villeux. En certains points les glandes se développent à la surface de la tumeur en larges cavités, plus ou moins occupées par des images glandulaires secondaires, puis à cet aspect adénomateux font suite, prenant directement insertion sur le stroma, des végétations villeuses

(1) Nous tenons du Dr Langevin la presque totalité des renseignements qui forment cette observation et nous sommes heureux de le remercier ici de son obligeance. c

typiques. En d’autres points la prolifération villeuse s’insère sur une base adénomateuse.

On peut avoir l'impression à la vue de ces images successives que l’épithélium glandulaire et l’épithélium de surface participent tous les deux à la formation de la tumeur.

Le revêtement cellulaire est uniformément constitué par des éléments hauts et cylindriques coiffés d'une capsule muqueuse. Aucune atypie cellulaire, ni nucléaire.

Le stroma conjonctif est lâche, aréclaire, peu infiltré. La musculeuse est dépourvue de toute image atypique.

Cependant un autre examen pratiqué au Mans (D' Beauchef, clinique Dejagénière) aurait révélé en un point profond une dégénérescence épithéliomateuse limitée.