EXAMEN PHYSIQUE

Nous passerons rapidement sur l’examen de l’orifice anal, qui n'apporte en général aucun renseignement particulier. Notons en passant que, quelque àit été l’abondance des écoulements séreux, nous n’avons jamais constaté les érosions périnéales ou les inflammations érythémateuses que les sécrétions cancéreuses

occasionnent assez souvent. De même nous n’avons pas remarqué que nos malades fussent plus fréquemment porteurs d’hémorroïdes, externes ou internes, contrairement à l’avis de Goodsall et Miles. Pour ces auteurs en effet, la tumeur villeuse non prolabée ne saigne pour ainsi dire pas, et la plupart des hémorragies constatées dahs ces cas seraient la conséquence d’hémorroïdes internes concomitantes. ,

. Il est assez rare qu’au cours de l’examen on assiste à la procidence de la tumeur au travers de l’anus. Dans ce cas, le diagnostic est aisé, les végétations villeuses se présentant alors avec tous les caractères que nous allons décrire. Par contre, lorsque le prolapsus est fixé, en cas de tumeur bas située (obs. 37), cette dernière perd rapidement son aspect particulier. Une inflammation chronique l’indure fréquemment, des ulcérations superficielles abrasent son manteau de villosités, et sans la biopsie, le diagnostic inclinerait plutôt ‘en faveur du cancer cylindrique.

Le toucher rectal fournit des renseignements dans la plupart des cas. En effet, 80 % des tumeurs observées par nous siégeaient entre 6 et 12 cms, c’est-à-dire à portée du doigt. Les impressions tactiles recueillies par le toucher varient quelque peu suivant que l’on a affaire à une tumeur plus ou moins pédiculée et lobulée, ou à des végétations en plaques presque sessiles.

Dans ce dernier cas, les sensations perçues par le doigt sont très particulières. L’index délimite mal une zone légèrement saillante, molle, dépressible, dont les contours fuyants échappent à toute précision. Il semble que le doigt pénètre dans une massé gélatineuse, glissante, qui donne l'impression d’un amas de replis muqueux. On ne sent aucun pédicule, parfois une zone un peu plus élastique, sinon indurée, mais l’ensemble des végétations est parfaitement souple et mobile.

D’autres fois 1l s’agit d’une tumeur lobulée et pédiculée. Le doigt peut suivre les contours de l’insertion, un peu plus ferme en général que la tumeur elle-même, mais ne peut en préciser exactément l’étendue eomme dans le cancer ou le polype. L’intervention réserve fréquemment des surprises à ce sujet, le pédieulé étant en général beaucoup plus large que l’examen ne le faisait prévoir. La tumeur, dont les bords sont mous et fuient sous le doigt, est plus élastique et plus ferme que dans la forme pré:

cédente. Parfois sa surface donne l’impression d’un granité souple et fin, un peu plus résistant en certains points.

L'ensemble de la tumeur est parfaitement mobile sur les plans profonds et la muqueuse avoisinante est souple.

On ne manquera de rechercher, surtout au point de vue opératoire, des petites végétations aberrantes qui pourraient être l’origine d’une récidive, et, au point de vue diagnostique, de palper les ganglions rétro-rectaux qui, dans la règle, sont indemnes.

La rectoscopie, qui peut ne pas être indispensable lorsqu'il s’agit d’une tumeur néoplasique dont le doigt précise la dureté et Pimmobilité, est particulièrement nécessaire pour affirmer l’existence d’une tumeur villeuse. Iei encore l’aspect peut être variable, mais en tout cas bien spécial.

Tantôt le rectoscope découvre un amas glaireux et filant derrière lequel on aperçoit à peine la coloration rosée de la tumeur. Aucune néoplasie rectale ne détermine une secrétion muqueuse comparable. Chez une de nos malades notamment (obs. 9), l'écoulement était tellement abondant qu’il bavait par gorgées successives dès que le mandrin était retiré du rectoscope et qu’au cours de l’examen on voyait la sérosité suinter hors de la tumeur comme des mailles d’une éponge.

Ou bien la tumeur, débarrassée de son enduit glaireux, apparaît à nu. Parfois le fin chevelu des villosités est nettement visible et la surface de la néoplasie présente un aspect velvétique. Bien plus souvent les villosités restent agglutinées les unes aux autres, dessinant alors une très fine mosaïque d’aspect rosé ou rouge sombre.

La tumeur ne s’oppose aucunement à la progression du rectoscope. Contrairement au cancer, elle s’efface devant le tube et s’écrase contre la muqueuse sans que ce traumatisme détermine une hémorragie appréciable, tout au plus un fin piqueté sanglant. La malléabilité et l’élasticité de ces végétations, par ailleurs très vascularisées, fournissent l’explication de la rareté ou du peu d'importance des phénomènes hémorragiques que l’on constate dans la majorité des observations.

Enfin la rectoscopie est seule capable de découvrir les tumeurs haut situées, à plus de 12 ou 15 em., et constitue le premier temps de la biopsie sur l'importance de laquelle nous reviendrons.

Nous ne ferons que signaler pour terminer, la radioscopie, après: lavement opaque. Dans la règle, les renseignements obtenus sont nuls. Cependant, dans un cas nous avons constaté une image très caractéristique, de lacune floue, à bords festonnés, qui reproduisait fidèlement le contour des végétations (obs. 9). Peut-être cette exploration pourrait-elle donner des renseignements pour les tumeurs sigmoïdiennes inaccessibles à la rectoscopie. En tout cas, cette image lacunaire n’a rien qui la différencie de celles. que l’on voit couramment dans les néoplasies gastriques, et sa constatation permet seulement d’affirmer l’existence d’une tumeur, sans préjuger de sa nature.

En conclusion, la symptomatologiè des tumeurs villeuses peut. se résumer en quelques lignes. Dans certaines observations typiques, un écoulement muqueux abondant et connu du malade, parfois associé à un prolapsus intermittent, constitue le fait. essentiel et donne aussitôt l’éveil. Exceptionnellement l’expulsion de fragments villeux précise d’une façon plus significative encore la nature de la néoplasie.

En général, la tumeur évolue sous le couvert d’une symptomatologie très discrète : chez un individu dont l’état général est. parfaitement conservé, surviennent — sans présenter d’accentuation notable durant des mois et des années, caractère particulièrement important — des hémorragies peu abondantes et surtout une pseudo-diarrhée dont il importe de ne pas méconnaître la véritable nature.

L'examen physique, toucher et rectoscopie, révèle l’existence d’une tumeur dont l’aspect est parfois suffisamment net pour imposer le diagnostic, mais presque toujours assez particulier pour la singulariser, attirer l’attention et engager à un examen histologique complémentaire.

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CARACTÈRES MACROSCOPIQUES

L'étude des pièces opératoires ne permet pas une description univoque de l’aspect macroscopique des tumeurs villeuses.. Tous les intermédiaires peuvent se voir depuis la tumeur de petit volume, nettement pédiculée, jusqu’à la végétation villeuse diffuse, parsemant, sans limites bien précises, la muqueuse rectale, Cependant trois types peuvent être schématisés qui au point de vue opératoire et pronostique méritent d’être distingués : la tumeur pédiculée, la tumeur en plaque ou circulaire et les végétations villeuses diffuses.

Les tumeurs pédiculées et les tumeurs sessiles limitées ont été décrites par tous les auteurs. Aussi serons-nous brefs à leur sujet. Rappelons seulement que si l’on peut voir des pédicules allongés atteignant 5 et 7 cm. (Cooke), il est beaucoup plus fréquent de constater des pédicules courts et larges bien différents en cela du pédicule des polypes ordinaires. Le volume moyen de ces tumeurs pédiculées oscille entre celui d’une cerise et celui d’un pruneau ou d’un œuf de poule. La plupart des tumeurs de ce genre que nous avons étudiées, avaient les dimensions d’une noix ou d’un abricot, quelques-unes celles d’une mandarine, une seule le volume d’une orange (obs. 13 et fig. 1). Il est exceptionnel de rencontrer des tumeurs plus importantes comme celles rapportées par Allingham et par Mondor et qui atteignaient la grosseur d’une tête de fœtus à terme.

LOL TUMEURS VILLEUSES DU RECTUM

Les tumeurs sessiles sont constituées par des houppes de végétations villeuses insérées côte à côte et figurant un dessin bien limité, soit de plaques, soit de bandes obliques ou circulaires entourant dans ce cas la lumière intestinale, ainsi que nous l’avons vu une fois (obs. 11). L’étendue de ces plaques est variable, “tantôt de quelques centimètres de diamètre, tantôt de l’étendue d’une paume de main.

Parmi dix-sept observations de tumeurs villeuses dont nous avons pu examiner les pièces opératoires, dix répondaient à ces deux types de description, les formes franchement pédiculées étant unies aux formes sessiles en nappe par toutes les transitions de tumeurs plus saillantes, à base d’implantation un peu plus étroite que le corps de la tumeur, sans qu’on puisse parler cependant de pédicule.

Différents auteurs ont insisté sur la fréquence des lumens multiples. Dans ce groupe d’observations, nous avons constaté dans plusieurs cas une petite houppe végétante isolée à peu de distance d’une tumeur à large pédicule, bien limitée par ailleurs (obs. 7, 11, 12). Cette multiplicité est à notre avis plus fréquente qu’on ne pourrait le croire de prime abord, surtout après un toucher rectal ou même un examen éndoscopique. Ces tumeurs aberrantes doivent échapper assez souvent au cours de l’exploration opératoire et c’est vraisemblablement à des végétations isolées et méconnues qu’il faut attribuer certaines récidives portant sur des tumeurs villeuses bien limitées, apparemment solitaires et correctement excisées.

Qu'une tumeur sessile, en plaque, s’accompagne de quelques houppes villeuses aberrantes, et le tableau des végétations villeuses diffuses du rectum est ainsi esquissé. La limite précise est difficile à établir entre ces variétés de tumeurs, et il est vraisemblable qu’il ne s’agit là que d’une question d’évolution. Tel de nos malades, en effet (obs. 11), est opéré pour une tumeur villeuse sessile, circulaire (résection par les voies naturelles), qui fait dix ans après une véritable explosion villeuse de toute la muqueuse rectale. Cette diffusion rappelle ce que l’on peut voir dans certaines polyposes et échappe à une description systématique. Toute la muqueuse est parsemée alors de végétations villeuses, tantôt agminées en tumeurs plus saillantes, tantôt parsemant la muqueuse en une nappe plus ou moins

continue et qui obligerait à une large amputation rectale.

Ces formes diffuses ou à tendance extensive, ont été peu signalées par les auteurs. Elles nous semblent, cependant, assez fréquentes (quatre obs.) et surtout représentent dans quelques cas le mode anatomique des récidives. Nos observations 11 et surtout 32 sont très démonstratives à cet égard. Enfin leur diffusion fait de ces végétations plus qu’une maladie locale d’un point limité de la muqueuse, une véritable maladie villeuse du rectum. Ces considérations, sur lesquelles nous aurons à revenir, présentent, à côté de leur importance théorique, un grand intérêt pratique, puisqu'elles éclairent d’un jour particulier le problème des récidives post-opératoires.

Les aspects de la tumeur ont été décrits dans le chapitre précédent. On ne reviendra pas sur l’aspect finement végétant de la surface, sur la consistance un peu molle des végétations. Signalons cependant que dans un certain nombre de cas l’aspect villeux, même après immersion dans l’eau, n’est pas nettement apparent. On ne remarque que des pétites saillies papillaires, beaucoup plus épaisses que le chevelu villeux que seul l’examen histologique mettra en évidence.

Enfin il peut exister des zones inflammatoires d’infection, parfois des petits abcès. Dans une de nos observations, la surface de la tumeur présentait une ulcération dont les caractères faisaient penser à une dégénérescence néoplasique. L’examen histologique montra qu’il s’agissait en réalité d’une ulcération inflammatoire banale. Ce fait est intéressant à signaler au point de vue diagnostique.

Une coupe de la tumeur en précise l’architecture. Les tumeurs saillantes ou pédiculées se développent par voie dichotomique, du pédicule ou de la base se dégageant des ramifications successives qui se rendent aux lobes et aux lobules. Dans les formes sessiles chaque houppe villeuse s'implante sur un lobule qui s’insère directement sur la muqueuse. Dans tous les cas, la tumeur demeure purement superficielle. La muqueuse rectale avoisinante, qui par ailleurs conserve tous ses caractères normaux de souplesse, d’aspect et de coloration, fait brusquement place aux végétations villeuses qui s'élèvent dans la lumière intestinale sans pénétrer dans les couches sous-jacentes, chorion et musculeuse,

dont on retrouve le dessin sans aucune solution de continuité. LAMBLING 2

La description qui précède s'applique exclusivement aux tumeurs villeuses bénignes. Il nous faudrait pour compléter ce paragraphe étudier l’aspect macroscopique des tumeurs vil- - leuses en voie de dégénérescence et celui des formes dendritiques d'emblée malignes. Nous préférons, pour éviter d’inutiles redites, reporter cette description au chapitre d’ensemble que nous consacrons plus loin aux différentes variétés anatomo-cliniques de tumeurs villeuses. Ces caractères macroscopiques présentent d’ailleurs plus un intérêt clinique qu’anatomique.