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trouvait à la place de l’épithélium pavimenteux stratifié qui la recouvre à l’état normal, une couche de cellules épithéliales de forines variées. Tantôt cylindriques, tantôt caliciformes, elles présentaient, en certains points, les caractères des éléments désignés par M. Malassez sou$ le nom d’épithélium métatypique.

En outre, on voyait, de distance en distance, des enfoncements épithéliaux en doigts de gant, ressemblant à des prolongements glandulaires. Par places on trouvait encore de rares ilôts d’épithélium pavimenteux conservé.

Ces sortes d’enfoncements en doigts de qant étaient tapissés d’épithélium cylindrique, ailleurs d’épithélium caliciforme, et dans ce dernier cas, k plus souvent les glandes présentaient une cavité sinueuse et se divisaient en plusieurs culs-de-sac.

En quelques points, les prolongements épithéliaux ne Paraissaient pas communiquer avec la surface de la muqueuse dont ils étaient séparés par une épaisseur assez considérable de globules sanguins et de cellules pavimenteuses ou métatypiques.

Le tissu sur lequel reposait l’épithélium et dans lequel plongeaient les glandes, était constitué par des éléments embryonnaires et de nombreux vaisseaux également embryoanaires de divers calibres, et qorgés de globules sanguins.

Il existait par places des hémorrhagies interstitielles. En examinant plus profondément le parenchyme utérin, on rencontrait un grand nombre d’ilots formés d'éléments

embryonnaires soit au voisinage des vaisseaux, soit dissé-

O0 minés dans le tissu fibro-musculaire, principalement autour des petits foyers hémorrhagiques.

Les modifications pathologiques étaient surtout intéressantes à observer sur la limite des points en apparence

sains et des régions paraissant ulcérées. Déjà, dans les

parties supérieures de la muqueuse cervicale qui avaient conservé leur couleur et leur consistance ordinaire, et qui, à l’œil nu, semblaient normales, on pouvait étudier au microscope le début de la lésion. Les papilles, un peu hypertrophiées, contenaient un assez grand nombre d’éléments embryonnaires.

Ces derniers s’observaient également dans toute l’étendue de la muqueuse au-dessous des couches d’épithélium pavimentenx stratifié, dont les caractères ne présentaient encore aucune modification appréciable.

La connaissance de la structure anatomique des lésions dites ulcérations du col utérin nous explique un certain nombre de faits d'observation, peu compatibles avec l’idée de perte de substance, et présente, en outre, un très

grand intérêt clinique. »

Dans cette description, histologique détaillée des ulcéra-

tions du col nous voyons bien qu'il ne s’agit pas d’ulcérations avec perte de substance, et la cause d’erreur qui a fait considérer par tous les anatomo-pathologistes cette catégorie des lésions comme due à une perte de substance, trouverait son explication dans ce fait qu'ils avaient comme objet d'étude à leur disposition, des pièces recueillies à l’autopsie.

Or, sous l'influence des . modifications cadavériques, l’épithélium se détruit, se désagrège avec d’autant plus

| man

de facilité qu'il repose sur une couche embryonnaire extrêmement faible.

Même sur des pièces fraîches il faut prendre les plus grandes précautions pour conserverle revêtement épithélial dans les régions en apparence ulcérées.

Il résulte de cette étude histologique que les lésions du col sont, à proprement parler, des pseudo-ulcérations |

Les ulcérations vraies peuvent, néanmoins, comme l'avait démontré Fischel et d’autres auteurs, se rencon- trer également, mais à titre d’exception, et elles sont alors peu étendues et le plus habituellement très superficielles ; elles reyrésentent ce que quelques auteurs ont appelé érosron. |

Tous les auteurs sont d'accord pour affirmer que les ulcérations du col sont des pseudo-ulcérations.

Mais, il existe pourtant un point sur lequel les histologistes ne sont pas encore d'accord à l'heure actuelle, Ainsi, d’après Ruge et Veit, Cornil et d’autres, la pseudoulcération proviendrait de la muqueuse cervico-vaginale normale, qui se serait desquamée, el aurait gardé simplement sa couche profonde de cellules cylindriques, où des glandes de nouvelle formation se seraient produites. Ruge et Veit insistent surtout sur cette néoformation glandulaire. #

Après l’étude histologique des dites ulcérations u col voyons maintenant quelle est leur pathogénie.

Les travaux de Mayer et surlout ceux d’'Emmet marquent une importante constatation clinique.

Mayer avait déjà fait remarquer le rôle considérable

que devait jouer l’ectropion du col à la suite des déchi.

Se

rures etil disait que bien souvent on prenait pour une ulcération la muqueuse interne du col éversé.

Emmet, d’abord, dans son premier travail de 1869, ensuite dans un autre travail en 1874 intitulé: « Déchirure du col de l'utérus comme cause fréquente non reconnue .de maladie » s’ingénia de démontrer que les déchirures étaient la principale et presque la seule cause des affec-. tions du col, de par l’ectropion de la muqueuse intra-cervicale.

Pour Emmet toute une génération de médecins a été trompée par Pétiquette : « inflammation chronique et ulcération du col ».. ‘

« On a considéré l’ectropion de la muqueuse interne du col, suite de déchirure, comme ulcération, on a dirigé des traitements incendiaires, on a créé souvent de toute pièce une ulcération réelle là où il n’y en avait pas. »

L'opinion d’Emmet pénétra peu à peu en Allemagne eten France où les plus chauds partisans de cette théorie étaient : Terrillon et Lermoyez, de Sinéty, Doléris et beaucoup d’autres, et à l'heure actuelle il est le plus généralement admis que sous l’influence des déchirures, suite d’accouchements, la muqueuse intra-cervicale est éversée hors de la cavité en formant un véritable ectropion, comparable à l’ectropion de la conjonctive palpébrale.

Voici comment se présente le col en ectropion:

Aùû point de vue objectif, le col a perdu sa forme conique normale ; il devient cylindrique ou plus ou moins renflé en massue. Il est fortement étalé, À la surface de seslèvres, on sent formant reliefet implantés, de distance

en distance, une quantité de petits grains qui sont tantôt

== = isolés, tantôt plus ou moins aglommérés. Ce sont ces productions qui contribuent à l'hypertrophie du col; elles dérivent des cavités ylandulaires normales.

Ces glandes sous l'influence de linflammation s’hyperplasient et se compriment réciproquement ; le parenchyme périglandulaire, tuméfié, les comprime à son tour; leur sécrétion physiologique devient plus visqueuse et plus épaisse et s’écoule d’autant plus difficilement; quelquesuns de leurs canaux excréteurs sont emprisonnés dans la cicatrice d’une déchirure du col. Grâce à ces divers mécanismes, ces glandes ne peuvent plus se vider et finissent par se dilater du côté qui résiste le moins à leurs efforts, jusqu’à ce qu’elles aboutissent à la formation de ces kystes par rétention que l’on voit aux pourtours des lèvres du col,

Quelquefois ces kystes s’ulcèrent à leur surface et donnent aux lèvres cervicales un aspect sanieux ; d’autres fois, après une distension plus où moins grande, ils cèdent à la pression de leur contenu et se vident spontanémént à l’extérieur ; ils disparaissent alors naturellement ainsi que leurs cavités, au sein desquelles s'opère un travail de rétention.

C’est la dégénérescence scléro-kystique.

Indépendamment de cette dégénérescence scléro-kystique, le museau de tanche est le siège dela lésion presque pathognomonique de la cervicite consécutive à la déchirure: c’est le bourrelet muqueux auquel on a donné le nom d’ectropion, et qu’on. sent entre les lèvres cer-

vicales, rugueux, inégal, plus ou moins bosselé.

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L’ectropion avec toutes ses variétés a, selon Emmet, comme pathogénie, la déchirure cervicale.

Il est, en effet, uniquement constitué par la hernie de la muqueuse intra cervicale à travers l’orifice du col déchiré.

Cette muqueuse, une fois l’inflammation métritique installée, s'œdématie, se congestionne, grâce à l’hyperplasie, de tous les éléments constitutifs et elle a ainsi la tendance à faire effraction hors de la cavité cervicale.

Sans la déchirure elle ne pourrait le faire que très légèrement et très difficilement.

Les lèvres cervicales se trouvent ainsi entraînées à l'extérieur, elles sont « renversées en rebord de pot de chambre » suivant l'expression de M. le D: Bouilly.

Il existe, cependant, des ectropions en dehors des cas de déchirures, mais ceux-là sont très légers et très imparfaits.

Fischel avait même trouvé les ectropions des lèvres chez les nouveau-nés qui étaient caractérisés par la substitution de l’épithélium DAMONTENE stratifié par l’épithélium cylindrique.

Il y aurait, selon Fischel, une prédisposition congénitale chez certaines femmes pour les lésions du col utérin.

Pourquoi la muqueuse est-elle sujette aux inflammations ?

C’est la bactériologie qui nous donne la réponse à cette question.

Au moment de la naissance le vagin est absolument stérile et les microbes n’y apparaissent que peu à peu, comme l’a démontré Stroganoff.

Quelques heures après la naissance, douze ou quinze, on trouye déjà des microbes.

Les microbes que l’on trouve dans le vagin à Pétat normal sont tous des saprophyles inoffensifs, mais il. suffit qu'il sarvienne une modification même légère dans la réaction du mucus du vagin, ou un écoulement sanguin au moment des règles, pour que ces agents inoffensifs se transforment en agents d'infection.

Un spéculum, une sonde ou un hystéromètre introduit dans les voies génitales, provoquent quelquefois des infections, par l’introduction des germes dont ces instruments étaient chargés. :

Mais de toutes les conditions favorables à l’auto-infection, les plus efficaces sont celles qui sont engendrées par le séjour, dans la cavité utérine, des débris placentaires ou des membranes résultant d’une délivrance incomplète, à la suite d’un accouchement ou d’une fausse couche. | : :

Les avortements précoces sont particulièrement dangereux, parce qu'ils sont presque toujours ignorés.

Cependant, les microbes les plus virulents sont ceux qui viennent du dehors. C’est surtout le streptocoque introduit par des instruments et des doigts malpropres, et le gonocoque dont la pénétration dans les voies génitales est très fréquente par contagion directe.

A l’état normal chez la femme nullipare l’orifice interne du col reste fermé et constitue, par conséquent, un obstacle à la propagation des microbes dans la cavité utérine. L'agent infectieux est donc cantonné dans la région du col et constitue la métrite du col partielle.

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Les glandes s’enflamment et subissent un accroissement dans tous les sens, le tissu conjonctif présente une pro- lifération embryonnaire très accentuée. La sécrétion des glandes est exagérée et par le mécanisme que nous avons décrit plus haut il se forme ces petits kystes, dont nous avons à plusieurs reprises mentionné l'existence, et bien que la muqueuse tende à s’éverser dehors elle ne peut jamais arriver à former un véritable ectropion.

Chez les multipares, au contraire, qui ont subi des déchirures, ce phénomène est très intense, et forme le vrai ectropion. Selon M. Bouilly ces gros cols avec ectropion

sont d’origine puerpérale exclusivement.’

Abordons maintenant la question du traitement des pseudo-ulcérations du col utérin en ectropion,

Malgré le traitement de la muqueuse utérine du corps, l’ectropion de la muqueuse intra-cervicale et ses pseudoulcérations persistent, lors même que la métrite du corps semble guérie et exposent ainsi les malades à des infectons nouvelles. SRE dau

Le col ectropié avec pseudo-ulcération présente le /ocus minoris resistensia de l'appareil génital et crée ainsi un cercle vicieux dont on ne peut sortir qu’en qguérissant les deux lésions concomitantes : celle du corps et celle du

col. pi

Les traitements les plus divers ont été mis en œuvre contre les pseudo-ulcérations du col. La liste serait trop longue, si nous voulions énumérer tous les topiques qui ontété mis en usage, depuis les pansements simples jusqu’au fer rouge : lateinture d’iode, le nitrate d’argent, le perchlorure de fer, le chlorure de zinc et tant d’autres substances plus ou moins caustiques.

Les pansements simples sont presque nuls comme action, et quant aux caustiques etsurtout au fer rouge, les résultats peu satisfaisants et quelquefois même dangereux

les ont fait condamner par beaucoup d’auteurs,.

Les cautérisations, ilest vrai, donnent quelquefois des résultats qui pourraient faire croire à une quérison. k

La muqueuse, détruite par le cautère ou par des substances chimiques, s’élimine, et l escharreest bientôt remplacé par une cicatrice fibreuse que vient recouvrir lépithélium pavimenteux. ;

Mais cette guérison n’est qu'apparente, car en Cause risant un col érodé, un ectropion cervical, on crée un «vernis artificiel », suivant l’expression de M. Doléris, sur une muqueuse sécrétante. L’ulcération et l’érosion peuvent paraître quéries, mais les glandes de la muqueuse éversée sont emprisonnées au-dessous de cet épithélium pavimenteux et deviennent la cause de nouvelles poussées inflammatoires en même temps qu’elles deviennent kystiques.

La dégénérescence scléro-kystique s’ajoutant ainsi fréquemment à l’ectropion contribue beaucoup à entretenir les douleurs qui sont souvent assez intenses pour produire chez les malades de véritables crises douloureuses.

Voici, du reste, ce que dit M. le Dr Doléris au sujet de l'emploi du cautère dans les ulcérations du col.

« L'avenir de la gynécologie est surtout dans Zobjectif. physiologique. TL’entretien de la fonction lorsqu'elle est intacte, sa restauration lorsqu'elle est compromise, réalisent le but le plus haut que le praticien doive viser. Or, dans la pratique, c’est ce but que le plus souvent on néglige.

Le cautère actuel sur le col, les caustiques violents à demeure dans la cavité du corps sont, sans contredit, les

plus parfaits destructeurs de la vie physiologique de l’or-

Le Nrpue gane.De là, les atrésies dans les 3/5 des cas, de là stérilité, perte de la fonction, » ù

Ainsi, nous voyons, d’une part, le traitement par les pansements simples inefficace, d'autre part, le traitement par les caustiques et le cautère condamné.

IL nous reste, il est vrai, l'intervention chirurgicale : lPexcision complète ou partielle du segment malade (opération de Schrœder, de Bouilly) l’ablation par la curette (Doléris, Paul Petit) et enfin l'opération d’Emmet.

Mais, les interventions chirurgicales présentent souvent des inconvénients, provenant de ce que les malades ne s’y soumettent pas volontiers. Le mot « opération » effraye toujours les malades, même lorsque celle-ci est tout à fait insignifiante, et elles gardent souvent pendant longtemps leur mal, s’exposant de cette façon à des infectons accidentelles.

Depuis quelque temps notre maître, M. le D' Siredey a essayé d'appliquer dans son service, /es scartrfications linéaires aux affections du col, dites ulcérations.

Ces scarifications sont analogues à celles qu'emploient les dermatologistes dans nombre d’affections cutanées. Nous nous sommes attachées à suivre avec grand intérêt cet essai du nouveau traitement dans le service de notre maître M. le D' Siredey et ce sont les résultats de cet essai que nous apportons dans notre thèse.

Ici nous croyous utile d'ouvrir une parenthèse, pour bien indiquer en quoi consistent ces scarifications linéairesen dermatologie, quel estle but qu’on se proposed'atteindre.

Nous ne pouvons mieux faire, pour donner cette expli-

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cation, que de laisser la parole à l’éminent dermatolo-

giste, M. le D'° Brocq:’:

«En médecine générale, dit M. le D'Brocq, scarilier, c'est pratiquer sur une région hypérémiée ouinfiltrée, des ponctions, des mouchetures destinées à diminuer la congestion ou lœdème des tissus, en donnant issue à une quantité de sang ou de séros té : c’est un procédé de dé-

plétion locale et de révulsion.

En dermatologie, le mot de scarification a une signification un peu différente et très précise : il sert à désigner une opération toute spéciale, ayant une technique, des in-

dications et des effets qui lui appartiennent en propre.

Diviser ou dilacérer par des fines incisions un tissu pathologique pour favoriser sa cicatrisation normale, tel

paraît être aujourd’hui le principe de la scarification.

E. Vidal, pour étudier le mode d’action des scarifications, fit faire une série de recherches histologiques.

Des fragments de lupus prélevés par biopsie aux différentes phase du travail des réparation qui succède à la

scarification, furent soumis à l’examen microscopique.

On put ainsi se rendre compte des phénomènes qui évoluent dans les tissus à la suite de l'opération : la dilacératio1 des téquments et la section des vaisseaux modifient considérablement les conditions de la circulation et de la nutrilion dans toute l'étendue du territoire scarifé ; les éléments cellulaires les plus altérés subissent Ja dégénérescence granulo-graisseuse et disparaissent; les cel-

lules plus jeunes au lieu de se développer dans le sens

néoplasique, s’organ'sent sous forme de tissu conjonctif

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cicatriciel, lequel devient de plus en plus dense et aboutit finalement à la sclérose.

On retrouve donc ici le processus habituel de quérison‘ spontanée des nodules tuberculeux, à savoir, la transformation fibreuse telle qu’on s'efforce, depuis quelque temps de la provoquer dans un but thérapeutique, par la méthode sclérogène du professeur Lannelongue. La scarification agit d’une façon tout à fait analogue, et doit, en somme, être aussi considérée comme un procédé scléregène. ne

La scarification consiste essentiellement à faire, sur une surface donnée, une série d’incisions parallèles, puis à croiser ensuite celles-ci par une seconde série d’incisions coupant les premières à angle aigu.

Ces lignes éntrecroisées figurent exactement les hachures qui servent à ombrer les dessins,

La scarification permet d'obtenir toujours de très belles cicatrices, si elle est pratiquée avec soin.

Pour bien scarifer, il faut une habileté de main quiexige un certain apprentissage.

Mais, sans préteudre arriver du premier coup à la

perfection, on peut, avec du soin obtenir de. bons résultats.

La scarification est suivie d’une hémorrhagie en nappe ordinairement insignifiante ».

Nous avons cru devoir donner cette description pour bien mon‘rer li ‘différence qu'il y a entre l'emploi des scarifications du col, telles que les ont employées différents auteurs jusqu’à présent, et le mode d'emploi des

scarifications que nous préconisons.

Les scarifications, comme on Les comprend en médecine générale, ont été employées depuis fort longtemps dansles affections utérines. En parcourant nombre d'ouvrages faits en France et à l'étranger sur les métrites du corps et du col, nous trouvons relatées beaucoup d’observations dans lesquelles les scarifications ont été employées, mais c'était seulement en vue d’obtenir une décongestion, une déplétion de l’organe. Les émissions sanquinés jouaient le principal rôle dans ce traitement et on considérait exclusivement la quantité de sang qu’on retirait sans se préoccuper ce que devenaient les tissus qui étaient scarifiés. D'ailleurs, cette question ne pouvait pas être posée, attendu qu’on faisait des simples ponctions, des mouchetures en nombre très restreint, 5 à 6 sur chaque lèvre, soit avec un bistouri, soit avec un instrument

spécial.

Notre mode de traitement est dirigé non pas contre Ja métrite du corps ou du col, mais contre l’ectropion de celui-ci avec pseu lo-ulcérations. Le procédé, tel que nous Temployons et identique à celui que décrit M. le D'

Brocq plus haut, est tout nouveau en gynécologie.

Notre but est tout autre que celui des auteurs qui appliquaient la scarification sous forme de ponctions. Nous nous attaquons non pas à la métrite, et ce n’est pas la déplétion qui nous importe le plus, notre but est de produire dans la muqueuse intra-cervicale ectropiée des modifications dans la structure, de détruire en les dilacérant les glandes hypertrophiées et de transformer le tissu glandulaire, assez développé, en tissu cicatriciel se rap-

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prochant par sa structure au revêtement normal du museau de tanche.

Maintenant voici comment nous procédons pour arriver à notre but : nous commençons tout d’abord par soigner la métrite concomitante, lorsqu'elle existe, et ce n’estque lorsque la métrite est presque quérie que nous nous attaquons au col. ,

Nous soignons la métrite par les procédés ordinaires : dilatation, écouvillonage, curetagé, et quand nous voyons que le catarrhe du corps est diminué, que les pertes sont peu abondantes, moins épaisses, plus claires, nous commençons, à scarifier le col.

Ce sont, comme nous l’avons dit, des scarifications linéaires fines, aussi serrées que possible et entrecroisées dans tous les sens.

Le manuel opératoire en est très simple : après avoir introduit dans le vagin un spéculunr ou des valves, plutôt des valves, ce qui est plus commode, nous antiseptisons le col par de grands lavages antiseptiques, soit avec du sublimé aux 83/1000 ou du permanganate de potasse à 1/4000. Après avoir bien essuyé le col avec des tampons de coton hydrophile, on saisit la lèvre antérieure du col avec une pince à griffe, on l’immobilise, et avec un scarificateur à lame fine, à manche long, on fait des incisions fines, très rapprochées et aussi profondes que possible, sur la lèvre postérieure d’abord etensuite sur la lèvre antérieure. Cette petite manœuvre est très importante, car en commençant par la lèvre antérieure on est incommodé par le sang qui gênerait beaucoup l’opération.

Quand on a fait un nombre assez considérable d’inci-

Ad sions sur chaque lèvre entrecroisées dans tous les sens? on s'arrête, on enlève le sang avec des tampons, on refait une grande injection et on met une simple mèche

de gaze iodoformée.

1 s , ’ Nous devons ajouter que la quantité de sang quis’écoule

est très peu considérable, et comme, d’autre part, cette ; ) part,

émission sanguine soulage beaucoup les malades, nous ne pratiquons pas l'hémostase.

Lorsque le lendemain on examine un col ainsi scarifé, on voit çà et là de petits lambeaux de la muqueuse sphacélée, qui sont incomplètement détachés. Au bout de quelques jours la cicatrisation est très avancée et partout où les scarifications n’ont pasélé assez rapprochées, on voit de pelits bourgeons irréguliers, saillants et verruqueux. Après huit à dix jours la cicatrisation est co mplète sur les points incisés, mais il faut recommencer les scarifications pour attaquer les points qui sont restés intacts. | |

En général, il faut quatre ou cingséances pour ohtenir une amélioration notable ; mais il en faut quelquefois davantage pour obtenir la quérison.

Quelquefais le traitement est même assez long. Mais, cela ne sauraït nous surprendre, vue la chronicité de l'affection, et comme l’a dit, M. le professeur Peter : « à maladie chronique il faut une médication chronique ».

A chaque séance on voit les progrès accomplis à la dureté croissante des régions que l’on incise et l’envahissement des surfaces scarifiées par l’épithélium qui tapisse le museau de tanche.

Parmi ces scarifications (rès rapprochées et profondes,

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les glandes sont dilacérées sur une étendue très grande et la sclérose qui suit ces incisions est très diffuse. Ces glandes ainsi détruites ont peu de tendance à reproduire des kystes profonds qui entretiennent la chronicité de l'affection. Il ne faut pas oublier de vider les kystes qui existent déjà dans l’épaisseur des lèvres du col, car les scarilications systémaliques provoquent au niveau des kystes le même processus de sclérose diffuse, profonde, très favorable à la quérison.

Pour bien insister sur les résultats de ce traitement, nous reproduisons les conclusions de notre maître, M. le D" Siredey, dans sa communication à la Société médicale des hôpitaux au sujet des scarifications linéaires dans le traitement des ulcérations du col :

« Les résultats sont très satisfaisantsen ce qui concerne les pseudo-ulcérations du col.

La muqueuse détruite est remplacée par du tissu cicatriciel que vient recouvrir Pépithélium pavimenteux de la portion externe du col.

Les kystes dilacérés par les incisions n’ont pas de tendance à se reproduire, et, à ce double point de vue, les scarifications linéaires rendent de réels services. Mais elles ne sauraient remédier à toutes les altérations que présente le col utérin dans ces conditions. Lorsqu'il existe des déchirures étendues qui laissent le colévasé, béant» et même renversé de dedans en dehors, ce traitement serait tout à fait insuffisant, et il est préférable de recourir d'emblée aux opérations de Schrœder ou d'Emmet.

De même, lorsqu'on est en présence de ces gros cols

ayant subi depuis longtemps la dégénérescence scléro-