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nous empêche de réserver pour ces premiers cas anatomiquement satisfaisants cette pylorectomie en un temps, en nous souvenant que c'est une opération plus longue, plus dilficile, causant de gros délabrements, ayant une mortalité plus grande que la gastro-entérostomie dans le cas particulier d'ulcères calleux de la petite courbure. À quoi est due cette mortalité ? Péritonite ou désunion des sutures ? Cela est rare. Le plus ordinairement, elle est due aux complications pulmonaires, accidents que nous n'avons jamais constatés durant notre passage dans le service. Ces complications pulmonaires font leur apparition du quatrième au sixième jour. Elles se manifestent par le changement du facies du malade, par une matité pulmonaire compacte, de la température et un pouls grimpant, jusqu’à ce que survienne la mort. Les prélèvements qu'on a pu faire ont toujours montré des streptocoques aérobies et anaérobies. Pour nous, frappé de cette mortalité élevée de la gastrectomie appliquée aux ulcères calleux simples et très enflammés, nous avons été conduit à étudier la gastrectomie en deux temps. :

Cette méthode est-elle nouvelle ? Non, car à notre connaissance le premier cas remonte à 1891, avec Tuholsque, mais jusqu'en 1898, elle a été peu employée; Guinard, dans sa thèse (Paris, 1898), n’en rapporte que trois observations, qui furent du reste trois succès. Depuis lors, on l’a davantage utilisé. Leriche, dans sa thèse (1906), a pu en. réunir 20 cas; actuellement les observations en sont nombreuses et les publications sur la question ne sont pas rares. Rappelons celles de : Doyen et Quénu, Terrier et Hartmann, Tixier, Delore, Tuffier et Roux, Berger, Pauchet, Audain, en France, et celles de Mac Cornac, Treves, Grieg, Smith, Czerny, Kahn, Carle, à l’étranser. Tous ces auteurs s'accordent à reconnaître l'excellence des résultats obtenus par cette technique, et Payot, dans sa thèse (1913), inspirée par Delore, souhaite un élargissement des indications de la gastrectomie en deux temps.

Reprenant celte idée sur les conseils de notre Maître M. le Docteur Lefèvre, nous nous sommes attaché à étudier

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l’application de cette méthode aux cas des ulcères gastriques et plus particulièrement aux ulcères calleux de la petite courbure. L'opération en-deux temps n’a pas été souvent pratiquée pour de semblables lésions, et pourtant elle peut trouver d'utiles indications. Il est permis de dire aujourd’hui que le traitement de choix de l’ulcère provoquant de vives douleurs ou s’accompagnant d'accidents hémorragiques, est l’exérèse chirurgicale. Comme le fait remarquer Sauty dans sa thèse, comme nous l’avons vu nous-même précédemment, cette opération ne va pas sans une certaine mortalité, surtout quand les chirurgiens abordent le cas difficile de l’ulcère calleux avec adhérences. Si l’ulcus peut déjà affaiblir le malade par le syndrome de sténose du pylore ou par des hémorragies successives (ulcus cachectique de Payr), donnant alors au chirurgien un terrain dangereux pour l’éxérèse, il peut être aussi d’une extirpation difficile par les adhérences qu'il contracte avec les organes voisins. On se trouve alors en présence de ces malades qui, comme le dit Sauty, présentent « un minimum de résistance avec un maximum de lésion ». :

À côté de ces malades, il y a ceux qui, porteurs de petites lésions anatomiques, courent un gros risque opératoire du fait de leur mauvais état général ou de leurs tares physiologiques. Ce seront en particulier des urémiques, des obèses, des cachectiques, de vieux rétentionnistes gastriques, des fébriles, chez lesquels il y a intérêt à laisser les zones ulcéreuses au repos et à dédoubler l’acte opératoire, parce que ces malades sont peu résistants. Bien que Finsterer soit partisan de la gastrectomie en un temps, il n’a pu s'empêcher de reconnaître l'efficacité de la gastrectomie en “deux temps; aussi dit-il : « L’ulcère se réduit de volume après quatre semaines, de sorte que la résection pourra se faire avec un risque minimum; mais l'opérateur doit se rappeler que, dans l'intervalle entre le premier et le deuxième temps, il peut y avoir une hémorragie grave, ou perforation aiguë, ou ulcus