Feuillet autonome, sous-ombilical, prévésical

Cette figure représente ['intérieur de l'excavation pelvienne; vu de haut et d'arrière; le péritoine a été enlevé ainsi que le cordon et les vaisseaux spermatiques. Entre les vaisseaux iliaques primitifs, externes et internes, résultant de la bifurcation de l'aorte Aor. et de la veine cave inférieure Cav. voilés parle fascia émané delà «aine du m. psoas Ps., j'ai représenté la vessie V. pincée par son sommet anatomique, détachée de la paroi abdominale antérieure et renversée en arrière sur le rectum R.R. — Les deux artères ombilico-vésicales étaient très développées : on les voit pointillées à droite sous le fascia vésical, en partie noires et découvertes à gauche, grâce au volet pratiqué à ce fascia cl récliné par deux crochets. Ces artères descendent d'abord presque au fond de l'entonnoir des muscles releveurs pour se réfléchir sur le dôme vésical, ici précipité, renversé, dans le cul-de-sac recto-vésical et par suite invisible.

( les artères (p. est la première née, la postérieure) , envoient aussi des rameaux aux bords de la vessie et jusque sur sa face antéro-inférieure, devenue supérieure sur la figure. Remarquez ceux de l'antérieure r'.a'. et surtout r.a. qui dans son curieux trajet entoure le cordon de l'ex-artère ombilicale comme un crochet de cheminée le fait au manche de la pelle à feu. Je livre ce fait aux embryologistes avec les suivants. Voyez le fascia qui couvre les vaisseaux iliaques descendre presque jusqu'au fond de l'entonnoir musculaire d'où il remonte sur la vessie, de chaque côlé, comme en arrière et en avant : voyez de la rainure prévésicale ce môme fascia cesser d'être adhérent aux parties sousjacentes, se relever vers l'ombilic et les fosses iliaques. Constatez l'autonomie de ce plan mis en évidence par la pince noire couchée en travers sur l'arc bipubien, autonomie incontestable puisque ce feuillet reçoit quatre longues artérioles rameuses lancées par : l'ombilicale, o.v. avec rameaux ascendants a. et horizontaux h. h. ; par l'obturatrice O.O'. ; la prévésicale graisseuse g.g'. ; l'épigastrique e.e'. Ce petit système vasculaire, car chaque artériole a ses veines satellites qu'on voit, même sans injection, n'est en relation apparente ni avec le système vésical antérieur qui est derrière ni avec le pubien qui est devant.

C'est l'emploi systématique des fines injections artérielles qui m'a permis de bien voir ce feuille! et de le qualifier autonome.

Conformément à mes idées sur l'importance des fines injections vasculaircs colorées quand il s'agit de déterminer la texture macroscopique d'un organe comme le cerveau, etc., d'analyser une région, de décomposer des plans aponévroliques complexes, etc., les cadavres qui ont servi à l'établissement de cette ligure avaient leurs artères injectées à la gélatine noircie par l'encre de ('.lune. — Les masses que j'ai employées et fait employer constituées par des matières grasses et résineuses contenant, en dissolution, la couleur rose de l'orcanette ou la jaune du curcuma, etc., comme je l'ai montré et Lejars archiprouvé, traversent les capillaires et. poussées par les artères remplissent les veines: mais il faut chauffer longtemps au bain tiède les parties à injecter. Sur le cadavre froid, pour les travaux macroscopiques, rien n'est commode et facile comme les injections de solutions gélatineuses glycérinées, colorées, non par des substances solubles qui diffuseraient, mais par des poudres quelconques. La plus fine, la plus pénétrante, est celle de charbon tenue en suspension dans l'encre de Chine : le professeur japonais Tagu chi me l'a appris.

Dorsale de la verge. — Celte artère terminale se fraie une issue entre les faisceaux internes du ligament pubo-caverneux latéral qui n'est pas le ligament élastique suspenseur médian, car il représente les dernières adhérences de la coque caverneuse au pilier de l'arcade et à la berge de la symphyse, adhérences invincibles qui ont quelque longueur et, par conséquent, apparence de trousseaux ligamenteux. A travers leurs interstices celluleux, par des trous, passent le nerf et les vaisseaux. Je dis les vaisseaux; car l'artère dorsale a deux fines veinules satellites, quoique la véritable voie de retour du sang qu'elle porte au gland, soit la grosse veine dorsale médiane profonde. L'artère suit la face supérieure du corps caverneux jusqu'à la couronne glandulaire sous laquelle elle se divise avant de pénétrer dans l'épaisseur du tissu érectile. Là est sa destination principale. Cette dorsale est fïexueuse pendant la flaccidité, car il faut qu'elle ait une longueur suffisante pendant l'érection; elle n'est pas sous-cutanée; mais elle marche, appliquée sur les corps caverneux par l'enveloppe élastique, suffisamment éloignée de la dorsale du côté opposé pour laisser à la veine médiane deux fois plus de place qu'il ne lui en faut. Nous répétons que chacune des deux artères est accompagnée du nerf homonyme qui est externe, et, au moins dans la plus grande partie de sa longueur, d'une paire de veinules satellites (fig. 4 4).

Dans son trajet, l'artère dorsale donne des branches très fines qui plongent dans le corps caverneux et d'autres, également très fines, qui contournent les corps caverneux et vont pénétrer le corps spongieux de l'urèthre d'où sortent des origines circonflexes des veinules satellites.

Entre les deux faisceaux vasculo-nerveux, sur le milieu, chemine seule, la veine majeure, dorsale profonde, sur laquelle nous reviendrons, car sa bifurcation engendre les Honteuses.

Telle est la distribution de l'artère Honteuse interne, chez l'homme. Vous la trouverez absolument identique, chez la femme.

Fig. 14. — Veinules satellites des artères dorsales de la verge.

La verge coupée est tirée à droite par un crochet. — Après une fine injection artérielle et d'heureuses injections veineuses, je trouvai chaque artère dorsale flanquée de deux veinules satellites que j'ai pu suivre à proximité du gland. — S. cavité séreuse présymphysienne béante, après excision du lig. suspenseur élastique et entamure du lig. pubo-caverneux gauche. — D. veine dorsale profonde médiane. — Les veinules satellites des artères dorsales passent avec elles et les nerfs entre les trousseaux fibreux pubo-caverneux P.c. — La grosse veine dorsale sous-cutanée V. bifurquée,à droite d., à gauche g.g. s'unit à l'arc veineux sous-pénien c.c.c. ce qui complète le cercle péri-pénien d'où émane, de chaque côté, une veine honteuse externe h.

Ii.,. 15. — Artères pkrinéales, c'est-à-dire artère Honteuse interne et ses branches chez la Femme.

Ce dessin représente, dans la partie inférieure de la moitié droite de l'excavation, le col de la A'essie soulevé en entonnoir et l'urèthrc à gauche desquels passe la coupe verticale sagittale, comme sur la figure 11, p. 59, elle passe à gauche de la prostate.

Comparez donc ces deux figures 11 et 15. Elles sont analogues dans toutes leurs parties, quoique celles-ci n'aient pas le même volume. Ainsi, le clitoris ressemble aux corps caverneux de la verge; les deux moitiés de l'appareil bulbaire de la femme, séparées en arrière par la vulve, n'en flanquent pas moins lurèthre comme chez l'homme.

Ici. l'on voit la glande vulvo-vaginale (à gauche de t.), mais pour l'homme, la glande de Méry n'a pas été représentée. On remarquera le calibre considérable des branches artérielles bulbaire et périnéale superficielle, ainsi que celui des rameaux que celle-ci envoie en avant dans les grandes lèvres.

Les lettres et les chiffres ont la même signification sur les deux figures. Oue les jeunes, pour se convaincre, revoient au besoin la légende et la ligure 11 pour y reconnaître, comme sur cette figure 15, les branches : anale ni., périnéale superficielle ici très grosse P. s., bulbaire b.,urélhrale u., caverneuse c. et dorsale du clitoris d. ; et aussi les ascendantes : prévésicale 1., graisseuse 2., symphysiennes postérieure ?>. et antérieure 4.

Chez la Femme comme on vient de le voir ci-devant (fig. 15) : même trajet dans l'épaisseur du plancher uro-génilal, mêmes branches collatérales et terminales.

En etYet, ici encore, nous retrouvons une artère he morrhoïda le inférieure ou anale (h.i.), pour la portion anale ou périnéale du gros intestin.

Une périnéale superficielle (P. s.) nourrit, comme chez l'homme, les trois muscles du triangle ischio-bulbaire, le tissu cellulo-graisseux du périnée ano-vulvaire et les lèvres de la vulve, concurremment, il est vrai, avec les honteuses externes : il faut donc qu'elle soit grosse et elle Test, ainsi que nous l'avons déjà dit.

Viennent ensuite : l'importante bulbaire (b) puis, entre l'urèthre et la fourche des corps caverneux du clitoris, Yuréthrale et la caverneuse ; enfin la dorsale du clitoris.

Pour les ramuscules ascendants, même identité : anastomose pelvienne avec Y obturatrice ; petite vésicule antérieure anastomosée avec l'ombilico-vésicale antérieure, avec une vaginale inférieure autonome ou avec la vésicale inférieure et le rameau vaginal antérieur, branches de l'Utérine, homologue de la Génitovésicale de l'homme; artère graisseuse prévésicale; artérioles rétrosymphy sienne et présymphy sienne .

A la dorsale de la verge correspond la dorsale du clitoris qui incomparablement plus grêle, possède néanmoins des veinules satellites (Fig. 17).

La bulbaire aussi, a la même, situation et la même distribution que chez l'homme; c'est un point qui mérite de nous arrêter.

Le nom faux, et par conséquent détestable de bulbe du vagin appliqué au bulbe de la femme, a jeté et jette encore beaucoup d'obscurité dans l'esprit des chirurgiens et des accoucheurs.

Comme Jarjavay, j'ai appelé, dans cette étude du plancher uro-génital, le feuillet inférieur de ce plancher, feuillet ischiovulvaire ou bulbaire, par opposition au feuillet supérieur, ischiovaginal; j'ai vu et dessiné (fig. i et 5) ces deux feuillets, ou, si l'on veut, le plancher lui-même, correspondant à l'insertion de Y hymen, à ï orifice vulvo -vaginal. Le vagin est situé au-dessus du

plancher, la vulve au-dessous. Or, le bulbe de la femme, comme relui de l'homme, étant au-dessous du plancher, le nom de bulbe du vagin est déraisonnable1. C'est un organe périnéal, nourri par une branche de la Honteuse interne, artère périnéale. Quelques-uns le nomment bulbe du vestibule, et ce n'est pas mal. Bulbe de la vulve est le nom qui convient à ce bulbe de l'urèthre, dont la vulve sépare les deux moitiés.

La connaissance précise de cette situation superficielle, souspelvienne, périnéale, vulvaire, du bulbe, m'a permis d'expliquer ces cas d'hémorrhagies si graves, survenues chez des femmes tombées à califourchon, mais un peu de coté, de manière à écraser l'une de leurs grandes lèvres et son contenu, sur une barre dure, ronde ou anguleuse. Pour leurs observations personnelles, M. Tuffier et feu Polaillon ont accepté cette explication fort simple : écrasement d'un bulbe entre la branche osseuse ischio-pubienne correspondante et le corps contondant. C'est aussi par une lésion du bulbe et de ses veines, que se produisent ces hémorrhagies profuses survenant au cours d'une incision de Bartholinite.

Le chirurgien qui me détermina à insister sur la situation du bulbe, plus que je ne le faisais antérieurement, vint un jour me voir et m'interpella ainsi :

« Patron! Qu'est-ce que vous dites d'un hématome traumalique gros comme le poing, formé en cinq minutes dans une. grande lèvre? »

— C'est un écrasement, une déchirure du bulbe.

— « Pas possible, le bulbe est bien plus haut et le toucher apprend qu'il n'y a rien dans le bassin, sur le côté du vagin. »

— Mon ami, le bulbe dit du vagin n'est pas dans le bassin.

1. J'avais recueilli avec Cerf, qui les a mises au bas des pages de sa thèse, sans en nommer les auteurs, bien entendu, certaines affirmations classiques délicieusement erronées. Elles sont ridicules; je les ai déplacées pour ne p;is distraire l'attention du lecteur. Quoi qu'il soit vain de prétendre enrayer la lientérie cérébrale torrentielle des bâcleurs de livres, je laisserai quelquesunes de ces notes à la fin de cet ouvrage, en recommandant ici de ne pas les lire si l'on craint de les retenir.

Fig. 16. — (loupe transverse oblique descendante en arrière, des organes génitaux externes de la femme, à ras delà face antéro-inféneure des pubis, de leur symphyse et de leur arcade.

La coupe n'a laissé en haut que les traces des insertions des muscles droits d. et pyramidal p. Plus bas, elle a emporté le clitoris et son ligament suspenseur médian, mis à nu la gouttière pubienne, ouvert la voie sous-symphysienne, tranché les racines caverneuses c. au niveau de leur coudure et la veine dorsale du clitoris; puis le réseau veinulcux, intermédiaire aux bulbes et à l'urèthre, enfin les lèvres de la vulve avec leurs bulbes et les glandes vulvovaginales y contenues, pour finir devant la commissure postérieure ou fourchette vulvaire.

— Le bulbe n'est pas à coté du vagin : il est dans le périnée, à côté de la vulve, dans la grande lèvre. Pensez au mâle et voyez ces coupes. » (Tétaient celles des figures 3, 4 et 5.

Le bulbe de la vulve n'est, en effet, autre chose que le bulbe de l'urèthre de l'homme, dont les deux moitiés sont séparées par la fente vulvaire.

Kobelt, qui en a donné une bonne description, attribue à chaque moitié, à chaque bulbe si Ton veut, « la forme d'une sangsue complètement gorgée de sang », avec une extrémité caudale renflée, dirigée en arrière et en bas, et une extrémité céphalique venant s'unir à celle du côté opposé par un réseau veineux intermédiaire, au-dessus de l'urèthre, au-dessous du clitoris. Il tourne sa face interne vers la vulve et sa face externe est enveloppée, comme chaque moitié du bulbe de l'homme par un muscle bulbo-caverneux. Le parenchyme érectile qui le constitue est enveloppé d'une mince albuginée renforcée par le dédoublement du feuillet ischio-vulvaire ou bullaire du plancher uro-génital, et par le muscle enveloppant.

En reportant les yeux sur la figure ci-devant, l'on comprendra qu'à l'aide d'une longue pince à crémaillère ayant des mors à griffes, j'aie pu empêcher d'arriver au bulbe le liquide d'une injection poussée dans l'aorte abdominale. L'une des griffes poussée dans le pli cruro-labial s'implantait clans le périoste externe du pilier ischio-pubien. L'autre griffe dont les pointes mordaient, sans en dépasser l'épaisseur, une forte rondelle de gros bouchon de liège était introduite dans l'orifice vulvo-vaginal.

J'imagine que ce procédé pourrait rendre des services dans les cas assez fréquents d'hémorragies abondantes, quelle que soit la nature du traumatisme occasionnel.

Nous avons parlé de la grosse artère bulbaire qui apporte le sang de la Honteuse interne, en cheminant d'abord dans le plancher avant d'en perforer le feuillet inférieur. Nous allons voir quels sont les vaisseaux efférents en revenant sur celles des veines du système Honteux interne qui méritent une attention particulière. JNulle n'en mérite plus que le tronc lui-même.

FARABEIT. 6