SIGNES PONCTIONNELS ET GÉNÉRAUX

Les hémorragies. — Conformément à la description classique nous avons constaté la rectorragie chez plus des trois quarts de nos malades, mais malgré cette fréquence l’hémorragie ne semble pas être un symptôme de premier plan.

Elle peut en effet faire totalement défaut (obs. 2, 8, 9, 14 et 383) et dans les autres cas elle est en général discrète — quelques gouttes de sang rouge, quelques stries parsemant les selles — et apparaît assez tardivement après les autres troubles fonctionnels, constipation ou diarrhée, écoulement glaireux. C’est: done un signe secondaire et quant à sa date d’apparition et quant à son importance.

Chez quelques malades elle peut cependant constituer un symptôme de début, ou, dans le cours de l’évolution, prendre le pas sur les autres manifestations. C’est 1à un point particulier qui nous semble avoir surtout une valeur pronostique concernant la nature évolutive de la néoplasie et sur lequel nous reviendrons dans un chapitre ultérieur.

Dans d’autres cas l’hémorragie est liée directement à un traumatisme appréciable, fragmentation de la tumeur ou prolapsus au travers du sphincter anal (obs. 18 et 37). En dehors de ces faits, nous n'avons pas constaté les grosses hémorragies spontanées dont Quénu et Landel, Potherat, entre autres, ont rapporté des observations, et qui par leur importance constituaient le fait saillant de la maladie, provoquaient une anémie profonde au point de nécessiter une exérèse d’urgence.

Les écoulements muco-glaireux.— L'importance et la fréquence des écoulements muco-glaireux constituent. par contre un symptôme de beaucoup plus grande valeur, vraiment très particulier à la tumeur villeuse, et sur lequel tous les auteurs ont insisté de longue date.

Il s’agit dans les cas typiques d’une sécrétion claire, transparente, un peu visqueuse, mélangée à des amas gélatiniformes, glaireux, rappelant le blanc d’œuf ou une solution gommeuse. L'aspect en est tout à fait spécial et ne peut être confondu avec celui des sécrétions muco-purulentes du cancer ou des rectites chroniques. La constatation d’un écoulement aussi caractéristique rend très vraisemblable le diagnostic de tumeur villeuse, cette sécrétion réalisant une véritable biopsie partielle de la néoplasie, à la constitution de laquelle, on le sait, les cellules muqueuses prennent en effet une grande part.

Pour certains malades cet écoulement est le fait dominant et les amène au médecin. Son abondance peut être telle, qu’elle

oblige le sujet à se garnir, notamment durant la nuit. Parfois la sécrétion s’accumule, s’évacue en une fois ainsi qu’ «une poche d’eau qui se romprait brusquement » (obs. 26). En général l’écoulement est subcontinu et se traduit par des envies fréquentes d’aller à la selle (20 à 30 fois par jour chez une de nos malades), laquelle se résume à qüelques crachats de sérosité muqueuse.

Ces fausses envies sont purement fonctionnelles ; elles ne s’accompagnent le plus souvent ni de ténesme, ni de brûlures anales, et c’est là un point qui les différencie nettement des épreintes de la dysenterie avec lesquelles on pourrait de prime abord les confondre.

Analysée dans une de nos observations, cette sécrétion muqueuse s’est montrée alcaline et dépourvue de tout pouvoir diastasique (obs. 9).

Les modifications des selles. — Tous les auteurs ont insisté sur la fréquence de la constipation. Ce symptôme nous a paru loin d’être constant. Certes on retrouve dans l’histoire de quelques malades la notion d’une constipation particulièrement opiniâtre depuis quelques années. Mais ne s’agit-il pas souvent d’une constipation habituelle sur laquelle le sujet a eu l’attention attirée à l’occasion d’une manifestation rectale quelconque (hémorragie légère, pesanteur) ? Chez une de nos malades cependant (obs. 25), une constipation progressive était de date récente et semblait bien marquer le début clinique de la tumeur villeuse. Mais n’est-ce pas là un symptôme bien commun à de multiples états, et en particulier ne l’a-t-on pas décrit dans la symptomatologie de début du cancer du rectum ?

Plus significative est, à notre avis, la « diarrhée » que les malades signalent très souvent. Il s’agit dans la plupart des cas d’une pseudo-diarrhée conditionnée par l’abondance de la sécrétion séro-muqueuse dont la véritable nature échappe ainsi à l’observation des malades. Aussi, très souvent, ces derniers déclarent-ils avoir par jour une ou deux selles normales où un peu dures et de’ nombreuses selles « diarrhéiques » qu’ils sont incapables par ailleurs de décrire. Et lorsque l’hospitalisation permet de préciser le caractère de ces selles, on constate, qu’à peine fécaloïdes, elles sont faites uniquement d’une sérosité muqueuse, transparente et légèrement opaque, parfois un peu striée de sang,

d’odeur légèrement fade, totalement différente d’aspect des sécrétions fétides, séro-purulentes où hémorragiques qui constituent les débâcles diarrhéiques du cancer.

La fréquence de cette pseudo-diarrhée, dont l'interprétation erronée risque de faire méconnaître l’écoulement séro-muqueux qu’elle masque, nous paraît avoir une importance diagnostique bien plus considérable que la constipation.

Enfin nous n’avons relevé qu’une fois des modifications des selles qui étaient rubanées. Pas plus que dans le cancer, cette constatation ne mérite d’être retenue.

L'élimination des fragments de tumeur. L’expulsion de débris tumoraux, pour rare qu’elle soit, constitue un symptôme de très grande valeur. On ne peut certes pas le considérer comme pathognomonique. L’adénome du rectum en particulier peut être éliminé en masse après sphacèle de son pédicule. Mais ce qui semble très particulier à la tumeur villeuse, c’est la fragmentation progressive de la néoplasie et l’expulsion de débris durant plusieurs mois. Nous n'avons pas constaté d'observations de cet ordre en ce qui concerne le cancer.

Un de nos malades (obs. 28) a expulsé, en l’espace de cinq mois, 97 fragments du volume moyen d’un petit pois. Cette expulsion survenait spontanément sans aucun phénomène douloureux, ni aucune hémorragie. Dans un autre cas, ce furent 28 fragments qui furent éliminés à des intervalles de un à deux mois durant plus de deux ans (obs. 18). Le volume de ces débris, histologique. ment utilisables, décroissait progressivement de celui d’un pruneau à celui d’une perle. Chaque expulsion était associée à une hémorragie souvent abondante. Enfin un autre de nos malades élimina également un fragment de tumeur du volume d’une cerise (obs. 29).

Cette élimination spontanée de fragments n’est pas absolument exceptionnelle. Allingham et Hauser en rapportent notamment des observations, et André Monod, un cas dans sa thèse. D’après ces auteurs, cette fragmentation serait liée au prolapsus de la tumeur et au traumatisme exercé sur elle par les contractions sphinctériennes. Dans nos observations, ce mécanisme ne pouvait être invoqué. Chez deux de nos malades, la tumeur siégeait à 10 em. de l’anus et chez le troisième (obs. 18) sa situation haute sur le sigmoïde l’avait toujours mise à l’abri des investigations

rectoscopiques, de sorte que la constatation des débris et leur analyse microscopique permirent un diagnostic qui jusque-là était resté hésitant.

Sauf dans cette dernière observation, où il semble que la tumeur ait été totalement expulsée — Ja malade qui avait été traitée durant des années pour un syndrome intestinal mal défini, ne présente plus aucune manifestation pathologique depuis Pexpulsion du dernier fragment, soit depuis 18 mois — il semble que dans la majorité des cas cette fragmentation reste toujours incomplète et ne puisse pas être considérée comme un mode de guérison. Sa valeur diagnostique n’en demeure pas moins considérable.

Le prolapsus. Dans un certain nombre de cas, nous avons noté le prolapsus de la tumeur qui vient faire hernie à l’anus. En général cette procidence ne survient qu’au moment des selles, la réduction s’opérant spontanément ou nécessitant l’intervention manuelle. Chez un seul de nos malades, ce prolapsus est devenu irréductible, et la tumeur, étranglée au niveau de son pédicule par le sphincter anal, nécessita une intervention d’urgence.

La constatation chez un adulte d’une tumeur rectale présentant depuis longtemps ce phénomène, souvent depuis des années, nous paraît devoir attirer l’attention. Sans considérer ce signe comme très particulier à la tumeur villeuse, on est cependant obligé de constater qu’il est beaucoup plus fréquent au cours de cette néoplasie qu’au cours du cancer. En effet, Pévolution purement et longtemps superficielle des végétations villeuses leur permet de glisser peu à peu sur les couches musculaires profondes, en entraînant la muqueuse rectale, tandis que le cancer est trop précocément infiltrant pour qu’une semblable procidence ne soit rapidement limitée dans son excursion.

Envisagé sous cet angle le prolapsus, joint à l’ensemble des autres signes que nous décrivons, prend une certaine importance diagnostique.

Les phénomènes douloureux. La tumeur villeuse demeure longtemps une affection indolente. Chez plus de la moitié de nos malades, elle avait évolué sans aucun phénomène douloureux vrai, si l’on excepte la sensation désagréable du faux besoin fréquent. Tout au plus les sujets signalent-ils, plus qu’ils ne s’en

plaignent, une sensation de pesanteur ou de corps étranger rectal, surtout manifeste après les garde-robes.

Exception doit être faite des cas où la tumeur s’extériorise à l’anus au moment des défécations, occasionnant alors une sensation de ténesme ou de douleur véritable.

Cependant certains sujets se plaignent de quelques douleurs abdominales, parfois de douleurs paroxystiques au moment des selles. Ce sont en général des malades qui présentent des hémorragies plus abondantes, parfois un état général moins satisfaisant, et ces constatations, ainsi que nous le verrons plus loin, doivent engager à émettre quelques réserves sur la nature histologique de la tumeur.

État général. — A ce tableau clinique très fruste dans ses manifestations fonctionnelles, correspond dans la plupart des cas une conservation parfaite de l’état général. Telle fut la règle chez plus des trois quarts de nos malades. L’abondance des écoulements muqueux ne nous à pas paru avoir un retentissement notable sur la santé ; par contre, des hémorragies abondantes ou répétées suffisent à elles seules pour réaliser à la longue un état d’amaigrissement et d’anémie inquiétant.

Dans quelques cas cependant l’état général, après s’être maintenu durant une longue période, se met à décliner sans qu’ soit possible d’en trouver une explication dans une plus grande abondance des hémorragies, ou par ailleurs de constater une modification apparente de la tumeur, une adénopathie ou, à plus forte raison, une métastase. Cette déchéance doit cependant être tenue pour suspecte, car elle annonce fréquemment une dégénérescence maligne, même lorsque la tumeur est encore bien limitée et mobile.