PLANCHER PELVIEN : DIAPHRAGME MUSCULAIRE ET PLANCHER URO-GÉNITAL

Si, sur un sujet dont on a ouvert et vidé l'abdomen, l'on décolle le péritoine pelvien d'un côté, pour le rejeter du côté opposé avec ce qui reste des viscères, l'on constate que le fond de la cavité est fermé par un feuillet musculaire descendu de la paroi latérale de l'excavation vers la ligne médiane où se rend le feuillet homologue de l'autre côté. On devine que leur ensemble constitue un infundibulum, un entonnoir, qui soutient dans sa cavité tous les organes pelviens.

Ce plancher pelvien musculaire, ce diaphragme, est divisé par les anatomistes en quatre muscles (deux de chaque côté) qu'ils décrivent avec raison séparément, sous les noms de ischio-coccygiens (muscles de la queue des animaux, atrophiés chez l'homme) et releveurs de Y anus. C'est seulement au point de vue obstétrical que les deux muscles juxtaposés peuvent être réunis et appelés releveur coccy-périnéal, comme je l'ai fait souvent.

Ml'SCLES ISCHIO-COCCYGIEX El RELEVEUR DE L'ANUS. L'iscllio-

coccygien procède étroit, de l'épine, et finit large, au coccyx. C'est une lame composée de courts faisceaux musculaires pourvus de tendons de longueur variée ; car les faisceaux, au lieu d'être juxtaposés tète à tête, le sont tête à queue, comme de courts fuseaux, de longs et minces grains d'avoine, bitendineux, dont on voudrait couvrir entièrement une longue surface. La brièveté de ces fuseaux musculaires est en rapport avec la minime course de leurs insertions coccygiennes. Chacun d'eux possède tendon initial né de l'épine, et tendon terminal attaché

à l'os mobile, au coccyx. La partie charnue de ces cordes bifibro-médiomusculaires, varie proportionnellement à la mobilité inégale Je chacune des pièces coccygiennes.

On peut dire à propos de tous les éléments macroscopiques d'un muscle : dites-moi quelle est la course des insertions, je vous dirai la longueur de leurs parties contractiles et vice versa.

Les origines pelviennes du m. releveur de l'anus sont moins nettes. Au lieu de s'implanter, conformément aux apparences, sur l'arcus ou bandelette pubo-épineuse, comme cela a lieu peutêtre au voisinage de l'épine, un grand nombre de ses tendons originels, filiformes, remontent avec l'aponévrose du muscle obsturateur interne, jusqu'au voisinage de la ligne innôminée. D'autres plus antérieurs, s'incurvent et s'insinuent dans l'arcus, pour aller avec lui au pubis. Enfin, les faisceaux tout à fait antérieurs, les principaux, qui représentent plus de la moitié de la puissance du muscle, naissent du corps du pubis, au-dessous de l'arcus, jusqu'à un petit doigt de la ligne médiane.

Le muscle releveur, conformément à la loi générale, est compris entre deux lamelles aponévro tiques. 11 a donc une aponévrose d'enveloppe inférieure faite de simple tissu eonjonctif et une aponévrose supérieure ou pelvienne, qui procède du bord inférieur de Yarcus, devient cellulcuse et se modifie en descendant, enfin reprend de la force au contact des viscères antérieurs génito-urinaires et des vaisseaux adjacents.

Disons, dès maintenant, qu'au-dessous de la ligne d'insertion apparente, le muscle releveur, se portant vers le raphé médian, s'écarte de la face interne de l'obturateur si bien appliqué à la paroi latérale de l'excavation par sa gaine renforcée des libres du grand ligament sacro-sciatique, et que l'intervalle de l'obturateur vertical et du releveur oblique est rempli de graisse. L'on a baptisé à tort cet intervalle, fosse ischio- rectale ; je l'appelle avec raison, fosse iscliio-anale .

(Avant d'en lire davantage, tournez la page blanche ci-contre et étudiez comparativement et successivement les ligures 3, ï- et 5.)

Fig. 3. — Coupe frontale (vertico-transverse) vue d'avant, du plancher aro-génital mâle.

Le trait de scie a divisé la vessie V. presque vide, la prostate P.P., le bulbe uréthral b., les racines caverneuses ce, les piliers ischio-pubiens de l'arcade a. a., les os liions I.I. De chaque côté : membranes Obturatrices Ob., muscles obturateurs internes marqués d'une flèche, m. releveurs P».R., engoinés. Des aponévroses intermusculaires et de la confusion fibreuse qui résulte de l'insertion des membranes obturatrices sur le périoste des piliers de l'arcade a. a., partent deux feuillets d'abord obliques en bas et en dedans qui constituent, avec les vaisseaux et nerfs Honteux h.h., etc., y contenus, le plancher uro-génital. — Les deux feuillets lancent leurs fibres à la rencontre les unes des autres vers la ligne médiane, laissant libre passage à l'urèthre : du supérieur monte l'aponévrose latérale à la prostate entre les vaisseaux de cet organe et le m. releveur; du feuillet inférieur descendent les lames qui entourent et suspendent le double bulbe, ses muscles, etc.

Fie. k — Partie inférieure d'une coupe verticale transverse du bassin de la femme. Vue du segment postérieur.

Le plancher uro-genital et les organes génitaux externes sont en clair. L'on reconnaît les lèvres de la vulve, le vagin et le col utérin. Le double plancher uro-génital descend en dedans, de chaque côté; ses feuillets dérivent: le supérieur du bas de l'aponévrose du m. obturateur interne O, en dehors du m. releveur r : l'inférieur de la confusion aponévrotico-périostique, en dedans du pilier osseux coupé ischio-pubien, au-dessus de la racine caverneuse également coupée et entourée de son muscle, comme le bulbe de la vulve et son constricteur. Dans le plancher sont le nerf et les vaisseaux honteux internas. Son feuillet supérieur remonte en partie sur le vagin, à la rencontre de l'aponévrose du releveur; l'inférieur descend à la vulve et suspend le bulbe. L'adhérence du plancher au canal génital répond à l'orifice vulgo-vaginal. Tout ce qui est au-dessus du plancher est pelvien. Tout ce qui est au-dessous, racines clitoridiennes et bulbes, est périnéal.

Fiû î'>. — Partie inférieure grandie d'une coupe verticale transverse du bassin d'une petite fille nouveau-née. Vue du segment postérieur.

De chaque côté l'on voit.a a les coupes des piliers de l'arcade : en dedans les racines caverneuses marquées de gros points noirs, entourées de leurs muscles; plus bas les bulbes marqués de même, et leurs muscles.

Le plancher uro-génital descend de la face interne des piliers ischiopubiens; on y reconnaît un nerf, une artère, des veines et l'on distingue les deux feuillets ischio-vaginal, supérieur; ischio-vulvaire, inférieur. N'êtes-vous pas frappé des trois étages de plus en plus minces que forment les grandes lèvres, les petites lèvres, l'hymen? L'insertion de celui-ci correspond bien à l'adhérence du plancher uro-génital qui est ici, comme chez l'adulte, oblique descendant. Les branches ischio-pubiennes sont en cartilage non creusé de cavités médullaires, parce que la coupe passe dans l'intervalle des noyaux <.--eux de l'ischion et du pubis.

Tout ce qui est pelvien ou crural est grisé.

PLANCHER PELVIEN ET PLANCHER URO-GENITAL 21

Los libres de l'ischio-coccygien vont, presque horizontalement, de l'épine au bord du coccyx.

Celles du releveur de l'anus se dirigent en bas, en dedans, eu arrière; à mesure qu'on éloigne les yeux de l'épine sciatique, pour les rapprocher du pubis où naissent les plus nombreuses, on les voit devenir de plus en plus antéro-postérieures. La plupart passent à côté de la prostate ou du vagin, et du rectum, [tour atteindre la pointe du coccyx, si mobile, et le large la plié médian coccy-anal plus mobile encore. En passant, plusieurs adhèrent au rectum, quelques-unes s'y arrêtent sans doute et se mêlent à celles du bord supérieur du sphincter; il en est qui se fixent au raphé préanal, dans le périnée antérieur, derrière la pointe prostatique ou derrière le vagin dont elles étreignent les parties latérales.

Dans la grande ouverture oblonguc laissée en avant, derrière Yarcuatum sous-pubien, par les anses musculaires préanales des m. releveurs, passent les deux conduits, ural et génital.

Plaisciier uro-génital. — L'orifice intestinal percé en plein muscle, fait que l'ampoule rectale est parfaitement soutenue par l'entonnoir musculaire, tandis que les ampoules vaginale et vésicale le seraient mal à cause de l'intervalle qui sépare en avant les releveurs, s'il n'y avait sous cette lacune, un deuxième plancher autrement solide, le plancher uro-cji'mitat, principalement fibreux. Notons que dans le jeune âge, il n'y a ampoule du rectum que du fait des matières ou des gaz et ampoule vésicale que par la présence de l'urine. La vessie de l'enfant est pointue quand elle est vide. Quant à l'ampoule vaginale elle est créée par le volume du col de l'utérus qui y est placé comme un œuf dans son coquetier.

Le plancher uro-génital constitue un fond à l'espèce d'auge formée par les faisceaux antérieurs des deux releveurs; il dépasse largement l'intervalle de ces muscles, puisqu'il va se fixer aux branches ischio-pubiennes entre lesquelles il est tendu. En réalité, comme on le voit bien sur mes coupes ad naturam,

figures .'{, 4 el 5, chaque moitié de ce plancher est oblique descendante, sauf dans sa partie préuréthrale qui est véritablement tendue horizontalement, formant avec sa congénère, la bande appelée ligament de Carcassonne. Dans le sens transversal, on peut donc dire que le plancher va d'une branche îschio-pubienne à l'autre, interrompu seulement par les conduits ural et génital accolés ou réunis. En avant, il laisse, entre son bord antérieur et le ligamentum arcuatiim qui termine la symphyse, une fissure transversale importante : c'est le passage et le lieu de bifurcation de la veine dorsale profonde médiane de la verge ou du clitoris, mère des deux veines Honteuses internes qui vont cheminer dans l'épaisseur, comme des solives entre plafond et parquet.

Son bord postérieur est, sur la ligne médiane, fortement échancré, refoulé en avant par le reclum : il se prolonge en pointe de chaque côté, au-dessus des racines caverneuses, vers l'ischion, comme pour aller chercher le nerf et les vaisseaux Honteux qui doivent le pénétrer ou en sortir; mais, au milieu, dans le court intervalle recto-sous-prostatique (homme), rectovaginal (femme), ce n'est qu'une étroite bande de faisceaux peu distincts où tombent des fibres antérieures du rectum.

Le plancher uro-génital naît de la face interne de chaque pilier ischio-pubien. Ses fibres, enchevêtrées à l'origine avec celles du périoste,, de l'aponévrose du m. obturateur interne et du grand ligament sacro-sciatique, naissent sur deux lignes et constituent deux plans, rapprochés et confondus en avant et en arrière, mais distants et distincts dans la partie moyenne, qui est celle que perforent les canaux ural et génital. Cette partie moyenne du plancher a donc une épaisseur relativement considérable qui égale la longueur de l'urèthre membraneux de l'homme, qui entoure le premier travers de doigt du vagin de la femme, avec une longueur égale de l'urèthre.

On doit considérer le plancher uro-génital comme constitué par deux feuillets (un supérieur, un inférieur), plans aponévrotiques parallèles dont l'intervalle est rempli par un contenu