B. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Au point de vue anatomo-pathologique nous décrirons les caractères macroscopiques de l’ulcère chronique, puis nous envisagerons les ulcères pénétrants et les ulcères rétractiles.

a) Caractères macroscopiques. — L’ulcère Juxta-cardiaque chronique ne nous a pas paru posséder des caractères qui permettent, par le simple examen macroscopique, de le distinguer de celui du corps ou du pylore. Si la plupart du temps l'ulcère est arrondi, méritant réellement le nom d’ulcère rond, il peut être ovalaire à grand axe dans la direction de la petite courbure, enfin dans certains cas, il peut gagner l'orifice cardiaque, l’envahir et même se propager à l'œsophage tout au moins dans sa partie inférieure. Quelquefois 1l prend autour du cardia une forme annulaire sans cependant rétrécir l'onifice. Son siège, d'après mes constatations personnelles (voir observations), a toujours été la petite courbure empiélant davantage sur la face postérieure de l'estomac que sur la face antérieure. Nôusne l’avons jamais rencontré sur la face antérieure, ni sur la face postérieure, n1 sur la grosse tubérosité ; cependant un certain nombre d'auteurs en ont signalé des cas qui, d’après leurs indications, sont nettement situés dans la région juxta-cardiaque et sur la face antérieure. {Voir observations n° XIII de MM. Jaboulay et Viannay et précédentes).

La section des tissus est généralement très nette, les

DRET me

bords indurés et non pas formés par des bourrelels épais, sont taillés à l'emporte-pièce ; les différentes Luniques de l'estomac sont plus ou moins intéressées, mais jamais dans la même étendue : la perte de substance de la muqueuse est toujours plus importante que celle de la séreuse. La lésion affecte en profondeur la forme d'un entonnoir à grand diamètre au niveau de la muqueuse. Le fond de l’ulcère est généralement égal et bien rarement tomentueux, il repose rarement sur une base indurée. Les dimensions de ces ulcères varient de celles d’une pièce de o fr. 20 à une pièce de 5 francs; les dimensions que nous avons surtout rencontrées étaient celles d'une pièce de 1 franc ou de 2 francs.

Ces ulcères s'accompagnent toujours d'une réaction inflammatoire intéressant les organes voisins, et plus particulièrement le péritoine. L'ulcère tend à développer des néo-membranes autour de lui, bien avant la constitution d’adhérences ou de péri-gastrite. Le petitepiploon s'épaissit, accole ses feuillets, se rétracte et fronce la petite courbure dont les extrémités. cardia et pylore, se rapprochent. Cette réaction inflammatoire est encore marquée par la présense de ganglions soit au niveau de la petite courbure, soit en arrière de l'æsophage, ganglions qui ne traduisent pas la malignité de la lésion puisqu'on ne les retrouve plus quand, après avoir fait une gastrostomie dans un premier temps, on pratique une résection dans un second temps. Enfin signalons que ces ulcères, très haut situés, présentent un avantage au point de vue de la perforation possible. Si en général l'estomac ulcéreux est petit, contracté, se dissimulant sous les fausses côtes invoquant assez exactement la

nn 17 he ; comparaison de la vessie atteinte de cystite tuberculeuse suivant l'expression de MM. Villard et Pinatelle, la fixité et l’immobilité relative de la région permettent dans un stade avancé aux adhérences inflammatoires de s'établir facilement sans être tiraillées et évitent ainsi la péritonite généralisée si grave à la suite des perforations. Ces adhérences sont donc un bien dans un sens puisqu'elles éviteront au malade une complication redoutable, mais elles seront une très grosse difficulté pour le chirurgien qui voudra pratiquer l’exérèse en lui empêchant d'attirer la portion supérieure de l'estomac et la portion inférieure de l’æsophage au

dehors.

b) Ulcères pénétrants. — D'après ce que nous venons dedire 1l est facile de comprendre que la perforation de l’ulcère juxta-cardiaque se fait sans faire communiquer la grande cavité péritonéale avec l'estomac. En général la perforation se fait précédée d'une péritonite partielle, sans collection purulente ; l’inflammation plastique adhésive précède la marche envahissante de l’ulcère qui atteint et pénètre les organes voisins. Du reste cette pénétration de l'ulcère ne se révèle le plus souvent qu'au moment de l'intervention par l’accolement intime aux viscères, sans que des symptômes de périgastrite aient pu faire prévoir la lésion.

La pénétration se fait en général au niveau de la face postérieure du pancréas (c'est celle que nous avons rencontrée le plus souvent), quelquefois mais plus rarement au niveau de la face inférieure du lobe gauche

SAR du foie. Le fond de l'ulcère est alors constitué par le pancréas ou le foie eux-mêmes ; extérieurement les parois sont formées par les feuillets gastriques et épiploïques, épaissis et œdématiés et simulant à s'y méprendre une tumeur, qu’on aurait vite fait de considérer comme néoplasique si le chirurgien n’en avait pas l'habitude. Vue par sa face intérieure la lésion se présente réellement sous un aspect d’entonnoir dont la grande ouverture correspond à la muqueuse gastrique, la petite ouverture à la paroi antérieure du pancréas qui peut être profondément atteint par le processus ulcéreux, les bords par les tuniques gastriques, le tissu sous-péritonéal, le péritoine pré-pancréatique, le tout épaissi et infiltré de sérosilé œdémateuse.

c) Ulcères rétractiles. — Tout comme l’ulcère du corps de l'estomac, l’ulcère juxta-cardiaque peut être rétractile.

Comment s'exerce cette rétractilité? Généralement on est en présence d’une rétracüilité suivant l'axe de la petite courbure ; le pylore et le cardia normalement éloignés l’un de l’autre de 6 cent. et demi à 7 centimètres se rapprochent jusqu’à ne plus être séparés que par une distance de 4, quelquefois de 3 centimètres sans cependant qu'il y ait de déformation importante dans le reste de l'organe : la grande courbure, en effet, grâce à son élasticité, compense la déformation.

La petite courbure seule tend à prendre une position fortement incurvée à concavité dirigée en haut et à droite. En même temps des phénomènes de rétractilité se produisent sur le péritoine qui se rétracte et

Co a re la petite courbure en haut derrière l’appendice xyphoïde et la paroi costale. Dans d’autres cas, la rétraction se fait suivant un axe perpendiculaire à la petite courbure. Ces cas sont assez rares dans l’ulcère juxta-cardiaque. Cependant, ils peuvent exister généralement d'après Santy :

« L’attraction des parois vers l'ulcère se traduit précocement par un rapprochement de plus en plus marqué de la grande courbure attirée vers la zone malade qui de la sorte ébauche d’abord, puis bientôt complète la biloculation typique de l'estomac. »

Somme toute, bien que nous n’en ayons observé qu'un seul cas (obs. IV), l’ulcère juxta-cardiaque peut, par une rétraction perpendiculaire à l'axe de la petite courbure, provoquer un estomac biloculaire. Comme l’estomae biloculaire, complication de l'ulcère du corps ou de l'antre pylorique, l'estomac biloculaire, complication de l'ulcère juxta-cardiaque, présente quelques particularités intéressantes.

Quoique l'on ait affaire à un ulcère très haut silué qui devrait donner des sténoses hautes et de petites poches cardiaques, l'extrême petitesse de la poche cardiaque est rare. En effet, la partie de la grande courbure attirée par la rétraction ulcéreuse est beaucoup plus bas située relativement que le point de la petite courbure qui attire. D'autre part, assez rapidement la poche cardiaque se distend, augmente de volume jusqu’à prendre des dimensions à peu près égales à celles de la poche inférieure, ce qui fait que la biloculation, malgré sa hauteur à droite, ressemble assez exactement à une biloculation médiogastrique.

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Ajoutons, comme le fait remarquer M. Santy, que ces ulcères rétractiles sont en général de tout pelits ulcères atteignant les dimen: ns d'une pièce de 0 centimes, et qui se développe. beaucoup plus en profondeur qu’en largeur. Ils sont rforants sans être pénétrants suivant l'expression de del.

OBsErvaTiON I (MM. Devic et Delore).

(Recueillie dans la thèse de Santy, p. 35.) Ulcère de la petite courbure Jurta-cardiaque. — Ercision.

M... Anselme, cinquante-quatre ans, entre dans le service du D' Device suppléé par le D' Bouchut, pour une hématémèse remontant à quinze jours.

Sans autres antécédents qu'une pleurésie purulente à l’âge de trente-cinq ans, terminée par une vomique, cet homme souffre de l'estomac depuis plus de quinze ans. Il raconte que deux heures après les repas, il ressent de violentes douleurs épigastriques transfixiantes, sans irradiations scapulaires. Ces douleurs surviennent par périodes de

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trois à huit jours, se prolongeant parfois pendant un mois, puis elles disparaissent entièrement et laissent de la sorte le malade tranquille pe: ‘ant quelques semaines ou quelques mois. ù

Depuis huit ans :s phénomènes douloureux s'étaient même considérabl ient amendés lorsqu'en janvier 1914 ils ont repris a: . beaucoup d'intensité et sans phases d’accalmie; les « ileurs ont d’ailleurs conservé leurs mêmes caractères.

Le malade n'a jamais vomi, il n'a jamais eu de melæna n1 d'hématémèse, lorsqu'il y a quinze jours il a rejeté par la bouche quelques gorgées de sang noir, un demi-verre environ, puis a présenté pendant plusieurs jours du melæna.

A l'examen, pas de clapotage, pas de péristaltisme.

Chimisme gastrique. — Une demi-heure après l’ingestion du repas d’épreuve on retire un liquide clair avec quelques particules alimentaires.

Grüunsbourg + Acidité totale 42/1000 : ! Vert brillant + Uffelmann —

Weber dans les selles positif.

Radioscopie, — A jeun, bulle d’air considérable soulevant le diaphragme. è

Lors de l’ingestion du bismuth, l'estomac se remplit normalement, il est petit, pylore médian; à l'ombilice contractions très énergiques de la grande courbure. L’estomac est mobile avec les mouvements respiratoires, il s'évacue rapidement, une heure et quart après le repas bismuthé 1l est entièrement vide.

Le malade est montré à M. Delore qui décide d'intervenir.

Intervention le 22 avril 1914. — Laparotomie médiane haute. \

JG. 3

Le pylore apparaît sain, sur la ligne médiane avec quelques tractus blanchâtres qui remontent vers la petite courbure ; en explorant celle-ci on trouve presqu’au niveau du cardia une tuméfaction du volume d’une noix, constituée par un paquet inflammatoire, d'aspect graisseux, épaississant le petit épiploon au niveau d’une induration de la petite courbure de laquelle partent des plis radiés, et les tractus blanchâtres vus au niveau du pylore. La petite courbure entre le pylore et la lésion est plissée, nettement rétractée, non adhérente.

On excise le paquet inflammatoire de l'ulcère en le dépassant de 1 demi-centimètre circulairement. Ilen résulte une énorme brèche de la paroi gastrique qui permet l'introduction facile de la main dans la cavité gastrique.

L'estomac est refermé à l’aide d'une suture à deux plans, malaisée à cause de la situation très élevée presque œsophagienne du pôle supérieur de l’orifice, mais qui, faite dans une direction perpendiculaire à la petite courbure, ne rétrécit pas la cavité gastrique.

Suites très simples, le malade quitte l'hôpital le quinzième jour.

La pièce opératoire montre un ulcère dont l’orifice a les dimensions d’une grosse lentille mais qui paraît très profond. La muqueuse qui l'entoure est rouge, enflammée, adhérente aux plans sous-jacents, sillonnée de plis radiés. La face péritonéale est occupée par un paquet de tissu à la fois induré et graisseux dans lequel on distingue difficilement les vaisseaux de la petite courbure qui ont été pourtant sectionnés au cours de l'intervention.

Après section de la pièce au niveau de l'ulcère on voit que celui-ci s'enfonce à 2 centimètres au moins, dépassant donc l'épaisseur de la paroi pour pénétrer en plein tissu opératoire.

Nous avons cru bon de présenter cette observation dans ce chapitre parce qu’à notre avis elle montre

RE bien ce qu'on rencontre le plus souvent dans l’ulcère juxta-cardiaque, c’est-à-dire la rétractilité suivant l’axe de la petite courbure sans adhérences et sans action déformante portant sur la totalité de l'organe. Remarquons de plus que, comme nous l’avons dit il y a un instant, l'ulcère était petit, avec tendance à perforer beaucoup plus qu'à envahir.

De plus, l'observation suivante de Finsterer, recueillie dans la thèse de Santy, nous montre que la biloculation peut exister :

OrsErvATION IT (Finsterer).

Sténose médiogastrique serrée par ulcère de la petite courbure pénétrant dans le pancréas.—Résection annulaire, mort de gangrène pulmonaire.

Femme de quarante-deux ans, entrée le 6 juin 1912. Souffre depuis neuf ans de douleurs gastriques avec vomissements. Hématémèse 11 y a huit mois. Exagération des douleurs il y a quatre semaines. A l'entrée, femme très amaigrie (4o kilogrammes). Mauvais état général. Température, 39 degrés. A la palpation-de l’épigastre, contracture des muscles grands droits, perception d'une tumeur qui s’évanouit après insufflation.

A la radioscopie, estomac biloculaire par ulcère de la petite courbure.

Intervention le 8 juin 1912. Anesthésie locale de la paroi abdominale à la novocaine. Laparotomie entièrement indolente.

Adhérences de périgastrite récente qui sont très douloureuses et néce8sitent l'emploi de l’anesthésie à l’éther pour leur libération d'avec la paroi abdominale.

Ulcère de la petite courbure situé au voisinage du cardia

et déterminant une forte sténose médiogastrique, n'admettant qu'un doigt avec poche cardiaque moyenne et grande poche pylorique.

L'uicère est fixé au foie et du diamètre d’une pièce de o fr. 5o; il pénètre dans la face antérieure du pancréas si bien qu'on ouvre l'estomac en le libérant. Le pylore est libre, mais le duodénum est dilaté par la présence d'un anneau de périgastrite au niveau du ligament gastro-colique,