LES ORGANES MASCULINS

Les testicules , situés en avant de la région périnéale, au-dessous du pénis, entre les deux cuisses,

' sont contenus dans un système d’enveloppes, les bourses. Cette position au-dessous du canal inguinal n’est pas originelle, c’est une situation acquise au cours du développement ontogénique.

Les ‘glandes génitales prennent en effet naissance dans la cavité abdominale, de chaque côté de la colonne lombaire, dans le voisinage immédiat des reins, aux dépens d’un épaississement de l’épithélium cœlomique. Cet épaississement se concentre en un organe globuleux qui se sépare progressivement de la face interne du mésonéphros et s’approprie ses ligaments au moment où le corps de Wolff entre eh régression.

Un ligament, le ligament inguinal ou gubernaculum, se fixe au pôle inférieur de la glande et s’insère d’autre part dans une masse mésodermique qui occupe le trajet inguinal. Cette masse, le processus vaginal, se prolonge au delà de l’orifice superficiel

LES VARIATIONS GENITALES

du canal inguinal. Au 4 e mois, les bourses se soulèvent, le processus vaginal et le gubernaculum s’allongent.

À la fin du 6 e mois, le gubernaculum se raccourcit, attiré en bas le testicule qui s’accole à l’orifice profond du canal inguinal, puis s’engage à travers le canal dans un diverticule péritonéal qu’il entraîne dans sa migration, et au 9 e mois, il est dans l’intérieur des bourses, tandis qu’au-dessus de lui, le diverticule péritonéal s’oblitère et forme la tunique vaginale.

Les edopies du testicule. — Mais le testicule peut ne pas accomplir cette longue migration abdominoscrotale. Il peut s’arrêter à l’une quelconque des stations de ce voyage, ou même s’éloigner un peu de la voie droite, et rester dans ces positions de façon définitive. On dit alors que le testicule est en éctopie : c’est la cryptorchidie , parce que la glande reste cachée dans l’abdomen.

Lucas-Championnière a fixé la classification de ces . cas d’ectopie de la façon suivante :

A. — S’il y a simplement arrêt de migration :

1° Le testicule est dans le ventre , près de la colonne lombaire ; c’est l’ectopie abdominale lombaire ;

2° Il est dans la fosse iliaque ; c’est l’ectopie abdominale iliaque ;

3° Il est dans le canal inguinal', c’est l’ectopie inguinale avec ses trois variétés : supérieure, moyenne, ■et inférieure ;

4° Il est au-dessous du canal inguinal ; c’est l’ectopie cruro-scrotale.

B. — S’il y a vice de cette migration , le testiculeoccupe des points éloignés du trajet qu’il aurait dû suivre. Or ces points sont toujours les mêmes, limités à trois régions :

1° Sur la paroi abdominale en avant ; c’est l’ectopie abdominale antérieure ;

2° Dans la région crurale ; c’est l’ectopie crurale ;

3° Dans la région périnéale ; c’est l’ectopie périnéale.

Ces diverses variétés d’ectopies ne se présentent pas toutes avec une égale fréquence.

- La plus fréquente est certainement l’ectopie inguinale qui, d’après Godard, se rencontrerait 67 fois sur cent ; après viendrait l’ectopie iliaque, avec la proportion de 12 pour cent.

L’ectopie peut n’exister, que d’un seul côté ; c’est le cas le plus ordinaire que nous avons relevé une fois environ sur deux cents sujets tourangeaux.

L’ectopie double des deux testicules est infiniment plus rare et n’aurait été vue par Marchai qu’une seule fois sur près de 11.000 sujets.

Kirmisson constate que de toutes les circonstances étiologiques, la mieux établie, c’est l’hérédité. De nombreuses observations démontrent la transmission de cette malformation du père au fils ; il existe même une curieuse observation de Gosselin, dans laquelle l’ectopie a pu être suivie dans trois générations ; il en est d’autres de Berchon, et nous l’avons noté nousmême sur quatre sujets de la même famille, le père et trois de ses fils. La même constatation a été faite chez les animaux, par Follin et Goubaux.

Quel est l’état physiologique du testicule ectopié ? La question a été très étudiée et il ne semble pas qu’elle ait reçu une réponse définitive.

Le Double, déjà en 1879, avait conclu : « La glande séminale non descendue ne sécrète pas de spermatozoïdes. » Plus récemment, MM. Branca et Félizet, étudiant une longue série de pièces, ont constaté que chez l’adulte, le testicule ectopique n’a plus de lobules nettement individualisés et que la lumière des canalicules est comblée par hypertrophie de la paroi.

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En somme, la glande ectopique aurait perdu sa fonction physiologique de spermatogénèse. Cette conclusion est peut-être trop absolue. On a vu des cryptorchides doubles avoir des enfants ; pour notre part, nous avons examiné un homme présentant une double ectopie et qui a transmis à trois de ses enfants une variation très curieuse et très rare des doigts : l’index varus. Il faudrait peut-être distinguer les testicules en ectopie abdominale qui peuvent conserver leur volume normal, leur fonction physiologique, et les testicules en ectopie inguinale, lesquels se trouvent comprimés dans le canal, s’atrophient et perdent leur rôle fonctionnel.

Il est un fait qui a été bien mis en évidence par -Le Double et qui a servi à cet anatomiste de point de départ à sa théorie de la prédisposition morbide des organes présentant des variations morphologiques. Ce fait est la fréquence des atteintes pathologiques sur le testicule ectopié et la localisation sur cet organe, des complications d’affections des voies génitales. « Sur 51 observations d’orchites, avec déplacements ou malformations de l’appareil spermatique, 49 fois l’inflammation s’est produite du côté de l’anomalie » ; et le savant tourangeau concluait : « l’épididymite blennorrhagique, dans les cas d’anomalies du testicule, a lieu presque toujours du côté de l’anomalie ». Cette conclusion, depuis qu’elle a été formulée en 1879, a'été maintes fois contrôlée, tant pour les testicules que pour les autres organes dü corps. C’est la « loi des prédispositions morbides », dite « loi de Le Double », dont Mérab a bien mis en évidence la constance dans la plupart des variations anatomiques des organes splanchniques.

La Iriorchidie: —■ Les hommes présentant plus de deux glandes séminales ont, de tout temps, passé

pour accomplir des exploits génésiques dignes d’Hercule. Ambroise Paré et beaucoup d’autres chirurgiens après lui, pensaient que c’était là une disposition commune et assuraient avoir vu des sujets possesseurs de trois, quatre et même cinq testicules. En réalité, la triorchidie est rare, et la plupart des observations relatées ont montré qu’il y avait eu erreur de. diagnostic et confusion avec des tumeurs, des kystes, des hydrocèles du cordon. En fait, toute l’histoire des testicules multiples se réduit à l’autopsie faite par Blasius, au xvn e siècle, d’un homme porteur de trois glandes séminales, chacune avec épididyme et canal déférent. Si on ne retient que les faits contrôlés par l’examen histologique, le nombre dès observations certaines ne dépasse peut-être pas la dizaine. L’une des dernières en date est celle prise à l’Hospice général de Tours, par M. Jeannin, au cours d’une intervention chirurgicale sur un militaire, en 1923.

Les variations de volume des testicules, soit que la glande reste minuscule, soit qu’elle prenne un développement qui en double ou triple la grosseur, sans cause pathologique ; les variations d’orientation de ces organes qui font que leur bord antérieur est inversé en arrière et l’épididyme en position antérieure ; les variations de niveau consistant en ce fait qu’une glande descend beaucoup plus bas que l’autre, allongeant le cordon et provoquant ces dysharmonies scrotales fort déplaisantes, ne nous arrêteront pas ici.

“L'absence vraie du pénis ne semble avoir été rencontrée chez l’homme que sur des fœtus monstrueux. Ge qu’on observe, d’ailleurs très rarement, c’est l’adhérence du pénis aux bourses. Aievoli a bien étudié ces cas en 1906.

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L’adhérence du pénis au scrotum peut se faire par le moyen d’une membrane cutanée, d’une palmure allant de l’extrémité du prépuce jusqu’au scrotum. Cette duplicature est lâche et ne gêne que peu l’érection. Martin, Schrampf, Bosachi ont signalé quelques exemples de ces pénis palmés.

Mais la duplicature peut être plus étroite et l’adhérence du pénis au scrotum est serrée. Le pénis en entier, sauf lé gland, paraît alors recouvert par la peau du scrotum, mais, sous cette enveloppe commune et qui peut s’étirer, semble jouir d’une certaine indépendance et l’érection est possible. Crichsen, Chrétien, d’autres encore ont publié des faits de ce genre et ont remédié à cette infirmité en libérant le pénis de ses entraves cutanées.

Enfin, à un degré plus acciisé, le pénis semble enfoui entre les bourses et totalement enveloppé par ces dernières,' sans qu’on puisse pratiquement l’en séparer, ce qui empêche presque totalement l’érection. Lencke, Van Brero, Grounauer, Aievoli ont. étudié des observations de ce genre.

Le phimosis est le recouvrement permanent du gland par le prépuce trop long avec étroitesse de l’orifice cutané. C’est un fait qui est très fréquent à la naissance, mais qui d’ordinaire se corrige naturellement, au moment de la puberté, lorsque la verge s’allonge. Les inconvénients que présente cette disposition, tant au point de vue de l’hygiène qu’à celui de T accomplissement des fonctions génésiques, ont. été la cause déterminante de F habitude de la circoncision chez un grand nombre de peuples.

Mais le prépuce lui-même présente des aspects fort variables qu’a bien indiqués Doiteau : « Dans la majorité des cas, il recouvre la plus grande partie du gland, laissant voir uniquement la moitié

ou le tiers antérieur de cet organe ; bien souvent aussi il le recouvre complètement sans le dépasser cependant, mais en dissimulant le méat. Dans quelques cas, il se prolonge plus ou moins en avant de lui, formant une sorte de trompe. Enfin parfois trop court, semble-t-il, il demeure ramené en arrière du gland qui reste découvert. » Dans la statuaire, les artistes ont ordinairement représenté, comme étant l’aspect le plus esthétique, le prépuce dissimulant tout le gland sans toutefois le dépasser.

Signalons aussi, parmi les variations fréquentes, la torsion de la verge qui se manifeste par une inclinaison latérale du gland, une courbure de tout le pénis et une véritable rotation de celui-ci qui amène la face postérieure de l’organe en avant.

On constate assez souvent des canaux accessoires de l’urètre, occupant le gland seul, ou s’enfonçant dans la verge ; tantôt borgnes, tantôt s’ouvrant dans l’urètre. Leur origine est assez discutée ; ils paraissent d’ailleurs êtré la conséquence de troubles d’évolution divers. Ils sont la cause de graves complications pathologiques.

Nous avons publié récemment un cas fort curieux de nœvus angiomateux du gland. Chez un homme de 26 ans existent à droite et à gauche du méat des nœvi de la gross'èur d’une amande, d’origine congénitale. Ces tumeurs ne se modifiaient pas pendant les érections. La localisation du nœvus en un tel point est un fait exceptionnel.

Une variation extrêmement rare et très curieuse est la duplicité du pénis. Il existe deux pénis complets, ayant chacun un urètre et capables d’érections.

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Holbë en a signalé un cas chez un Chinois. Nous ne connaissons pas d’autopsie pouvant nous renseigner sur l’état des organes internes. Il semble qu’il y ait là un trouble de développement du bourgeon génital. On sait qu’il existe des espèces animales ayant de la sorte, à l’état régulier, un pénis bifide. Tels sont les marsupiaux. Il ne faut voir dans ce rapprochement qu’un fait d’analogie, mais aucunement un fait de réversion atavique, comme le pensait Albrecht.

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LES FISSURES PÉNIENNES

L’hypospadias est une variation consistant dans l’existènce d’une fissure médiane sur la paroi inférieure de l’urètre. Sa formation est bien expliquée par les données embryologiques qui correspondent à trois temps de l’évolution du fœtus :

1° .Avant la 9 e semaine, le sinus uro-génital s’ouvre normalement au dehors. Que la fente constituant son orifice vienne à persister, on aura l’hypospadias périnéal.

2° Après la 9 e semaine le tubercule génital s’allonge et représente la partie libre de la verge, exception faite du gland. Sa face inférieure montre une crête épithéliale qui se creuse (début du-3 e mois) d’une gouttière bientôt très profonde. Cette gouttière se ferme d’arrière en avant par rapprochement et soudure de ses lèvres dites replis génitaux. Que cette gouttière ne se ferme pas, on aura l’hypospâdias pénien.

3° A la fin du 3 e mois, l’extrémité libre du tubercule génital s’est renflée pour constituer le gland et présente à sa face inférieure une gouttière qui se fermera et se terminera au méat. Que cette gouttière

ne se ferme pas, on aura l’hypospadias balanique.

Kirmisson a bien décrit les diverses variétés d’hypospadias qui correspondent à ces trois phases d’évolution embryologique ; il distingue l’hypospadias balanique, l’hypospadias pénien, l’hypospadias périnéal.

c) L’hypospadias balanique consiste dans ce. fait que l’urètre, au lieu de s’ouvrir dans le point occupé à l’état normal par le méat urinaire, s’ouvre à la base du gland. On en décrit plusieurs variétés suivant que le gland présenté à sa face inférieure une gouttière se continuant en avant jusqu’au point que devrait occuper le méat normal, ou suivant qu’il existe un méat borgne.

b) L’hypospadias pénien ou péno-scrotal consiste dans la persistance de la gouttière à la face inférieure de la portion spongieuse de la verge. L’orifice anormal siège dans un point quelconque de cette face inférieure, généralement à peu de distance en arrière, de la base du gland. Dans la variété péno-scrotale, l’orifice anormal occupe l’angle compris entre la racine de la verge et le scrotum et l’urètre manque au devant de cet orifice.

c) L’hypospadias scrotal ou périno-scrotal présente un'orifice anormal qui occupe le scrotum luimême.ou, plus en arrière, l’angle formé par la réunion du scrotum et du pénis. Dans cette variété, les deux moitiés du scrotum restent isolées et leur écartement représente une fente antéro-postérieure qui a les apparences d’une vulve. D’autre part, la verge est atrophiée et sans méat, a l’apparence d’un clitoris. Cette disposition donne l’illusion des organes génitaux externes féminins ; c’est la cause la plus ordinaire des erreurs dans les déclarations du sexe de l’enfant à l’état civil.

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La fréquence des trois variétés d’hypospadias est variable :

Le botanique est fréquent ;

Le. pénien ou péno-scrotal est rare ;

Le scrolal ou scroto-périnéal est exceptionnel.

Ces variations hypospadiques ont cette curieuse particularité de se présenter souvent avec un carac-. tère familial et de se transmettre pendant plusieurs générations. Apert, en 1907, connaissait cinquante observations de familles, dont plusieurs membres étaient atteints de cette malformation. Nous connaissons deux frères ayant un hypospadias pénien et aussi un père et son fils ayant un hypospadias balanique.

L’exstrophie de la vessie et Vépispadias sont deux degrés d’amplitude d’une même variation caractérisée par l’ouverture de la paroi antérieure de la vessie et de T urètre.

On peut décrire plusieurs variétés :

1° Fissure de l’urètre seul : c’est Vépispadias ; la fissure peut être limitée à la partie balanique de la verge ; c’est rare ; ou bien elle occupe toute la hauteur de la verge, ce qui est plus fréquent ;

2° Fissure de la vessie'seulè : c’est Yexslrophie. Elle peut être totale, c’est-à-dire occuper toute la hauteur de la vessie, ou bien partielle, limitée à son extrémité inférieure ou, très rarement, à son extrémité supérieure ;

3° Fissure intéressant à la fois l’urètre et la vessie.

U épispadias se prlsènte dans le sexe masculin avec des caractères qui sont constants, ce sont : d’abord l’atrophie et la brièveté de la verge, ensuite l’exubérance du prépuce qui est étalé, enfin la gouttière plus ou moins large et. prof onde qui se remarque sur la face dorsale de la verge.

Nous avons pu voir à Hesdin, pendant la guerre, un soldat du 24 e d’infanterie, qui, par une singulière décision des conseils de révision, avait été reconnu apte à servir dans une unité d’infanterie. C’était un sujet de taille moyenne, bien musclé, solide et ne présentant aucuh autre trouble somatique qu’un épispadias total. Le pénis, long de sept centimètres, était large et le prépuce étalé formait comme un double appendice alaire. L’organe était fendu sur toute sa hauteur et en écartant les bords de la fissure, on voyait très bien les lèvres cruentées de la gouttière urétrale. L’érection était presque normale, la copulation possible. Il n’existait pas d’incontinence d’urine. Le scrotum était normal et contenait deux testicules de volume moyen. Les poils pubiens étaient abondants. Le professeur Pirès de Lima a publié, en 1917, un cas très curieux dans lequel on reconnaissait tous les caractères essentiels de la variation.

Chez la femme, l’épispadias se présente sous la forme d’une fissure de l’urètre à la partie supérieure et d’une division des petites lèvres et du clitoris.

I ’exstrophie de la vessie , disposition très grave et qui se rencontre le plus souvent chez des fœtus morts prématurément, se caractérise :1 0 par la saillie de la paroi postérieure de la vessie, à la région hypogastrique, montrant fort bien les orifices des uretères ; 2° par le déplacement de l’ombilic qui vient, pour ainsi dire, coiffer la saillie de la vessie ; 3° par l’écartement des deux pubis. Il n’y a donc pas de symphyse des deux os lesquels sont distants l’un de l’autre de quelques millimètres seulement, ou parfois, de plusieurs centimètres.

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