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véritable difficulté proviendrait bien plutôt des nombreuses adhérences inflammatoires surajoutées qui empêchent complètement d'attirer la portion supérieure de l'estomac et la portion inférieure de l’œsophage au dehors. Dans l'observation que nous reproduisons un peu plus loin, on a pu faire cette résection gastrique, malgré de nombreuses adhérences pancréatiques, mais nous avions affaire à une femme dont l'æsophage abdominal, ainsi que nous l’a fait constater notre maître, avait une longueur d’au moins 5 centimètres. Enfin, les difficultés provenant du siège très élevé de l'ulcère peuvent sensiblement diminuer si on a soin de pratiquer une résection des cartilages costaux qui en donnant beaucoup de jour sur la région n'aggrave pas sensiblement le pronoslic de l'intervention (observation VIII). Santy prétend même que, pour donner plus de jour à la région, il suffit de placer le malade en lordose dorso-lombaire.

Au point de vue de l'étendue de la résection, on sera guidé par l'étendue de la lésion. L’inégalité des deux tranches gastriques sera généralement en faveur de la tranche cardiaque, ce qui constituera plutôt un facteur favorable. Il suffira d'espacer un peu plus les points du côté le plus étendu et de les serrer davantage du côté le plus réduit, comme on le fait lorsqu'on pratique une anastomose termino-terminale à la suite de l’ablation d'une tuberculose iléo-cæcale par exemple.

Nous croyons que, dans un certain nombre de cas d'ulcères juxta-cardiaques, en raison de la tendance de la lésion à gagner en profondeur plutôt qu’en largeur, la résection gastrique annulaire dont nous venons de

parler est inutile et qu'il suffit, surtout si l’ulcère est à son début et si les adhérences pancréatiques sont peu nombreuses, de pratiquer une résection cunéiforme de la lésion.

L'intervention dans ce cas-là sera plus rapide, plus facilement exécutable, malgré la hauteur de l’ulcère, le traumatisme sera moins grand et, quoi qu'on en aitdit, la suture longitudinale que l’on pratiquera pour fermer la brèche gastrique ne rétrécira' pas sensiblement le diamètre de l'organe; du reste, la grande courbure, de par son élasticité, compensera assez rapidement celte perte de substance.

OBsErvaTION XIV

Ulcèreuxta-cardiaque. — Résection. — Guérison.

A..., Philomène, soixante-quatre ans, entre à l'hôpital de la Croix-Rousse, le 2 juin 1916, pour un gros amaigrissement (10 kilogrammes en neuf mois) et de mauvaises digestions. :

La malade prétend avoir toujours eu une excellente santé et c'est seulement au mois de novembre 1915 qu’elle fut inquiétée par des alfernatives de. diarrhée et de constipation.

Elle vit un médecin à ce sujet qui la traita pour de la gastro-entérite. Malgré le traitement, elle perdit peu à peu l'appétit et manifesta un dégoût marqué surtout pour le pain et la viande.

Elle n’a jamais vu de sang rouge dans ses selles, mais pendant les périodes de constipation, les matières étaient dures, noires, ovilées.

C'est seulement en décembre 1915 qu'elle commença à éprouver des douleurs gastriques consistant surtout en