ÉTUDE CLINIQUE

Les malades porteurs d'ulcère juxta-cardiaque que nous avons eu l’occasion d'observer présentaient des syndromes tellement variés et tellement différents que nous croyons bon d'examiner dans un premier paragraphe les symptômes pris séparément : nous indiquerons en même temps la valeur que nous croyons devoir leur attribuer ; puis, dans un deuxième paragraphe, nous essaierons de grouper ces symptômes afin d'isoler les formes cliniques sous lesqueiles peut se présenter l’affection.

I — SYMPTOMATOLOGIE

La douleur.

C'est généralement le symptôme qui apparaît le premier en date ; au début de l'affection, elle est peu prononcée ; les malades se plaignent de douleurs vagues siégeant au creux épigastrique, pouvant s'irradier entre les épaules et apparaissant surtout au moment des repas. Les douleurs du début, même lorsqu'elles s’accompagnent d'irradiations interscapulaires, n’indiquent pas lenvahissement du pancréas

Litres par l'ulcère, non plus que sa pénétration dans cet organe, comme Openchowsky l’a montré pour l'ulcère du corps ou dans certains ulcères devenus chroniques. Nous les avons rencontrées dans plusieurs de nos observations, et les quelques interventions pratiquées au début de l'affection dans ces cas-là nous ont confirmé cette opinion. Quelquefois ces douleurs vagues du début sont un peu plusprécises et peuvent se présenter sous la forme de douleur à la déglutition existant dans cerlains cas seulement pour une catégorie d’aliments solides ou liquides.

Ces phénomènes douloureux du début, sur lesquels l'attention du praticien n’est pas attirée en raison de la forme discrète sous laquelle ils se manifestent, vont s'accentuer et prendre une place considérable dans la symptomatologie de ces ulcères.

A la période d'état, en effet, la douleur survient soit immédiatement, soit une heure après les repas; sa durée est de deux à trois heures; quant à son siège, il est soit au niveau du creux épigastrique, soit au niveau du pylore, sur la ligne médiane ou un peu à droite de cette ligne, soit derrière l’appendice xyphoïde et la région costale pour s'irradier vers l'œsophage sous forme de brûlures, les irradiations pouvant même se faire suivant les espaces intercostaux et gagner l'épaule. Suivant les malades, cette douleur se manifeste de façon différente, tantôt c'est une sensation de barre épigastrique, tantôt une sensation de poids; dans d’autres cas, ce sont des brülures: enfin, certains malades ressentent ces douleurs en broche caractéristiques de l’ulcère de la petite courbure adhérent au pan-

LEE créas. La pression au niveau du creux épigastrique n'augmente généralement pas l'intensité des phénomènes douloureux. Nous avons dit que la douleur durait de deux à trois heures après les repas. Ajoutons qu'elle se termine brusquement à la suite de vomissements alimentaires plus ou moins abondants.

Dans d’autres cas, tout autre est la physionomie de ce symptôme.

Le malade se plaint de douleur à la déglutition rappelant par ses caractères celle des sténoses œsophagiennes basses : douleur rétro-sternale avec sensation d'arrêt des aliments. Cependant, alors que dans certains rétrécissements œsophagiens cette disphagie est due d'une part à une sténose, d'autre part à un élément spasmodique, elle n’est due dans l’ulcère juxta-cardiaque qu’au seul élément spasmodique, ce qui explique aisément que la déglutition peut être douloureuse avec sensation d'arrêt des aliments un jour pour devenir normale le lendemain. Dans ce cas-là, ce ne sont plus des vomissements alimentaires qui mettent fin à ce symptôme, mais des régurgitations glaireuses sur lesquelles nous reviendrons plus loin.

En résumé le symptôme douleur peut varier dans sa fréquence, dans son intensité, surtout dans son siège et si comme le dit Hanot (Archives générales de Médecine, 1881) dans quelques cas les douleurs de la région du cardia se localisent en un point plus directement en rapport avec le siège de la lésion, il en est d’autres où c’est au niveau du pylore que viennent aboutir les sensations douloureuses comme le dit Bouveret,