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Quelle est la valeur de ce symptôme? Au début les douleurs interscapulaires frustes peuvent être une indication. A la période d'état la douleur est de peu d'importance lorsqu'elle siège au niveau du pylore et si elle est tardive elle contribuera même à égarer le diagnostic. Elle acquiert croyons-nous une valeur réelle lorsqu'elle siège dans la région cardiaque et surtout si elle apparaît immédiatement ou rapidement après l’ingestion des aliments.

Les vomissements.

Sans être fréquent, c’est un symptôme que l'on rencontre quelquefois (obs. VI et VIT). On a affaire alors à des vomissements à caractères nettement gastriques, survenant deux ou trois heures après le repas, contenant les derniers aliments ingérés, dans certains cas même des aliments ayant séjourné dans l’estomac depuis plusieurs jours. Ils peuvent être striés de sang, ou prendre la teinte marc de café, décelant ainsi une gastrorragie. Généralement 1ls mettent fin à la crise douloureuse gastrique que nous avons décrite au chapitre précédent. Loin d’être de règle dans l’ulcère juxta-cerdiaque, les vomissements, qu'ils aient le type gastrique ou le type nettement pylorique, ne doivent pas faire éliminer le diagnostic car, de même qu'il est possible d'observer des phénomènes réflexes du cardia et de l’œsophage avec un ulcère prépylorique, de même il est possible d'observer des phénomènes réflexes du côté du pylore avec un ulcère voisin du cardia, par compression du pneumogastrique par exemple, provoquant un spasme pylorique.

Les régurgitations.

Ce symptôme est à notre avis capital, de par sa fréquence d’abord (obs. III, IV, V), de par ses caractères ensuite. Ces régurgitations surviennent soit quelques minutes après l’ingestion des aliments, soit une heure ou deux heures après. Elles se produisent sans efforts, sans douleur, sans participation des muscles abdominaux n1 du diaphragme. Elles sont composées de mucosités glaireuses, très rarement sanguinolentes, ce sont de véritables vomissements pituiteux œsophagiens. De même que les vomissements gastriques décrits au paragraphe précédent, elles mettent fin à la crise douloureuse. Il semble qu'il y ait là un véritable spasme d& cardia et une excitation de la partie inférieure de l’œsophage comme, dans d’autres formes d'ulcères, 1l y a du spasme pylorique.

Les nausées.

Symptôme que nous différencions des deux précédents car le vomissement, comme la régurgitation, n’en est pas l’aboutissant fatal. Pour M. Lœper ce serait un des phénomènes les plus intéressants et des plus constants qui soit pour le diagnostic de l’ulcère de la petite courbure. Dans un certain nombre d'observations d’ulcères de la petite courbure que nous avons consultés chez M. Delore nous ne l'avons pas rencontré très fréquemment. Alors que dans les observations d'ulcères juxta-cardiaques que nous présentons 1l se trouve décrit trois fois. Du reste 1l existait seul, sans être

= 30 Las suivi de vomissements, ni de régurgitations (obs. n° V), alors que dans les observations VI et VII il était pour les malades l'indice du vomissement qui allait mettre

‘un terme à la douleur.

Ha sialorrhée.

Constitue également un symptôme intéressant.

Elle apparaît généralement d’une façon précoce pouvant même se prolonger après le vomissement ou la régurgitation, après disparition de la douleur.

M. Lœper qui a constaté ce signe dans un grand nombre d'états gastriques le regarde cependant comme le signe d’une irritation haut située.

Les hématémèses.

Si dans certains cas de véritables hématémèses en tous points comparables à celles que l’on rencontre dans les ulcères du corps de l’estomac se produisent et constituent le syndrome prédominant qui amène les malades à l’hôpital, elles ne se manifestent dans d’autres que par la présence de quelques filets de sang rouge mêlés aux régurgitations.

Les melænas.

Sont plus fréquents que les hématémèses. Souvent le malade attire l’attention du médecin sur une constipation opiniâtre, avec selles dures ovilées, et matières noirâtres. L'examen des matières fera reconnaître la présence de sang (par la méthode de Weber par

exemple). Rarement le malade présente du sang rouge dans ses selles, et dans ces cas-la un toucher rectal s’'imposera pour dépister soit une tumeur reclale en évolution, soit simplement des hémorroïdes internes qui saignent.

Le hoquet.

Est un phénomène commun à plusieurs affections de l’extrémité inférieure de l’œsophage. Il est rare dans l'ulcère Juxta-cardiaque de l’estomac, et serait pour nous un indice précieux d’envahissement du cardia par la lésion.

L'étude de ces symptômes fonctionnels nous montre que, se basant sur le siège de douleurs, sur les caractères de régurgilation, sur les nausées, sur la sialorrhée, le clinicien pourra penser à l'ulcère haut situé sur la petite courbure.

Voyons maintenant les signes physiques de l'affecüion.-Les uns sont capables de nous induire en erreur, d’autres au contraire pourront nous permettre d'arriver à un diagnostic de localisation.

L'inspection nous montrera quelquefois des ondes péristaltiques ; dans certains cas même l'estomac se dessinera de façon très apparente sous la paroi.

La palpation doit se pratiquer de deux façons : a) Dans le décubitus dorsal. On pourra, en palpant

CNRS légèrement le creux épigastrique, apprécier la tension de l'organe.

b) Dans la position assise. La main fortement appliquée sur la paroi abdominale antérieure et enfoncée profondément sous l’appendice xyphoïde et les fausses côtes gauches pourra rechercher, en profitant des expirations profondes, une zone dure correspondant à la lésion qu'il ne faudra pas confondre avec le ressaut donné normalement par le bord supé-

rieur du pancréas.

La percussion et l’auscultation permettront d'apprécier la grandeur de l'estomac, son degré de dilatation, et surtout le clapotage qui, s’il existe à jeun, orientera bien plutôt le diagnostic vers une sténose

pylorique.

Exploration de l’œsophage. — Dans certains cas, lorsque les symptômes fonctionnels sont en faveur d'une sténose œ$ophagienne basse ou d’une sténose cardiaque, l'exploration de l'æœsophage avec la sonde molle ou mieux avec le cathéter semi-rigide peut être indiquée.

Nous rappellerons seulement que le cardia est situé à environ 40 centimètres des arcades dentaires et que cet orifice admet normalement une olive de 10 à 12 millimètres. On sent, lorsqu'on le franchit, un ressaut qui indique que l’on est dans l'estomac où, d'ailleurs, la sonde n'étant plus serrée peut jouer plus librement,

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Œsophagoscopie. — Pourra être un moyen d'investigation intéressant puisqu'il permettra de se rendre compte du degré de perméabjlité de l’orifice cardiaque. D’après Guisez, le cardia apparaît normalement comme un orifice béant. Dans le cardio-spasme, symptôme observé dans plusieurs de nos observations, l'examen endoscopique montre l'intégrité complète de la muqueuse œsophagienne jusqu'au niveau du cardia. À ce niveau, la lumière œsophagienne est oblitéréte par la juxtaposition des parois qui sont étroitement appliquées l’une contre l’autre, il ne reste qu'un orifice extrémement rétréci, de forme étalée et parfaitement immobile. Si on pousse le tube œsophagoscopique, on n'arrive pas à franchir l'obstacle, mais, si on observe le patient sous anesthésie ou si on cocaïnise la muqueuse, on peut descendre le tube jusque dans l'estomac.

Radioscopie. — La radioscopie est un procédé d'investigation d’une valeur incontestable, elle permet de suivre la déglutition œsophagienne, le passage du bol alimentaire au niveau du caïdia et les différentes formes de l’estomac.

Plusieurs procédés sont à l’ordre du jour, nous citerons d’abord ceux de MM. Béclère et Holzknecht qui permettent surtout d'examiner la portion inférieure de l’æœsophage.

1° Une petite quantité de bismuth est délayée dans 100 grammes d’eau. Le malade prend cette solution par petites gorgées en l’agitant continuellement : si la sténose du cardia est peu serrée, le temps que la solu-

MT tion met à traverser le point rétréci suffit pour que le bismuth se dépose sur ses parois; si la sténose est serrée, il s'accumule au-dessus de la région infranchissable.

2° Si cette épreuve ne réussit pas, on fait avaler au malade un cachet de bismuth qui s'arrête au niveau du point rétréei : on le voit alors soit y rester immobile, soit effectuer des mouvements d’ascension et de descente dus aux contractions œsophagiennes et finalement passer à la filière dans l’orifice, si toutefois celui-ci est encore perméable.

3° Si la deuxième épreuve est négative, on fait prendre au malade un morceau de pain bien cuit et sans croûte, puis un cachet de bismuth. La mie de pain sert à l’obstruction de la sténose et arrête le cachet de bismuth.

Ces différentes épreuves permettent de dépister les sténoses du cardia quoique, dans certains cas, l'ombre du cachet est cachée par l’ombre hépatique.

M. Barjon nous ayant exposé sa méthode d'’investigation et ses idées radioscopiques sur les ulcères de la région jJuxta-cardiaque, nous nous permeltons de les développer ic.

Pour cet examen, il emploie une bouillie bismuthée faite d’après la formule suivante :

Carbonate de bismuth, 30 grammes:

Sirop de gomme (. S. pour obtenir consistance de miel coulé.

On examinera d’abord l'estomac du malade à jeun et on notera les particularités qu’on pourra observer :

Be ee dans un deuxième temps, on fera avaler au malade, . sous l'écran, la bouillie bismuthée, de façon à la suivre dans son trajet œsophagien. Plusieurs cas peuvent se présenter :

A. — [La bouillie bismuthée passe directement dans l'estomac sans arrêt sensible au niveau du cardia et vient s’accumuler au fond de l'estomac. On est en présence d’un estomac où il n’y a pas de lésions soit au cardia, soit juxta-cardiaque.

B. — La bouillie bismuthée est arrêtée dans l’æœsophage, au-dessus de la coupole diaphragmatique ou au-dessous. On est en présence d’une sténose de cet organe, néoplasme du cardia, sténose cicatricielle, ou même ulcère juxta-cardiaque, provoquant un spasme !

15h00 serré du cardia. Dans ce dernier cas, si on examine le malade sous l'écran pendant quelques minutes, on. verra brusquement l'image changer d’aspect et le bismuth tomber brusquement dans l'estomac aussitôt

que le spasme cessera.

C. — La bouillie bismuthée est encore arrêtée dans l’antre cardiaque, mais dessine un cône à base supérieure, à sommet inférieur, et, par un examen attentif, on peut voir la bouillie couler par un mince. filet, le long de la petite courbure, pour s’accumuler, après un temps variable, dans le bas-fond de l'estomac. On est alors en présence d’un rétrécissement du cardia qui peut être dû à un ulcère Juxta-cardiaque ayant envahi l’orifice.

D. — La bouillie bismuthée n'est plus arrêtée dans l’œsophage, mais au lieu de s'écouler normalement

er a pour venir dans le bas-fond, on distingue au niveau de la petite courbure, et très près du cardia, une courbe

qui forme ressaut. Le liquide, au lieu de tomber verti-

calement décrit done au-dessous du cardia une

courbe à convexité dirigée à gauche, c'est ce qu’on ne CE 4

Lio rencontre quelquefois dans le cancer juxta-cardiaque el en même lemps dans l’ulcère de la région qui n’a pas

envahi l’orifice.

Phénomènes généraux. — Si l'affection peut évoluer très lentement et si certains malades porteurs d'ulcères juxta-cardiaques, depuis dix ou quinze ans, ne présentent que peu de phénomènes généraux, 1l n'en est pas moins vrai que la plupart du temps l’amaigrissement progresse rapidement, dû soit aux vomissements abondants, soit au fait que les malades ne s’alimentent plus pour éviter la douleur; les téguments deviennent pâles, le visage émacié, les muqueuses et : les téguments se décolorent, les masses musculaires flasques se réduisent de volume, l’anémie s’installe et le malade, trompé par des symptômes que souvent il croyait bénins, est emporté par la cachexie sans avoir pu profiter des ressources incontestables d’une intervenlion chirurgicale.