LES ORGANES FÉMININS

Le grand développement que peut prendre le clitoris a donné lieu à de fréquentes erreurs sur la qualité du sexe des personnes présentant cette variation. C’est d’ailleurs une disposition rare. Maggioni Virgilio qui l’a bien étudiée, en 1909, signale le cas d’une fille de 20 ans, bien conformée pour tout le reste du corps. Au moment de la puberté, son clitoris s’allongea rapidemènt jusqu’à atteindre une longueur de 7 centimètres ; c’est un corps cylindrique,

un peu aplati d’avant en arrière, surmonté d’un gland conoïde, à dépression centrale en place de pénis ; la base du gland forme un bourrelet circulaire ; ce gland est séparé du corps par un sillon balano-préputial ; le corps du clitoris est engainé dans un fourreau cutané, terminé par un prépuce. Mais on a vu des clitoris plus extraordinaires encore. Dans un cas de Tarnier et Chantreuil, il atteignait 13 centimètres.

Les petites lèvres présentent des variations qu’il est intéressant de connaître.

A l’état normal, les nymphes n’atteignent pas le bord libre des grandes lèvres et sont cachées par celles-ci. Mais il est des sujets chez lesquels les labiæ internæ acquièrent une hauteur considérable et font saillie au dehors. Cette hauteur peut atteindre plusieurs centimètres, au lieu des douze ou quinze millimètres qui sont les dimensions régulières.

La partie extériorisée des nymphes prend une pigmentation plus ou moins accentuée et un aspect nettement cutané ; une seule nymphe peut acquérir de telles dimensions, l’autre restant cachée ; ou bien l’hypertrophie peut être inégale d’un côté â l’autre. Ces dispositions, sont nettemént familiales et héréditaires.

L’hypertrophie nymphéale peut devenir un caractère anatomique fixe chez certaines races. Elle constitue chez les Hottentotes et chez les Boschimanes la disposition en tablier, que Raphaël Blanchard a bien étudiée. Chez ces femmes, il n’est pas rare de voir les petites lèvres atteindre une hauteur de quinze à vingt centimètres, formant ainsi, en avant du périné, une membrane flottante fort disgracieuse.

Chez certains peuples où cette variation est assez prononcée, il est d’usage de pratiquer, chez les

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fillettes, l’infubilation. Chez les musulmans de la province de Harar, Danakils, Somalis, Gallas, on suture, chez les enfants de sept ans, les nymphes avec du crin dë cheval, après les avoir avivées avec un couteau. Une canule de roseau placée entre les deux lèvres ménage un orifice suffisant au passage de l’urine. Ce n’est que la veille du mariage, ou mêm'e au début de la nuit de noces, d’après Mérab, qui nous renseigne sur cette question, que l’on incise la suture au rasoir et « qu’on enduit, la plaie de sucs de plantes dont on devine le but angélique et antiseptique ».

L’agénésie des nymphes ou leur faible développement est une autre variation assez commune. Dans certains pays elle constitue une disposition normale,

« Les Abyssines, nous apprend Mérab, ont des petites lèvres minimes, à tel point qu’elles ont donné le change et fait accroire à leur, ablation. » Il faut remarquer que chez les tribus où se pratique Y excision, ou circoncision féminine, on ne touche nullement aux nymphes. Chez la fillette, on excise seulement la moitié antérieure du. clitoris et son capuchon au moyen d’une sorte de tranchant dont on se coiffe l’index.

L’état de Vhymen a toujours eu une grande importance dans les constatations de médecine légale, pour apprécier une tentative de viol. Mais les variations de cette membrane sont très nombreuses : imperforation, fenestration, ouverture circulaire ou linéaire ou festonnée, absence apparente,, minceur, épais-, seur, etc. Parisot et Lucien, de Nancy, dans un récent travail, ont bien étudié toutes ces dispositions et montré la nécessité de les bien connaître quand on a à faire un examen légal. Il faut être très prudent dans les conclusions ; un hymen imperforé, mais souple,

n’exclut pas la présomption de viol, de même que l’absence d’hymen, ou un hymen à ouverture festonnée peut donner l’illusion d’un traumatisme génital. C’est dans ces questions de médecine légale que l’étude des variations anatomiques prend une importance capitale parce qu’elle soulève des problèmes. fort délicats.

Les utérus et vagins doubles. — Ce sont des variations très fréquentes et qui rappellent chez l’adulte . la dualité primitive des organes impairs. Leurjmportance en gynécologie et en obstétrique les a fait spécialement étudier. Nous leur avons consacré plusieurs travaux et nous avons cherché à établir une classification rationnelle de cés dispositions très diverses.

Une bonne classification des variations utérovaginales doit répondre à plusieurs qualités :

1° Ne pas séparer.les unes des autres les variations de l’utérus et les variations du vagin, qui ont absolument la même signification morphogénique et qui très souvent se rencontrent ensemble ;

2° S’appuyer sur l’embryologie et se rapporter aux diverses phases de l’évolution du canal génital ;

3° Correspondre aux données physiologiques connues. Les conséquences physiologiques de ces malformations doivent être de connaissance courante pour le médecin qui est appelé à constater chaque jour quelque cas de ce genre ; au contraire, les interventions chirurgicales sont des faits très rares. La physiologie doit donc primer ici la chirurgie.

Dans ces conditions, le caractère anatomique qu’il faut choisir pour établir une classification rationnelle ne peut pas être le plus ou moins d’écartement des deux utérus, comme certains auteurs l’ont fait, mais l’état de la cloison qui divise le canal génital.

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C’est la forme intérieure de l’organe qu’il faut décrire et non pas son aspect extérieur.

Nous nous rappellerons que le vagin et l’utérus ont la même origine embryologique. Ils sont formés aux dépens de la portion distale des canaux de Müller. Cette formation se produit en deux temps :

1° Les canaux de Müller se rapprochent l’un de l’autre et s’accolent sur une partie de leur hauteur ;

2° Puis commence un travail de fusion des deux canaux en un seul. Cette fusion débute par la partie moyenne qui correspondra plus tard au col utérin, puis se continue vers le haut et vers le bas simultanément.

Et à chacun de ces temps va correspondre une variation différente.'

A) Les canaux de Müller restent accolés. Le travail de fusion ne se produit pas. Nous aurons deux vagins absolument distincts avec deux utérus indépendants (groupe I).

. B) Le travail de fusion est commencé, mais ne s’est pas achevé. Nous trouverons des traces de la duplicité de l’organe soit à la partie proximale de l’utérus (groupe II), soit à la partie distale du vagin (groupe III).

C) Dans un groupe IV, nous classerons certaines variations, d’ailleurs fort rares, qui s’écartent des types précédents.

Nous allons maintenant étudier sommairement chacun de ces deux groupes.

Groupe I. — Utérus et vagins doubles. Il existe dans les cas de ce premier groupe deux utérus avec vagins tout à fait indépendants.

Lorsque les utérus sont entièrement séparés, il existe toujours une séparation des vagins par une cloison plus ou moins épaisse. Cette cloison, chez

l’adulte, peut être détruite en tout ou en partie par suite des rapports sexuels, des accouchements antérieurs, et toutes les irritations communes du vagin. Mais chez les sujets jeunes, chez les nullipares et les vierges, la cloison est presque toujours complète et, à l’entrée de chaque vagin, il existe un hymen distinct ou des traces de cet hymen. Ce n’est que dans quelques cas que la cloison vaginale, incomplète, ne descend pas jusqu’à la vulve ; il n’y a alors qu’un seul hymen.

Les deux utérus peuvent présenter, par rapport l’un à l’autre, trois dispositions différentes.

1° Ils sont séparés complètement l’un de l’autre. C’est Vutérus didelphe.

2° Ils sont accolés à leur partie cervicale et séparés à leur partie supérieure. C’est T utérus bicorne.

3° Ils sont accolés sur toute leur hauteur. C’est V utérus-biparti.

Groupe II.—- Vagin simple, utérus divisé. — Dans • ; ce deuxième groupe, nous plaçons tous les cas dans lesquels le travail de fusion des deux canaux de Müller a commencé, mais ne s’est pas terminé, laissant la cavité utérine. divisée en deux loges.

On note plusieurs degrés :

1° Il existe un. seul museau de tanche, mais la cavité utérine est divisée depuis le fonds jusqu’au tiers inférieur du col. C’est Vutérüs double bicol.

2° Le col n’est pas divisé, seul le corps est divisé. C’est l’utérus double unicol.

Dans ces deux degrés, les deux portions de l’utérus peuvent être accolées ou divergentes, on aura donc les variétés accolée ou bifide.

3° et 4° La 1 division de la cavité utérine n’existe qu’à la partie supérieure de l’organe. C’est ce qu’on nomme l’utérus arqué et l’utérus cordi forme, suivant

LES VARIATIONS GÉNITALES

que la division intéresse une portion plus ou moins grande du fond de l’utérus.

Groupe III. — Utérus simple, vagin divisé. — Ici la trace de la duplicité primitive du canal génital n’est plus apparente qu’à la partie distale du vagin, l’utérus étant normal.

Tantôt le vagin est double dans toute sa hauteur et il existe deux hymens.

Tantôt, au contraire, la cloison séparant en deüx le vagin n’existe qu’au tiers ou au quart inférieurs de l’organe.

Enfin, le vagin peut être normal, mais il existe un hymen double.. C’est le dernier vestige du processus embryologique.

On peut trouver chez le même sujet des traces de duplicité génitale à la fois à la portion proximale et à la portion distale du canal. Par exemple un vagin double avec un utérus cordiforme. Seule la portion moyenne présente un canal unique.

' Ce sont des cas assez rares.

Groupe IV. — On a publié quelques cas dans lesquels la duplicité du canal génital se manifeste par la division du vagin et du col utérin ; le corps de l’utérus est normal.

C’est une variété du groupe III, Taecolement primitif des deux canaux de Müller s’étant fait à un niveau plus élevé qu’à l’habitude*

Utérus rudimentaires. Nous avons supposé jusqu’à présent que les deux parties du canal génital avaient acquis le même développement ou, tout au moins, un développement sensiblement égal, de sorte que les deux vagins et les'deux utérus sont semblables.

Mais il arrive très souvent qu’un des canaux de Müller s’arrête dans son développement ou n’acquiert qu’un développement rudimentaire. De là, disproportion et asymétrie entre les deux côtés.

La fréquence de cette variation est grande. Nous en connaissons plus de mille observations.

Le caractère héréditaire de ces différentes dispositions a été signalé. Nous avons personnellement constaté un utérus didelphe avec vagin double, chez les deux sœurs et chez leur mère.