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voir le caractère aigu, septique, de la lésion à traiter et proportionner son acte chirurgical à la lésion trouvée, Deux méthodes sont en présence :

La gastrectomie en un temps; La gastrectomie en deux temps.

On reproche à la gastrectomie en un temps sa mortalité élevée, quoique, d'après certains auteurs comme Pauchet et Finsterer, elle ne soit que de 2 à 4 p. 100. Il est vrai qu'ils n'obtiennent ce taux que dans les ulcères bien placés et faciles, ce qui correspond dans notre classification aux ulcères calleux simples non adhérents, ou légèrement adhérents, non enflammés. Mais le pourcentage monte de suite à 10 p. 100 dans les ulcères « mal placés » (et ils sont plus nombreux que les autres), hauts sur la petite courbure, très enflammés, très adhérents, allant même jusqu’à l’ulcus géant avec estomac rouge, œdémateux, hypervascularisé.

Les statistiques consultées nous montrent dans ce mode d'interventions une mortalité variant avec les auteurs de 2 à 10 p. 100. Cela dépend, comme nous l’avons vu, de l'ulère, de son adhérence, de son inflammation. Tel ulcère calleux simple non adhérent, non enflammé, peut être opéré en un temps, avec une mortalité de 1 à 3 p. 100. Le même, enflammé, voit la mortalité atteindre des taux plus élevés, et, si on ne considère, dans une statistique, que les gros ulcus térébrants, la mortalité dépasse 10 p. 100. Les statistiques américaines ne font pas mention de tels cas, car les ulcères sont opérés avant d'atteindre un tel développement. Cette gastro-pylorectomie en un temps présente encore des dangers, surtout si elle est pratiquée sur un cachectique, ou si l’ulcère s'accompagne de sténose pylorique avec stase et estomac œdématié.

Nous avons montré précédemment que les régions ulcéreuses et périulcéreuses voient souvent l'apparition de gastrites concomitantes à l’ulcère; rien n'empêchera donc le microbe de trouver un lieu favorable pour pénétrer dans la

profondeur des tuniques de l'estomac. Le péritoine est lui aussi touché; il présente partout ‘des réactions inflammatoires, Ce qui met (nous. le répétons) le malade en droit de faire une complication pulmonaire. Ces complications, disons-le de suite, ne tiennent pas, comme le croit Finsterer, à une narcose prolongée. Nombreuses sont nos observations où l’anesthésie générale fut pratiquée et où, malgré l’énormité de la lésion, la longueur de l’acte opératoire, les suites ont été excellentes.

Donc, pour ce qui est des ulcus térébrants, la mortalité est encore plus élevée, et cela quelles que soient l’habileté du chirurgien, la rapidité de l'acte opératoire.

Quelles sont alors, dans les cas qui nous intéressent, les lésions justifiant une intervention en un temps ?

Supposons qu'à la laparotomie nous trouvions un ulcère simple de petite dimension siégeant au milieu d’une zone périulcéreuse peu étendue, peu enflammée, peu œdématiée.

Une question nous vient de suite à l'esprit : cet ulcère contient-il le germe soit d’un cancer futur, soit d’une complication septicémique ? Macroscopiquement, il ne semble pas. Son induration est franche, son cratère peu évasé, sa découverte et sa mobilisation faciles. Si nous faisons une gastroentérostomie, il peut être amélioré; mais ne court-il pas également le risque de faire une hémorragie mortelle ? Tout bien pesé, pourquoi ne pas l’opérer en un temps ? L'acte chirurgical sera presque aussi rapide que la réalisation d’une gastro-entérostomie.

Envisageons maintenant le cas d’un ulcus adhérent : ces adhérences sont minces, celluleuses, les tuniques stomacales ne sont pas trop turgescentes; nous pouvons alors suivré la même règle et l’opérer en un temps.

Il en sera, pensons-nous, de même pour les ulcères térébrants, mais de petites dimensions, de décollement facile, si on badigeonne à l’iode le fond de l’ulcère laissé en place sur l'organe qui le bouche et si on draine largement au drain de caoutchouc rond et de taille assez grosse. En résumé, rien ne