ULCÈRE GÉANT

Il présente, poussées au maximum, les différentes modalités ci-dessus décrites, nous n’y reviendrons donc pas. Il mérite son nom par le fait qu'il occupe la presque totalité de l'estomac en adhérant ou non aux organes voisins. Ces ulcères calleux de la petite courbure peuvent s'accompagner :

4° de sténoses du pylore;

2° de sténoses médiogastriques;

3° de sténoses du candia, si les ulcères sont haut placés sur la petite courbure.

Nous n’envisagerons pas ici l'étude .de ces différentes complications, qui offrent chacune leurs indications opératoires propres, puisque dans ce travail nous nous bornons à vouloir préciser les indications de la gastro-pylorectomie en deux temps dans le cadre restreint des ulcères calleux de la petite courbure.

Ces ulcères sont fréquemment infectés par des germes ‘variables. Celui que l’on trouve le plus ordinairement est le streptocoque. Comment peut-on savoir qu'ils sont dans une période inflammatoire. Macroscopiquement, le chirurgien s’en rendra compte à ce que l’estomac-sera :plus rouge, l'œdème plus marqué, la vascularisation plus intense, en un mot en une véritable lymphangite; d’autres fois, les phénomènes sont moindres, mais cependant l'infection existe: enfin, dans d’autres cas, l'infection est totalement absente et les prélèvements ne présentent aucun germe. De prime

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abord, on peut donc dire qu'un ulcère avec œdème et hypervascularisation offre plus de chances d’être infecté qu'un ulcère scléreux et sans œdème, Ces phénomènes septiques existent également dans les tissus périulcéreux et même dans les régions avoisinantes, puisque les prélèvements d’épiploon, d'adhérences, ont montré un ensemencement positif. Tous ces caractères inflammatoires augmentent encore le danger des manipulations dans une telle région.

Nous avons été frappé par ce fait, et nous nous sommes demandé s'il ne faudrait pas savoir à quoi s’en tenir sur la septicité de vieilles lésions et sur la virulence d’autres en apparence bénignes, macroscopiquement du moins, en réalité quand même très dangereuses soit pas la virulence de leurs éléments microbiens, soit encore que, lésions jeunes, l’organisme ne soit pas auto-vacciné.

De tels cas doivent attirer l'attention des chirurgiens et les amener à considérer l'ulcère sous l'angle très défavorable, pouvons-nous dire, de l'infection. Les praticiens lui sont redevables de ces gangrènes pulmonaires rapides emportant brusquement les malades, et dont l’origine doit se trouver dans des embolies septiques ayant leur point de départ dans les foyers ulcéreux ou périuleéreux, et dont la propagation se fait au cours de manipulations difficiles sur une région enflammée, hypervascularisé (avec des vaisseaux nous l’avons vu soit néoformés, soit perméables, saignant facilement et abondamment [Cf. obs. |).

Enfin, avec un milieu septique comme celui de l'estomac, auquel on abouche un intestin encore plus septique, l’infection couve, et avec une virulence telle qu'il nous est permis de redouter toutes les complications septicémiques possibles et imaginables; d’où la nécessité de mültiplier des hémocultures de contrôle, les examens cytologiques du sang nous montrant fréquemment une lymphocytosé associée à une polynucléose, nous fournissant ainsi une preuve certaine de l'importance de l'infection au cours d’ulcères.

Ici trouvent leur indication les différentes méthodes de vac-

cination ayant pour but de diminuer l’état inflammatoire?et de ramener la formule sanguine à la normale. à

Nous ne voulons pas nous étendre sur ce sujet si intéressant, et nous renvoyons à la thèse de notre camarade le Docteur Boiron (Bordeaux, 1932), qui, par de nombreuses expériences, à mis en lumière l'agent pathogène causal de ces infections et le moyen de les prévenir.

En résumé, nous pouvons supposer déjà, tout comme pour les néoplasmes de l'intestin, le danger que présenterait l'ablation d’un ulcère calleux non adhérent, mais enflammé. Le danger sera aussi grand pour un ulcère calleux adhérent, mais non enflammé, qui entraînerait par une gastro-pylorectomie en un temps des délabrements par trop étendus.