MUSCLES, NERFS, APONÉVROSES

réunis et chargés dos jumeaux, s'insérer à la facette éburnée antéro-interne du bord supérieur du grand trochanter. Avant d'aboutir, le tendon croise celui du pyramidal en restant pardessous el s'y unissant par des adhérences.

La face interne du muscle est cachée par ce qu'on appelle Yaponévrose de l'obturateur interne. Cette lame fibreuse est formée de fibres propres qui naissent du périoste des branches el des corps du pubis et de l'ischion, ainsi que de la ligne innommée et du bord de la grande échancrure de l'ilion. Mais elle est renforcée, nous l'avons déjà dit, par les fibres internes du grand ligament sacro-tubérosi taire qui se recourbent, se dispersent, et dont quelques-unes semblent remonter aussi haut que l'aponévrose elle-même.

L'aponévrose, la gaine de l'obturateur interne, respecte, comme les insertions du muscle, le canal sous-pubien, voie d'issue du nerf et des vaisseaux obturateurs. (Voyez-la ouverte deux fois e. e\, fig. 2.)

Sa face libre, l'interne, est divisée en deux parties : une supérieure pelvienne, une inférieure périnéale , par l'insertion du diaphragme musculaire qui ferme le fond du bassin, c'est-à-dire par l'insertion du releveur de l'anus que recouvre une bandelette fibreuse à peu près horizontale qu'on appelle arcus tendineus fasciœ pelcis, bandelette ischio-pelvienne ou pubo-épineuse. Cette bande de tissu fibreux (arc, fig. 2), appliquée sur les insertions du releveur et les appliquant à l'aponévrose de l'obturateur interne, paraît de prime abord aller tout entière de la partie basse du corps du pubis à l'épine sciatique; mais comme elle est très large à son origine pubienne, plusieurs de ses fascicules vont moins loin et s'arrêtent aux bords latéraux de la prostate, au col de la vessie, même au vagin. Elle naît au-dessous du milieu de la face postéro-supérieure du pubis, sur une ligne oblique en bas et en dedans, par des rubans juxtaposés, séparés seulement par quelques fissures ou orifices vasculaires. Ses faisceaux longs côtoyant horizontalement la paroi de l'excavation , semblent adhérer solidement à l'aponévrose de l'obturateur

interne, lui constituer une bandelette de renforcement et servir aux insertions du releveur : ce sont des apparences.

Quoi qu'il en soit, elle va jusqu'à la base de l'épine sciatique où s'attache une partie de ses éléments. Les autres, renforcés de nouvelles libres nées sur place, se divisent en deux lames ilivergentes. L'une va en arrière, couvre le ni. ischio-coccygien, s'applique et s'adjoint à la face antérieure du petit ligament sacro-sciatique épineux. L'autre monte vers le bord postérieur de la surface quadrilatère où elle se fixe, comme l'aponévrose d'enveloppe musculaire à laquelle elle donne de la force. Ainsi c-sl contourné et contenu le bord postérieur épais et presque vertical du muscle obturateur dont les tibres sont, pour ainsi dire, obligées à descendre et à se réfléchir sous l'épine, avant <le gagner la fesse. (Y. fig. 2.)

Comme le releveur de l'anus n'existe, en tant que muscle, qu'au-dessous de l'arcus, on a coutume de dire que ceux de sos lendinets qui adhèrent à la face profonde externe de cette bandelette et semblent s'en détacher, y prennent leurs insertions réelles; et l'on ajoute souvent qu'elle n'est qu'un simple épaississement de l'aponévrose du muscle obturateur interne. Nous redirons encore plus loin, que ces apparences ne correspondent pas à la réalité et que les tendons originels de la portion latérale du releveur s'insinuent entre la bandelette et la gaine du muscle pour remonter avec cette gaine jusqu'au périoste voisin de la ligne innominée.

Le muscle pyramidal et les nerfs sacrés. — De môme que la paroi latérale, la paroi osseuse postéro-supérieure de l'excavation possède un revêtement musculaire. Le pyramidal, en eflet, s'insère dans le fond des gouttières sacrées correspondant aux 2° et 3e trous ; un peu au-dessus du 2'', un peu au-dessous du 3e, et à l'intervalle séparant la 3" gouttière de la 2e. II prend, en outre, des. attaches à l'épine iliaque postérieure et inférieure et tisse quelques-unes de ses libres d'origine avec la partie la plus élevée du grand ligament sacro-sciatique.

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Le corps charnu, né de celle surface d' insertion, d'abord aplati sous le sacrum, devient plus épais, pyramidal, en ramassant ses (îbres. Il se dirige en bas et en dehors, à travers la grande échancrure sciatique, pour aller fixer son tendon au milieu du bord supérieur du grand trochanter.

Constitué par la réunion du nerf lombo-sacré aux branches antérieures des trois premiers nerfs sacrés et à la plus grande partie de celle du quatrième, le plexus sacré est appliqué à la face antérieure du pyramidal. Il arrive bien, que par une anomalie assez fréquente, le pyramidal, au lieu de s'insérer seulement dans le fond des larges gouttières, en dehors des trous sacrés, s'attache aussi au bord interne de ces trous par de minces languettes qui couvrent nécessairement les nerfs. Il est évident que, dans ces cas, certaines branches du plexus sacré ne peuvent plus se montrer à la face antérieure du pyramidal, puisqu'elles sont cachées dans l'épaisseur de ce muscle.

Normalement, le plexus sacré est appliqué à la face antéroinférieure du muscle par le feuillet fibreux de médiocre solidité appelé Vaponévrose du pyramidal qui est aussi l'aponévrose du plexus sacré. Partie du sacrum, allant au dehors, devant les nerfs, à fortiori devant le muscle, va-t-elle adhérer au périoste en sortant derrière l' échancrure? Légèrement.

En haut et en bas, au-dessus et au-dessous du muscle, comment se comporte-t-elle ? Suivez sur la fig. 2 précédente.

En haut, elle s'applique à l'intérieur du cintre osseux, mais elle laisse pénétrer le nerf lombo sacré derrière elle, et ménage aux vaisseaux fessiers un grand orifice ostéo-fibreux, une embouchure de canal, entre le nerf sus-nommé et le premier sacré, au-dessus du muscle.

En bas, elle descend un peu devant les racines du nerf sciatique et se perd bientôt; elle laisse entre elle et la face extérieure de l'épine et du sommet du petit ligament, une grande boutonnière pour les vaisseaux et nerfs honteux et ischialiques. Toujours en bas mais en dedans, au voisinage du bord du

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sacrum, l'aponévrose s'applique devant le petit ligament et se confond avec lui.

Donc en haut, sous le cintre osseux, un grand trou reçoit les vaisseaux fessiers supérieurs auxquels se joint le nerf homonyme pour remonter dans la fesse. En bas, un autre large orifice laisse descendre les vaisseaux honteux et ischiatiques que leurs nerfs satellites ne tardent pas à venir accompagner. Tous ces nerfs étant, dès l'origine, places derrière cette aponévrose,, n'ont pas à la traverser, pour sortir du bassin. Le plexus sacré est par elle séparé des vaisseaux pelviens; et si quelqu'un de ceux-ci veut aller dans le muscle pyramidal, il doit la perforer de dedans en dehors, comme la perfore de dehors en dedans, le nerf qui vient au muscle releveur de l'anus.

Nous avons en premier lieu, montré la charpente osseuse de l'excavation pelvienne et son orifice abdominal, le détroit supérieur; nous venons d'ajouter une brève indication des parties molles qui entrent dans la constitution de ses parois : nousallons dire comment son orifice inférieur est obturé.