PREMIERE PARTIE

COMMENT SE PRESENTE AU CHIRURGIEN L'ULCERE CALLEUX DE LA PETITE COURBURE ?

Il se présentera :

1° Anatomiquement, avec sa cCallosité ‘formant une tumeur rétractée, qui englobe une partie plus ou moins étendue de la petite courbure, en créant une masse d’un volume variable et adhérant largement ou non aux organes voisins.

2° Cliniquement, par son caractère propre de chronicité, c'est-à-dire par le fait qu'il reste rebelle au traitement médical.

IF mous faudra donc maintenant étudier les différentes modalités de ces ulcères.

a) ULCÈRE CALLEUX NON ADHÉRENT.

C'est un ulcère devenu chronique. À la laparotomie, l’estomac a gardé sa forme habituelle; ce qui frappe, c’est la disposition du petit épiploon, infiltré, coiffant la petite courbure et adhérant souvent au point qui correspond à l’ulcération. En palpant ce point, on sent un épaississement, et invaginant la paroi on peut percevoir avec l'extrémité du doigt la petite cupule que forme l'ulcération du côté de la cavité gastrique. Les dimensions de cet ulcère varient de la grandeur d'une pièce de 50 centimes à celle d’une pièce de 5 francs. Ses contours réguhers sont devenus anguleux ou sinueux. Les bords de la lésion sont caractéristiques : saillants et boursouflés, ils ont une consistance squirrheuse; la

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muqueuse qui les recouvre, épaisse et lisse, s’inverse COnstamment vers la cavité de l’ulcère, en même temps qu'autour de la plaie la surface de l'estomac affecte une disposition plissée, et même rayonnée. Les parois de la cavité ulcéreuse sont régulières et indurées. La perte de substance, très excavée, est limitée par un fond régulier scléreux (il est commun d'y voir faire saillie un ou plusieurs vaisseaux, soit thrombosés, soit perméables, et maintes fois perforés). L'’épaississement énorme des couches conjonctives de l’estomac, la profondeur de la perte de substance et la rigidité de ces parois justifient le terme de calleux.

b) ULCÈRE CALLEUX ADHÉRENT.

Extérieurement, l’ulcère se traduit par une tumeur plus ou moins volumineuse. Quand l'infiltration s'étend à une portion des deux faces de l’estomac, la lésion porte le nom d’ulcère en selle; circonscrivant les deux faces, l’ulcère est- dit annulaire ou médiogastrique.

La surface péritonéale de la tumeur est souvent irrégulière, bosselée, blanchâtre, avec piqueté rouge ou jaune œdémateux. La déformation est augmentée par les adhérences, qui sont tantôt lamelleuses et minces, tantôt solides et dures, fixant l'estomac au foie, aux voies biliaires, au pancréas, au duodénum. Les ganglions, proprement inflammatoires dans l’ulcère, sont mous, rouges, mobiles, et s’opposent aux ganglions petits, durs et blancs du néo. On les trouve au niveau de la petite courbure et dans les régions suivantes, où ils se répartissent en différents groupes qu'il faudra toujours rechercher; ce seront les groupes des vaisseaux : 1° coronaires; 2° spléniques; 3° hépatiques, ceux-ci se divisant en groupes de l’artère épiploïque droite, groupe rétropylorique et groupe sous-pylorique, ces deux dernières localisations s’expliquant peut-être par les petites ulcérations juxtapyloriques constatées par Weiss et Hamant dans les ulcères calleux de la petite courbure. Et s’il en était toujours

ainsi, l’adénopathie sous et rétropylorique serait une indication à pratiquer soit la résection de la portion stomacale sous-jacente à l’ulcère, soit au moins l'exclusion du pylore.

Examiné par sa face muqueuse, l’ulcère offre les caractères suivants : bourrelets annulaires, quelquefois ovalaires, de même hauteur partout, où moins élevé du côté du pylore (Michaud), dur comme du cartilage; dépression profonde de 2 à 3 centimètres bordée par la muqueuse stomacale froncée, et dont le fond lisse est arrondi ou ovalaire à grand axe dirigé dans le sens de la petite courbure.

La présence de ces ulcères adhérents entraîne toujours des phémonènes anatomiques décrits sous le nom de périgastrite. Elle consiste en adhérences celluleuses et minces, où fibreuses et très épaisses, créant alors un obstacle assez Sérieux à la mobilisation de l'estomac et, par suite, une complication réelle pour les gastro-entérostomies ou gastrectomies qu'on exécute. Ces adhérences se font avec tous Îles organes voisins et de préférence avec le pancréas. L’épiploon et les régions périulcéreuses de l'estomac sont le siège d’un œdème jaunâtre avec piqueté hémorragique, grosses veines turgescentes et presque thrombosées, en un mot tous les caractères vus précédemment. Du côté de la muqueuse, nous notons une gastrite parenchymateuse qui vient encore augmenter les troubles apportés par ces ulcères. Elle S’accompagne souvent de petites ulcérations multiples siégeant soit autour de la lésion principale, soit loin d'elle (par exemple sur l’antre pylorique).