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peptique de l’anastomose gastro-jéjunale. » Mais il estime la gastrectomie en deux temps complètement inutile pour des chirurgiens expérimentés. Aussi conseille-t-il même aux dé- - butants, afin de parfaire leur technique opératoire, de suivre les règles de la gastrectomie en un temps. Ainsi auront-ils l'avantage de voir leur mortalité opératoire diminuer sans toutefois s’astreindre à pratiquer la gastrectomie en deux temps.

Ce reproche fait au « deux temps » d’être une opération de débutants n’est pas toujours mérité. Nombreux en effet sont les chirurgiens avisés qui en font usage, la mortalité

qu’elle entraîne étant voisine de zéro. Toute technique chirurgicale qui réduit la mortalité doit, à notre avis, dicter impérativement notre choix.

Finsterer et Pauchet assurent que la réussite de la gastrectomie en un temps est fonction du perfectionnement de la technique opératoire, de la vitesse d'exécution, en un mot des qualités inhérentes au chirurgien. Tout chirurgien général honnête ne peut prétendre à la virtuosité d’un Finsterer où d'un Pauchet.

Tout cela d’ailleurs n’empêche pas ces Maîtres incontestés de la chirurgie gastrique d’avoir dans les cas qui nous intéressent, 10 p. 100 de mortalité (gastrectomie en un temps, 10 p. 100; gastrectomie en deux temps, 2 à 4 p. 100. Notre choix est fait). Il faut en chercher principalement la raison dans ce que le chirurgien n’est pas encore maître des processus inflammatoires septiques qui se font dans l'épaisseur même des tuniques ulcéreuses.

D’autres objections ont été faites à la gastrectomie en deux temps. Les inconvénients reprochés sont de deux sortes : d'abord d'ordre général, ensuite d'ordre technique.

Inconvénients d'ordre général. — Ts constituent plutôt des objections de principe. Il est évidemment toujours ennuyeux d'imposer au malade deux opérations. On doit s’y résigner pourtant si le pronostic est fonction de la prudence opératoire. [Il est indispensable également de ne pas perdre de vue

les opérés; il faudra donc réduire au minimum convenable l'intervalle séparant les deux temps. Le malade, ignorant de son état et éprouvant une amélioration passagère mais réelle peut réluser le deuxième temps. Le rôle du médecin sera alors de lui faire comprendre les bénéfices qu'il tirera de la seconde intervention en lui expliquant la possibilité d’une dégénérescence maligne qu’il n’aura plus à redouter si on lui enlève la cause de son mal. Il est aussi un facteur très important : c’est celui de la classe sociale de l'individu. Supposons un ouvrier qui se fait opérer à l'hôpital et admettons même qu'il soit traité comme indigent. Malgré cela, en prolongeant son séjour à l'hôpital pour une deuxième intervention, nous lui causons un réel dommage, alors qu'il se sent assez fort pour reprendre son travail et par cela même son salaire entier. Il sera bon de lui expliquer que la première intervention n’a pas déterminé la guérison mais une simple amélioration de son état, qu'une récidive plus grave est probable et que sa vie doit lui être plus précieuse qu’un manque à gagner momentané. Si, par exemple, l’état d’un autre malade est par trop précaire il faudra le déterminer à se laisser opérer en deux temps, afin de ne pas lui faire courir les risques d’une opération trop grave.

Inconvénients d'ordre technique. — Ils consistent d’abord en la qualité défectueuse de la paroi après le deuxième temps, ensuite en la présence d’adhérences qui s’établissent avec la paroi et qui seraient de nature à entraver la résection. Ces adhérences gênent considérablement la mobilisation de l’estomac et empêchent son extériorisation (Tixier).

Villard signale comme un écueil la fixation de l'estomac par l’anse duodéno-jéjunale, pouvant aussi gêner le retournement de l’estomac et empêcher la résection de porter en tissu sain. Cette objection tombe d'elle-même si on place la bouche en amont le plus loin possible de la tumeur, qui peut être aussi largement dépassée; rares sont les observations où cela n’a pu se faire. On prévient également ainsi l’arrachement de la bouche au cours de manœuvres de résection et