INTERNE

L'artère Honteuse interne est la branche terminale de l'Hypogastrique, quand ce n'est pas l'Ischiatique. Ordinairement, ces deux sœurs descendent ensemble, comme nous l'avons déjà vu, pour s'engager dans la grande boutonnière située au-dessus de l'épine et de son ligament.

Sertie du bassin, elle rencontre le muscle obturateur interne, passe derrière en le croisant, puisque la partie fessière de ce muscle est presque horizontale. Avec sa veine et son nerf, l'artère, comme il a été indiqué, et déjà montré* s'insinue et disparait dans l'épaisseur de l'aponévrose de l'obturateur interne. Elle y descend invisible, en dedans de l'ischion, à distance au-dessous du releveur. L'aponévrose de l'obturateur renforcée par des fibres du grand ligament, contient donc le nerf et les vaisseaux Honteux qui finalement se recourbent en avant et remontent doucement, en dedans de la branche ischio-pubienne. Ce trajet est bien fait pour desservir les organes périnéaux, en commençant par l'anus et finissant par le dos de la verge ou du clitoris (fig. 2, 10, Il et 15 ;.

Le long de la branche ischio-pubienne, les deux feuillets du

:- VAISSEAUX SANGUINS DU l'EMNEE

plancher uro-génital s'insèrent sur l'aponévrose du muscle et avec elle sur le périoste. C'est entre ces feuillets et dans cette confusion fibreuse que sont creusés les canaux où cheminent nerf, veines et artère (fig. 3, 4 et 5).

Telle est la règle; il est cependant des cas où cette Honteuse typique, après avoir desservi l'anus, s'épuise plus ou moins tôt dans le périnée; il faut alors que la dorsale de la verge ou du clitoris, la caverneuse, etc., viennent, par une autre voie, d'une seconde honteuse qui, elle, naît pelvienne, c'est-à-dire sus-jacente au plancher et même au muscle releveur. La description de cette anomalie importante a déjà été quelque peu ébauchée; nous y reviendrons encore et la montrerons dessinée (fig. 31 et-34).

Dans son court trajet fessier, l'artère Honteuse est d'abord située en dehors du tronc de l'fschiatique, comme je l'ai figuré en 1872. Les deux artères sont séparées l'une de l'autre par le nerf Honteux interne; c'est seulement après avoir donné les rameaux destinés à l'insertion interne du muscle grand fessier, que l'Ischiatique se jette en dehors et croise la Honteuse pour desservir les environs de l'articulation coxo-fémorale et le nerf grand sciatique. Celui-ci est accompagné jusqu'au voisinage du creux poplité par un rameau axile capable de donner un jet : les chirurgiens le savent chercher au milieu des faisceaux nerveux, après une amputation.

Après avoir contourné l'épine ischiatique et pénétré dans l'aponévrose "du muscle obturateur interne, paroi externe de la fosse graisseuse ischio-analc dont le releveur est la paroi interne, l'artère se dirige suivant un trajet courbe, en bas, en avant, enfin un peu en haut, le long de la branche ischio-pubienne; tout naturellement, elle se trouve entre les deux feuillets du plancher uro-génital. Elle suit les insertions de ce plancher jusqu'au voisinage de la symphyse ; alors elle traverse les forts trousseaux ligamenteux pubo-carverneux pour apparaître, de chaque coté, dorsale de la verge ou du clitoris.

Quelles sont les branches fournies par la Honteuse interne, ^lans ce long trajet?

L'AHTERE HONTEUSE INTERNE ET SES COLLATERALES 57

Ordinairement, ni dans le bassin, ni dans la fesse, cette artère périnéale ne fournil de rameau digne d'attention.

Mais, à peine devenue périnéale, à quelques centimètres de l'épine ischiatique, Tarière Houleuse interne, nourricière du périnée et des organes qui s'y trouvent, passe à portée de l'anus et donne immédiatement sa première collatérale, Yartère anale pu hémorrhoïdale inférieure, tôt divisée en plusieurs rameaux qui, à travers la graisse de la fosse ischio-anale, gagnent le sphincter externe, la peau et la muqueuse.

Elle fournit ensuite une grosse branche destinée aux muscles,, aux téguments et à tout le lissu cellulaire et graisseux du périnée, la périnéale superficielle, qui nourrit aussi le mince scrotum et les volumineuses grandes lèvres.

La branche suivante n'est pas aussi superficielle que le bulbe auquel elle est destinée : c'est l'artère bulbaire ou transverse profonde.

À plusieurs centimètres en avant, naît la petite urélhrale.

Au même point enfin, les deux dernières se séparent : l'une pénètre la racine du corps caverneux, c'est la caverneuse intérieure: l'autre, terminale, rampe sur le dos de l'organe érectile, c'est la dorsale de la verge ou du clitoris.

Avant de quitter le plancher uro génital pour sortir sur le dos du pénis ou du clitoris, la Honteuse a jeté quelques filets ascendants, perforants du feuillet supérieur du plancher, notamment : une anastomose à l'obturatrice, une à la prostatique ou à la vaginale, une vésicale antérieure, avec rameau prévésical ou graisseux, une rétro et une présymphysienne. Autant d'artères el d'artérioles, autant et plus de veines homonymes et satellites.

Etudions chacune de ces collatérales, successivement chez l'homme et chez la femme.

A. Uarlère anale, hémorrhoïdale inférieure, est souvent double ou triple. Si elle naît simple, elle ne le reste pas longtemps et devient bientôt un bouquet d'artérioles qui cheminent au travers et en dedans de l'énorme paquet graisseux remplissant la

Îi8 VAISSEAUX SANGUINS DU PERINEE

fosse ischio-anale, pour aller nourrir la portion anale du gros intestin, avec sa virole sphinctérienne et ses téguments.

Ainsi, le fond de l'ampoule rectale, située au-dessus du releveur, est nourri par l'hémorrhoïdale moyenne, artère pelvienne, branche de l'IIypogastriquc ; tandis que la portion du gros intestin située au-dessous de ce même diaphragme musculaire interpelvi-périnéal, la portion anale, est irriguée par une branche de la Honteuse inlerne, Y artère du périnée. Sans doute, dans l'épaisseur et dans les intervalles des tuniques intestinales et aussi à travers le muscle rcleveur, les ramuscules capillaires de ces deux systèmes s'anastomosent; mais les troncs originels sont bien distincts.

Telles artères, telles veines, volume à part. Que cela suffise, quoique nous sachions qu'il y aurait beaucoup plus à dire. Je n'ai pas assez étudié ce petit territoire pour le décrire longuement. Ce serait parler à côté de mon sujet, sortir de mon programme.

Négligeant les ramuscules périostiques et musculaires destinés à l'obturateur interne et au releveur, nous trouvons, après l'anale :

lî. — La périnéale superficielle. En raison de son importance, surtout chez la femme, quelques auteurs la décrivent comme une branche de bifurcation. Elle naît au moment où la Honteuse va entrer dans les insertions du plancher, c'est-à-dire en dedans de la partie basse de l'ischion ou un peu en avant, de sorte que son origine correspond à l'insertion ischiatique du muscle dit transverse, par derrière laquelle elle passe, si elle ne la perfore, pour devenir superficielle. Elle se dirige alors en avant, dans la rainure bulbo-caverneuse, rainure étroite et profonde, quand les organes érectiles sont injectés; assez large, lorsqu'ils sont vides et écartés, pour devenir ce qu'on appelle ordinairement triangle ischio-bulbnire. C'est cette artère que l'on a mise à nu avec ses branches, que l'on a disséquée, quand on a enlevé les téguments et les minces gaines musculaires et vasculaires.

Fio. 11. — Artères périnéales, c'est-à-dire artère Honteuse interne et ses branches chez I'Homme.

Dans la partie inférieure de la moitié droite de l'Excavation : prostate P entourant le col de la vessie soutenu, béant en entonnoir. L'urèthre membraneux, allongé par la traction en bas du bulbe, va se placer sous les corps caverneux dont la racine gauche, a été tranchée. — L'artère obturatrice droite 01)., avant de disparaître dans son canal, émet son rameau pubien d'où monte l'anastomose épigastrique, d'où descend celle de la Honteuse interne. A rcus a. a. visible, mais plan musculaire releveur coccy-périnéal excisé.

La Honteuse interne H. descend derrière l'épine, accolée au m. obturateur int.. par l'expansion du grand lig. sacro-sciat., ouverte. Sa première branche est Vhémorrhoïdale inférieure ou anale h.i. — La seconde, la périnéale superficielle P.s. dirigée en avant, donne le rameau périnéal transverse superficiel t. ■ lui fournit à quelques faisceaux du sphincter anal et du bulbo- caverneux. — La troisième est la bulbaire b ou périnéale transverse profonde, très grosse quand la quatrième Yuréthrale ou bulbo-uréthrale u. est minime. — La cinquième branche est la caverneuse c. — Enfin, la Honteuse avant percé les trousseaux fibreux du ligament pubo-caverneux, devient dorsale de la verge d.

Dans l'épaisseur de la partie antérieure du plancher uro-génital, l'artère Honteuse interne fournit, outre les anastomoses pelviennes non figurées, quatre artérioles ascendantes : la prévésicale -/, la graisseuse 2, la rétrosyml'hysienne 3, et la présymphysienne i.

De ces gaines, le scalpel peut faire artificiellement une aponévrose superficielle du périnée antérieur.

A ce moment de la dissection, l'artère Honteuse interne est bien loin d'être visible, contrairement à ce que montrent certaines ligures classiques. Appliquée à la face interne de la branche ischio-pubienne, elle est nécessairement masquée parla racine du corps caverneux. Même après l'ablation de cette racine, elle reste encore cachée parle feuillet inférieur du plancher urogénital, au-dessus duquel feuillet elle chemine. Aussi quelques auteurs lui ont-ils donné le nom de périnéale supérieure ou profonde, par opposition avec cette périnéale inférieure ou superficielle qui nous occupe en ce moment, et dont la destination est surtout musculo-tégumentaire.

En effet, dès qu'elle est sortie du plancher, elle donne des ramuscules au muscle transverse, au périnée ano-vulvaire des accoucheurs et à l'anus. Quelquefois, l'un d'eux mérite le nom d'artère transverse superficielle ou préanale : il donne à l'anus et même à la fin de l'urèthre membraneux.

Typiquement, la périnéale superficielle finit bifurquée en rameau interne et rameau externe plus grêle. Le premier s'avance dans la rainure bulbo-caverneuse et fournit des ramuscules internes et innommés au muscle bulbo-caverneux (le bulbe même peut en recevoir une artériole qualifiée bulbaire superficielle) ; et de même en dehors au muscle ischio-caverneux. Ses divisions terminales sont destinées au scrotum (particulièrement à la cloison), aux grandes lèvres, si épaisses et si grasses : elles y trouvent nécessairement les ramifications des honteuses externes, branches de la fémorale, avec lesquelles elles s'anastomosent. Le rameau terminal externe meurt le long du bord externe de la racine caverneuse, ce qui lui permet de s'anastomoser nombre de fois avec les fines terminaisons de l'Obturatrice qui traversent les insertions des muscles adducteurs de la cuisse, pour aboutir à la peau où lui-même envoie de nombreux ramuscules.

Encore ici, nous nous bornons à écrire pour le moment : telles

artères, telles veines, nombre et volume à part, bien entendu. On trouvera plus loin des figures parlantes en quantité.

Si l'on ouvre largement la rainure ischio-bulbaire que nous venons de voir parcourue par la périnéale superficielle; si, après avoir érigné et écarté le bulbe jusqu'au delà de la ligne médiane, Von dilacère le feuillet inférieur du plancher uro-génital ainsi exposé et tendu, l'on y trouve la troisième branche de la Honteuse, née à plus de deux centimètres devant la précédente.

C. — C'est la bulbaire ou transverse profonde, destinée à l'un des organes les plus importants de la région, au bulbe de l'urèthre ou de la vulve. Cette artère bulbaire ou transverse du périnée, profonde, est, chez l'homme, la plus grosse et la plus remarquable collatérale de la Honteuse interne. Que d'encre elle a fait employer aux lithotomistes! Pour arriver à destination, l'artère bulbaire née dans l'épaisseur du plancher, par conséquent au-dessus du feuillet inférieur, est finalement obligée de perforer celui-ci, l'appareil bulbaire étant, chez la femme comme chez l'homme, situé au-dessous de ce feuillet. Elle se dirige à peu près transversalement de dehors en dedans et en avant, dans l'épaisseur du plancher d'où elle sort entin pour aborder et déjà divisée, pénétrer la partie postéro-externe du bulbe de la femme, la partie supérieure de la protubérance chez l'homme. C'est le tronc de cette artère, gros de 2 millimètres, que l'on craignait dans la taille latéralisée de l'homme : il était en effet menacé par l'extrémité antérieure de l'incision.

Chez l'homme, l'artère bulbaire est évidemment bulbo-uré- Lhrale. Suffit-elle, même quand elle est double, car cela arrive, à toute la longueur de l'urèthre? Non. Chez l'homme comme chez la femme, il y a une artériole ou artère urélhrale proprement dite, dernière collatérale de la Honteuse, qui naît près de la symphyse afin de pouvoir descendre à l'urèthre, en passant entre les racines caverneuses, immédiatement avant leur réunion. Mais il n'est pas dans l'ordre d'en parler à ce moment, puisque l'artère caverneuse est réputée naître avant elle de la Honteuse.

Après la naissance de la bulbaire, la Honteuse interne est,, chez l'homme, plus d'à moitié épuisée; a fortiori chez la femme, en raison du gros calibre de la périnéale superficielle et de la petitesse de l'organe érectile non encore desservi.

L'on verra sur la ligure 42 ci-après, les artères caverneuse et uréthrale : étudions-les d'abord.

D. — L'artère caverneuse, l'artère de la racine ou cuisse du clitoris, est petite; celle du pénis est grosse. La racine caverneuse est attachée à la branche ischio-pubienne, sous le plancher et avec le plancher dans lequel se trouve l'artère Honteuse. Aussitôt née, l'artère caverneuse n'a qu'à perforer le feuillet inférieur du plancher et la coque de la racine caverneuse y adhérente, pour entrer dans le tissu érectile. De la situation respective de la Honteuse interne, placée dans l'épaisseur du plancher, et du corps caverneux placé au-dessous, il découle nécessairement que l'artère caverneuse pénètre le corps caverneux par sa face supéro-interne. Elle ne pénètre pas à l'extrémité postérieure de la racine, mais près de l'entre-cuisses, de l'angle de réunion des deux moitiés du corps caverneux. Aussi donnet-elle d'abord un rameau récurrent qui, dans son trajet rétrograde, porte du sang dans la racine caverneuse jusqu'à sa pointe terminale. Elle-même se dirige en avant, flexueuse à l'état flaccide. Avant de pénétrer, elle est chez l'homme très rapprochée de son homologue et doit s'en éloigner un peu pour gagner l'axe central de son corps caverneux et le parcourir jusqu'à l'extrémité antérieure. Durant ce trajet, les deux caverneuses s'unissent à travers la cloison par des anastomoses très iinesr sauf la terminale, qui est une arcade assez grosse. Elles versent leur sang et dans le réseau capillaire nourricier de l'organe et, par les artères dites hélicines, dans les cavités du tissu érectile.

E. — Uréthrale. A peu de distance de l'origine de la caverneuse, quelquefois de cette origine même, dans l'entre-cuisses du corps caverneux, l'urôthre, accessible directement de haut en

lias, reçoit de chaque côté une branche de l'artère Honteuse que Kobelt a appelée bulbo-uréthrale et que Ton désigne plus communément sous le nom d'uréthrale. Son rôle est bien plus considérable chez l'homme que chez la femme, puisqu'elle est destinée à desservir, avec le secours des grêles rameaux circonflexes de la dorsale, toute la portion du corps spongieux de l'urèthre intermédiaire au bulbe qui a son artère et au gland quia la sienne aussi, la dorsale.

Quand, la verge étant tirée et fixée sur le ventre, l'on a coupé l'urèthre en travers près de la base de la verge et décollé le corps spongieux (fig. 12) pour le rabattre vers le sol et voir à nu le dessous de l'entre-cuisses, de l'angle de réunion des deux racines caverneuses, et le dessus du corps bulbo-spongieux de l'urèthre, on aperçoit quatre artères qui sortent du plancher fibreux, deux de chaque côté. Tout de suite elles pénètrent, deux -en remontant dans les racines caverneuses, ce sont les caverneuses; deux en descendant (l'urèthre est rabattu) dans le corps spongieux, ce sont les uréthrales. Quatre artères minimes, mais combien de veines plus grosses, sortent des mêmes organes pour confluer dans cette région et y former des troncs homonymes qui perforent le feuillet inférieur du plancher, pour atteindre les veines Honteuses!

Après avoir fourni ces dernières collatérales, l'artère Honteuse interne, qui continue son chemin le long de la branche ischiopubienne, ne mesure plus guère qu'un millimètre de diamètre intérieur, même chez l'homme, et va finir dorsale du pénis ou du clitoris; nous la reprendrons.

La Honteuse fournit d'autres branches qui ne sont que des ramuscules, qui ne sont pas périnéales puisqu'elles montent dans le bassin, mais qu'il faut absolument décrire pour cette raison que quelques-unes d'entre elles s'anastomosent avec des terminaisons d'artères pelviennes, et peuvent, en se développant, créer des anomalies expliquées par la connaissance de l'état normal.

Fig. 12.

Vaisseaux Caverneux et Uréthraux de I'Hommk.

Du pénis appliqué à la symphyse, la partie bulbaire b. de l'urèthre a été délachée, abaissée et réclinée du côté droit, r.r. racines caverneuses. Au-dessus de la fente f. de l'entre-cuisses caverneux : gouttière g. où l'urèthre s'attachait.

Grâce à la fente de l'entre-cuisses, l'on voit émerger les énormes veines caverneuses c.c.c. et plonger les deux artères homonymes. Les veines pénètrent dans l'épaisseur du plancher, s'y anastomosent et finalement joignent de chaque côté la branche correspondante de la bifurcation de la dorsale médiane profonde de la verge, origine principale de la Honteuse interne.

Les vaisseaux uréthraux u se montrent sur le bulbe avant de pénétrer ou de sortir. Les veines satellites de chaque artère, séparées en deux plans, lardent le plancher pour atteindre la branche veineuse honteuse inférieure ou une maille inférieure du plexus honteux quand il y a plexus. — i.e.t. représentent avec leurs veines, les trois terminaisons de l'artère périnéale superficielle : t rameau transverse, e rameau externe, i rameau interne, le principal.

L'ARTEUE HONTEUSE [NTERNE ET SES COLLATERALES 07

a. La première collatérale pelvienne de L'artère Honteuse, simple ou multiple, perfore le feuillet supérieur du plancher un peu en dedans du pilier isehio-pubien, c'est la branche anastomotique avec l'obturatrice. L'union a lieu, soit dans l'épaisseur du muscle obturateur interne, soit sur l'une de ses faces, ou encore et souvent, sur la face interne de l'aponévrose par l'intermédiaire d'un ou de plusieurs ramuscules descendants du rameau obluralo-pubien. Par le développement anormal de l'un de ces lilets anastomotiques, l'Obturatrice peut se substituer à la dernière portion de la Honteuse.

b. La vésicale antérieure ascendante vient ensuite : elle perfore le feuillet supérieur du plancher uro-génital et remonte devant la face antérieure de la prostate et de la vessie. Elle s'anastomose, en avant avec l'ombilico-vésicale antérieure et, sur le côté (par un rameau qui peut naître à part), avec diverses terminaisons des vésicales pelviennes, particulièrement avec celles de la prostato-vésicale ou vagino-vésicale, branche inférieure de la Génito-vésicale fille de l'Hypogastrique. Cette petite branche vésicale antérieure d'origine honteuse et longue de plusieurs centimètres, donne ainsi lieu a la seule communication sérieuse qui existe entre le système vasculaire pelvien viscéral et le système périnéal. A l'état normal, ce n'est qu'une artériole souvent plus grosse d'un côté que de l'autre, terminée par des anastomoses insignifiantes qui, pourtant, méritent notre attention à deux points de vue.

Que l'une d'elles se développe, dans ces cas non rares où la Honteuse, insuffisante de calibre, s'épuise dans les parties postérieure et moyenne du périnée, et l'on verra une artère pelvienne, la branche inférieure de la Génito-vésicale le plus souvent, prolonger l'un de ses rameaux (le prostatique, le vaginal , dans le périnée antérieur pour y suppléer la Honteuse et fournir les branches ultimes que celle-ci donne ordinairement : caverneuse, uréthrale, dorsale de la verge ou du clitoris.

D'autre part, qui nous dit que les veines satellites de cette

petite artère vésicale antérieure ascendante n'auront pas un développement dix fois, cent fois plus considérable, en rapport avec les difficultés de la circulation en retour? Il en est ainsi : de chaque côté, la veine Honteuse ne reçoit pas moins de deux courts et gros canaux veineux, du confluent de nombreuses veines et veinules qui descendent de toute la largeur de la face antérieure de la vessie se mêler aux prostatiques ou aux vaginales. On le verra bien sur mes dessins.

Ce n'est pas tout; l'artère Honteuse, bien près de n'être plus que la dorsale, donne encore, directement ou par l'intermédiaire de l'artériole précédente, un rameau au feuillet adipo-celluleux prévésical [artère graisseuse) feuillet que ses artérioles m'ont démontré autonome : vous le verrez tout à l'heure derrière le recto blanc ci-contre.

Enfin, de chaque côté de la symphyse, en arrière (artère rê tro-symphy sienne) et en avant (artère pré-symphy sienne), on voit monter ces deux ramuscules extrêmement ténus qui s'anastomosent avec ceux des artérioles multiples de ces régions, notamment avec ceux de la pubienne (rétro-pubienne), branche de l'obturatrice. Ce peut être encore une voie d'origine anormale de la dorsale pénienne.

Les petites artères graisseuses ont de longs rameaux qui se distribuent dans un feuillet celluleux qui va se perdre sur les côtés et vers l'ombilic, recevant d'autres sources (ombilicale, obturatrice, épigastrique), des artérioles anastomosées entre elles et avec celles dont il est question en ce moment, de manière à établir l'autonomie de ce feuillet. Celui-ci peut être atrophié sans doute, et il est si mince qu'une fine injection de ses vaisseaux propres est nécessaire à sa démonstration.

Les artérioles graisseuses ont d'assez grosses veines satellites qui flottent non adhérentes à la vessie, malgré les affluentes qu'elles en reçoivent en bas, avant de plonger dans le plancher à la recherche de la Honteuse.

Fig. 13. — Feuillet autonome, sous-ombilical.