CHAPITRE II

Le squelette rachidien peut présenter des variations très nombreuses, intéressant toute la colonne vertébrale ou localisées seulement à une région. Elles entraînent souvent des troubles statiques ou morphologiques que nous devons signaler ici.

Les déviations antéro-postérieures du rachis. — Le rachis présente dans son plan sagittal des courbures multiples qui, à peine marquées à l’enfance, ne sont définitivement constituées qu’à l’adolescence. On reconnaît à l’état normal : une Courbure cervicale à convexité antérieure intéressant toutes les vertèbres du cou ; une courbure thoracique à convexité postérieure occupant toute la hauteur du thorax ; une courbure lombaire à convexité antérieure ; enfin le sacrum et le coccyx forment une courbure pelvienne à concavité antérieure.

L’exagération de ces courbures normales produit

la cyphose et la lordose. La cyphose, ou dos rond, est l’augmentation de la courbure thoracique, qui, lorsqu’elle est grave, peut s’étendre en haut vers le cou ; les vertèbres cervicales * et les thoraciques ne forment plus alors qu’une seule courbure à saillie postérieure. La lordose ou reins creux, est l’augmentation de la courbure lombaire, ou ensellure lombaire ; le ventre est porté en avant, les lombes sont creusées, le sacrum fait saillie en arrière ; les dernières vertèbres thoraciques peuvent participer à cette courbure.

Les déviations latérales du rachis. -— Les déviations latérales du rachis ou scolioses reconnaissent des causes diverses. Nous les avons étudiées dans un des volumes de la Bibliothèque des Connaissances médicales. Nous y renvoyons nos lecteurs.

Cependant il est un groupe de déviations rachidiennes qui sont sous la dépendance de variations morphologiques des segments vertébraux : il importe donc de signaler ici ces dispositions anormales.

Les hémi-vertèbres ou vertèbres cunéiformes sont des vertèbres dont le corps, au lieu d’être régulièrement cylindrique, ne s’est développé que dans une de ses moitiés latérales affectant ainsi la forme d’un coin. Il s’agit, soit d’éléments surnuméraires, qui se sont placés entre deux éléments normaux, soit d’éléments réguliers qui ne se sont développés que dans une de leurs parties:

Quoi qu’il en- soit, la présence de cette vertèbre en coin dans le rachis détermine un trouble statique et entraîne des courbures de la colonne.

Lorsque cette hémi-vertèbre se trouve à la région thoracique, elle peut être munie d’une côte, et on constate alors une asymétrie numérique des côtes des deux côtés du thorax, lequel est déformé.

Les autres variations que nous allons passer rapidement en revue sont causes de dysmorphies régionales qui ont une grande importance clinique et ont été bien étudiées ces dernières années.

La synostose occipito-atloïdienne, ou fusion plus ou moins complète de l’atlas avec le crâne, détermine aussi des troubles statiques, en particulier une inflexion latérale de la tête provoquant une atrophie de toute la moitié de la tête du côté de l’inclinaison, et aussi une rotation de l’extrémité céphalique vers le côté incliné.

Cette synostose, la fusion de l’axis et de la troisième cervicale, les hémi-vertèbres cervicales sont la cause de différentes variétés de torticolis osseux, qu’il importe de distinguer des torticolis musculaires.

La fusion de plusieurs pièces vertébrales entre elles provoque des malformations curieuses. Le syndrome de Klippel-Feil, mis en valeur dans la thèse de ce dernier, est maintenant bien connu. Il est déterminé par la fusion en un seul bloc de plusieurs vertèbres cervicales, d’où une réduction de la hauteur du cou, une implantation des cheveux qui descend fort bas en arrière, et certaine gêne dans les mouvements. Ce sont les « Hommes sans cou » que nous avons décrit en 1921, dans La Presse Médicale.

La septième vertèbre cervicale est assez souvent, environ deux fois sur cent sujets, munie d’une côte, par suite du développement que peut prendre le processus costarius. Ce peut être un élément complet s’articulant directement avec lé sternum, ou un élément incomplet s’articulant ou se fusionnant avec la première côte thoracique, ou encore s’unissant à celle- . ci par un trousseau fibreux. Cette disposition amène des troubles morphologiques et cliniques.

La forme du cou est modifiée ; il est raccourci et sa base élargie ; le thorax paraît plus élevé. Si la côte cervicale n’existe que d’un seul côté, il y a asymétrie du cou et production d’une scoliose cervico-thoracique.

Les rapports que la côte prend avec le plexus nerveux brachial et les vaisseaux de la base du cou déterminent des phénomènes de compression, surtout marqués dans le domaine du nerf cubital. Ce sont d’abord des picotements, puis une gêne, enfin une douleur constante et des symptômes de paralysie cubitale. Chez d’autres, qe seront des œdèmes, des troubles artériels, des anévrismes.

Suivant que la douzième côte est longue ou courte ; suivant encore qu’il existe ou non une apophyse costiforme articulée ou soudée dé la première vertèbre lombaire, la forme de l’extrémité inférieure du thorax. sera différente : large ou étroite, trapue ou élancée. •

La première côte lombaire se manifeste par des phénomènes d’arthrite douloureuse au niveau de son articulation, et peut amener des phénomènes de compression des organes voisins, tels les reins.

Les variations du. nombre des vertèbres lombaires, qu’il s’agisse de l’absence d’un élément ou de la "présence d’un métamère supplémentaire, le reste du rachis restant normal, déterminent surtout des caractères morphologiques de la région. Les rapports - réciproques des segments lombaire et thoracique sont modifiés. Dans le rachis à 4 vertèbres, les lombes sont basses, et l’os iliaque est peu éloigné dés fausses côtes : dans le rachis à 6 vertèbres, les lombes sont hautes, la colonne vertébrale souple. .

La cinquième vertèbre lombaire est de toutes la plus

LES VARIATIONS Dü TRONC

sujette à varier, à tel point que Dwight pouvait dire que nous savons à peine quelle est sa forme normale.

La hauteur variant de 15 à 40 millimètres n’a pas peu d’influence sur la taille générale des individus et modifie la morphologie de la région lombaire.

Son asymétrie est fréquente, prenant parfois un aspect cunéiforme. C’est l’origine d’une variété de scoliose à courbure lombaire de petit rayon.

Son épine vertébrale peut être articulée au lieu d’être fusionnée avec le corps. C’est le spondyloschisis s’accompagnant d’un glissement et d’une subluxation du métamère sur le sacrum, avec réduction notable de la hauteur lombaire et saillie en arrière du sacrum.

La sacralisation de la V e lombaire après les travaux de Le Double et les recherches cliniques de Bertolotti, de.Turin, a fait l’objet d’un nombre considérable de publications. Elle ne s’accompagne pas généralement-de troubles morphologiques, sauf un tassement des lombes et une diminution de l’ensellure. Par contre, elle provoque assez souvent des phénomènes ^douloureux dans le domaine du sciatique et se complique de scôliosé.

' he sacrum, suivant les sujets, n’a pas toujours la même obliquité. Souvent il est nettement horizontal et sa pointe saille en arrière. La courbe qu’il formé, avec Je coccyx est-donc plus ou moins accusée et toujours plus marquée chez la femme que chez l’homme.

Ces variations d’orientation modifient sensiblement l’aspect de la région fessière et entraînent en outre des variations des musclés fessiers.

Le sacrum peut n’avoir que quatre vertèbres par suite de la lombalisalion de la première qui devient, indépendante et prend des caractères lombaires. Dans

ces cas, que nous avons vus fréquents au Portugal, dans les Instituts d’anatomie de Porto et de Lisbonne, il semble que la saillie en arrière de l’os soit diminuée ; il y a une réduction de l’ensellure et la région fessière est plate.

U agénésie des dernières vertèbres sacrées et du coccyx détermine un syndrome qui a été bien étudié par Achard, Foix et Hillemand et qui est caractérisé par l’absence ou le faible développement des fesses, l’atrophie des ! mollets avec intégrité relative des muscles de la cuisse, de l’incontinence d’urine et l’abolition des réflexes achilléens.

Les hommes à queue.

L’homme peut-il avoir une queue ?

Les anciens en étaient persuadés et effectivement, dès la plus haute antiquité, on signale l’existence d’hommes qui semblent munis de cet appendice naturel.' La céramique grecque, les gravures égyptiennes sont nettes à cet égard. Cette croyance était acceptée communément par tous les auteurs du moyen âge et jusqu’à nos jours; certains voyageurs ont même décrit des peuples entiers présentant cette curieuse disposition.

Le Double et Houssay répondent dans leur beau livre sur les Velus :

« Evidemment oui, l’homme peut avoir une queue. Il en a normalement une pendant sa vie fœtale et cette queue persiste même parfois après sous une forme ou sous une autre. »

En fait, l’embryon de 5 semaines a un appendice caudal manifeste. On compte chez lui jusqu’à 38 vertèbres au lieu de 34 chez l’adulte. Les 4 à 5 dernières de ces vertèbres sont éphémères, déjà chez l’embryon

de 6 semaines, la 38 e , la 37 e , la 36 e vertèbres se fusionnent ; la 35 e même n’a plus de limite nette. L’embryon de 9 semaines n’a plus que 34 vertèbres et la 34 e est produite par l’union intime des quatre dernières pièces.

La conservation chez l’adulte de la formule vertébrale de l’embryon à 8 pièces coccygiennes explique la présence d’une queue rudimentaire chez l’homme.

Ces cas d’hommes à queue ont été publiés en grand nombre. Le D r Pathault, de Biarritz, nous en signalait un nouveau que nous avons présenté à la Société médicale d’Indre-et-Loire.

L’appendice caudal chez l’homme se présente avec dés modalités différentes.

Il possède ou non un squelette.

S’il y a un squelette, on compte soit le nombre normal de vertèbres- coccygiennes, c’est-à-dire 4, mais chaque élément osseux est plus long qu’à l’habitude ; soit un nombre de vertèbres supérieur à 4 et rappelant la formule embryonnaire. Cette queue osseuse est libre et mobile dans le sillon interfessier, ou bien elle est adhérente.

S’il n’y a pas de squelette, on a des queues longues, minces, qu’on a comparées à des queues de cochons. Elles dépassent souvent la région fessière et peuvent continuer à s’accroître après la naissance. Le Double considère ces prolongements comme des fausses queues n’ayant aucune signification morphologique.

Comme conclusion, écrivent Le Double et Houssay, il n’y a pas de races, ni de groupes ethniques formés entièrement par des sujets masculins et féminins pourvus chacun d’une queue, mais, dans chaque race et dans chaque groupe ethnique, peut apparaître un sujet masculin ou féminin possédant une queue rudimentaire, voire même une queue plus ou moins longue constituée par un squelette vertébral entouré

de parties molles (muscles, tissu conjonctif, graisse, vaisseaux et nerfs) et conséquemment mobile et recouverte ou non d’un pelage rare ou abondant.

La fossette ou infundibulum para-coccygien, compliqué parfois de fistule, se rencontre souvent soit au niveau du coccyx, soit à la portion terminale du sacrum. Heurtaux, sur 960 sujets, a trouvé chez 42 ces dépressions coccygiennes plus ou moins profondes. Tourneux et Hermann ont expliqué la présence de cette variation par la persistance des vestiges médullaires. Au début de-la vie intra-utérine, le tube médullaire descend jusqu’au coccyx et contracte, par son extrémité, des adhérences avec les parties profondes de la peau. Lorsque la moelle, s’accroissant moins vite que sa cage osseuse, commence le phénomène d’ascension, il reste en ce point Un amas vestigial qui demeuré adhérent au sacrococcyx et à la peau. A la fin du cinquième mois, lorsque le tégument se développe de façon rapide, la portion adhérente aux vestiges médullaires subit un développement moins prononcé ; elle reste en retrait, subit- un commencement d’invagination et. ces dépressions ne sont autre chose que les infundibula para-coccygiens. Les fistules qu’on remarque en ce point ou bien sont produites par une invagination plus marquée, ou bien sont secondaires à de petits kystes qui se sont ouverts et ne se sont pas fermés.

La vraie et la fausse spina bifida.

La non fermeture de la gouttière médullaire entraîne des malformations graves dont beaucoup constituent des monstruosités. Lorsqu’il s’agit de la région crâniale, c’est l’anencéphalie, la cÿclocéphalie et autres dispositions incompatibles avec la vie.

Quand il s’agit de la région rachidienne, ce sont les variétés de la spina bifida.

La spina bifida doit son nom à la variation secondaire des vertèbres dont les lames et les arcs postérieurs, par suite de l’interposition d’une portion de la gouttière médullaire non fermée, ne se rejoignent pas en arrière et présentent un hiatus.

Nous n’entrerons pas dans les détails d’embryologie pour expliquer la formation de la spina bifida et de ses nombreuses variétés. Disons simplement que la malformation peut porter sur toute la hauteur du rachis, dont toutes les vertèbres sont ouvertes en arrière, ou sur un point quelconque limité de la colonne vertébrale, au cou, au thorax, aux lombes, au sacrum.

La tumeur médullaire fait saillie à travers les lames et arcs vertébraux écartés et forme une grosseur plus ou moins volumineuse. Cette tumeur molle, tomenteuse, souvent sessile, est recouverte d’un tégument fort mince ressemblant à du tissu cicatriciel et originairement pigmenté.

La spina bifida peut exister sans saillie extérieure ; la moelle s’étale sous les téguments, à travers les lames vertébrales et ce n’est qu’à la palpation qu’on peut sentir la masse sous une peau normale et ordinairement hypertrichosée.

A la spina bifida së rapproche l’histoire des tératomes sacro-coccygiens, qui sont dus à un trouble d’embryogénèse de l’extrémité caudale de la gouttière médullaire et du prostome. Tourneux et Hermann ont montré la prédominance de tissus médullaires dans ces tumeurs souvent d’un gros volume. Le P r Pirès de Lima en a publié une série d’observations se rapportant à des fœtus ou enfants portugais fort démonstratifs.

Les arcs postérieurs des vertèbres peuvent rester ouverts sans qu’il y ait aucun trouble dans la formation de la moelle. Nous, avons indiqué, dans notre volume sur Y Allas, la fréquence de. 7 0/00 d’un hiatus postérieur de l’atlas. Les autres vertèbres cervicales sont rarement ouvertes en arrière et plus rarement encore, les vertèbres thoraciques. Par contre, la cinquième lombaire et la première sacrée ont très souvent leur arc postérieur ouvert. Très souvent aussi, toute l’épine sacrée est convertie en une gouttière par suite de la non formation des arcs sacrés postérieurs.

Dans tous ces cas, la portion de l’arc osseux qui est ouverte, est en réalité fermée par une formation fibreuse, et le canal vertébral est complet, sous une forme ostéo-fibreuse.

On a trop tendance, à l’heure actuelle, à établir une confusion entre ces deux phénomènes d’hiatus vertébral, l’un qui est la conséquence de la non fermeture de la gouttière médullaire, l’autre qui est un fait d’insuffisance d’ossification autour d’une moelle et de ses enveloppes complètement et parfaitement formées. Ce sont deux phénomènes d’un ordre tout à fait différent auxquels on a donné le même nom de spina bifida.

Elles sont nombreuses : les unes d’ordre purement anatomique, les autres d’ordre physiologique et professionnel.

Il est certain que la forme du thorax est influencée par le mode et l’activité respiratoires ; on s’est basé

sur la notion du périmètre thoracique pour juger de la valeur physique d’un individu.

Le port du corset et d’autres instruments comprimant et serrant le thorax peuvent, à la longue, provoquer des déformations graves en tonneau.

Le rachitisme, en nouant les articulations chondrosternales, donne un aspect spécial au thorax qui devient globuleux.

Le métier de souffleur dans les verreries amenait une expansion considérable du thorax.

Nous n’étudierons ici que les déformations thoraciques liées, à des variations congénitales des os et des muscles.

Les agénésies pectorales.

L’absence de tout ou partie du muscle grand pectoral détermine des troubles morphologiques importants. Le Double a bien décrit les différents stades de cette variation. Nous pouvons reconnaître ~ les degrés suivants :

1 0 Agénésie des faisceaux claviculaires ;

2° Agénésie des faisceaux sternaux ;

3° Agénésie dès faisceaux costaux ;

4° Agénésie des faisceaux sterno-costaux ;

5° Agénésie des faisceaux sterno-claviculaires ;

6° Agénésie totale du muscle grand pectoral ;

7° Agénésie des muscles grand et petit pectoraux, compliquée ou non d’agénésie du sous-clavier.

Ces variations peuvent être unilatérales ou bilatérales ; elles peuvent se présenter à des degrés différents d’un côté et.de l’autre, montrant l’amplitude de cette disposition anatomique.

Les observations sont nombreuses, nous en connaissons plus de trois cents cas recueillis dans toutes les races. Au Portugal, Luis Guerreiro, Victor Fontes*

de Lisbonne et Amandio Tavares, dans une très importante thèse de Porto, ont publié des faits très curieux, tandis que le P r Pirès de Lima, confirmant les recherches de Shephord, montrait la grande fréquence de l’absence des pectoraux chez les anencéphales.

L’aspect morphologique des sujets présentant cette variation varie très sensiblement suivant les degrés de celle-ci.

Lorsque l’agénésie pectorale est complète, le gril costal fait saillie directement sous la peau ; la clavicule est saillante, le sternum proéminent. Le bras paraît plus long par ce fait que la paroi antérieure de l’aisselle fait défaut ; le membre semble mal attaché et plus mobile.

Si J’agénésie pectorale est limitée, les faisceaux restants font des-saillies très marquées. Tel par exemple cet homme que nous vîmes récemment, auquel manquent les faisceaux sternaux ; les faisceaux claviculaires et les faisceaux costaux, dans l’état de contraction, formaient d’épais bourrelets limitant une large et profonde fosse correspondant à la portion moyenne du muscle.

Quand la variation des pectoraux est unilatérale, on est frappé par l’asymétrie évidente et très marquée du thorax : d’un côté, le pectoral existant forme une épaisse masse recouvrant les côtes ; de l’autre côté, l’absence du muscle fait voir une surface plate avec une peau mobile sur le gril costal.

L’hérédité de ces dispositions est bien établie ; nous l’avons constatée une fois chez le père et chez le fils.

La peau est ordinairement normale. Cependant on a noté l’absence des seins du côté de l’agénésie pectorale. Le sujet représenté sur la figure 4 présentait une hypertrichose de la région antérieure du thorax,

et cependant les poils manquaient sur la partie correspondant à F absence des faisceaux musculaires sternaux.

Fig. 4. — Absence des faisceaux sternaux du grand pectoral droit (Obs. Dubreuil-Chambardel).

Les sujets présentant cette dystrophie musculaire conservent la facilité des mouvements du bras. Certains se livrent même à de durs travaux de culture

ou d’usine. Quelques-uns seulement se plaignent d’une fatigue plus rapide du côté malformé. Chez beaucoup, la variation est une découverte fortuite au cours d’un examen médical.

L’agénésie d’autres groupes musculaires, tels que les faisceaux inférieurs du grand dentelé,ne détermine pas d’importantes dysmorphies de la région thoracique.

La présence du muscle pré-sternal, d’après les recherches du professeur de Vilhena, de Lisbonne, se manifeste par des reliefs de la paroi antérieure.

Les variations congénitales ou pathologiques du muscle sterno-cléido-mastoïdien sont la cause du torticolis banal, qu’il faut opposer au torticolis osseux.

Les déformations du thorax.

Il existe chez nombre d’enfants des dépressions latérales du-thorax. Elles existent symétriquement de chaque côté du sternum, au-dessous des insertions des muscles pectoraux et sont obliquement inclinées depuis l’aisselle jusqu’au rebord chondral para-médian. Ces gouttières sont manifestement dues à la pression exercée sur les parois du thorax, par le bras et le coude de l’enfant ; dans les cas d ? oligoamnios, elles affectent exactement la direction qu’a le bras du fœtus dans l’organe maternel, lorsqu’il est pelotonné sur lui-même. Sur les tout jeunes enfants, on peut facilement adapter le bras dans ces dépressions ; si chez les sujets plus âgés le bras ne correspond plus à la gouttière, c’est que l’allongement du bras est proportionnellement plus rapide que celui du thorax.

Lorsque ces gouttières sont peu profondes, elles n’ont pas d’influence sur les organes intrathoraciques. Mais lorsqu’elles sont très accusées il coexiste en

même temps des troubles cardio-vasculaires et en particulier des malformations cardiaques. C’est ce qu’a très bien indiqué Apert, en 1897, en décrivant

Fig. 5. — Gouttière latérale du thorax (Obs. de Dubreuil-Chambardel). “ ■

le syndrome caractérisé par des entonnoirs thoraciques latéraux et par un rétrécissement congénital de l’artère pulmonaire. Le cœur est .gêné dans son

développement par la compression très forte des bras de l’enfant déprimant la cage thoracique et si on observe le plus souvent une lésion de l’artère pulmonaire, c’est par suite de la situation superficielle de ce vaisseau.

Apert, Huchard, Cochez, Ettighofer ont publié des observations toutes identiques ; nous en avons fourni deux du même genre en 1907 et 1914. Enfin, en 1920, Rouslacroix et Masset ont montré la malformation congénitale du thorax du type Apert coïncider avec un rétrécissement congénital mitral, sans lésion de l’artère pulmonaire.

Le sternum infundibuliforme, ou en entonnoir, a été bien décrit par Ramadier et Sérieux, en 1891, puis fréquemment observé depuis. Cette dystrophie consiste en un infundibulum sternal,médian et unique, siégeant presque toujours au niveau du tiers inférieur du corps sternal et près de son articulation xyphoïdienne. Sa profondeur peut atteindre jusqu’à 6 et 8 centimètres. La malformation est très souvent familiale et héréditaire comme je l’ai pu constater maintes fois et elle est plus fréquente chez l’homme. On ne saurait établir une cause pathologique à cette malformation, malgré que Morlet ait invoqué une influence hérédo-syphilitique et Mayet une influence dégénérative. Elle est due à une irrégularité du processus normal de fusion des éléments sternébraux. Les sujets que nous avons pu étudier étaient en général bien constitués avec un fort développement musculaire.

Une variation qui se rapproche de la précédente est le sternum en gouttière. C’est une dépression longitudinale qui rend le sternum concave dans toute la

LES VARIATIONS BU TRON'

hauteur, et qui tend à ramener en avant les articulations chondro-sternales qui font saillie.

(Obs. Dubreuil-Chambardel).

sternum

Thorax en carène. — Au lieu de présenter des entonnoirs ou des gouttières, le sternum peut faire saillie en avant. Il est alors rétréci dans son diamètre transverse ; les articulations sterno-chondrales font des bosselures latérales ; l’angle que forme le manubrium avec le corps de l’os est très accusé. Il existe en même temps des dépressions latérales.

Uaxyphoïdk^. — L’appendice xyphoïde du sternum descend verticalement suç là ligne médiane du corps, entre les rebords des cartilages costaux divergents. C’est un élément anatomique fort variable, comme tous les organes sans fonction physiologique, tantôt court et étroit, tantôt long et large, tantôt incliné en arrière, tantôt faisant saillie en avant, tantôt pointu, tantôt bifurqué, tantôt restant cartilagineux et souple, tantôt précocement ossifié et •rigide. Toutes ces variations, qui peuvent être héréditaires, modifient sensiblement l’aspect de la région épigastrique.

L’absence de l’appendice xyphoïde n’a jamais été constatée. Sa réduction est par contre fréquente ; il est alors difficile d’en vérifier la présence entre les cartilages costaux très rapprochés.

C’est à cette réduction sans doute que Queyrat fait allusion lorsqu’il a décrit l’axyphoïdie. Pour lui, ce serait là un stigmate très caractérisé de syphilis héréditaire, capable, à lui seul, de déterminer un diagnostic.

Nous ne pensons pas qu’il faille retenir les suggestions du médecin des hôpitaux de Paris ; on a trop tendance à ' considérer les variations anatomiques comme des symptômes d’hérédo-spécificité. Dans le cas présent, rien ne paraît devoir appuyer les conclusions proposées.

Le manubrium sternal peut, lui aussi, être réduit dans ses dimensions et manquer même totalement. Weill vient de signaler, à Lyon, un cas de cette rare agénésie chez un enfant de six mois qui présentait une cyanose légère et un thymus normal.

U absence de clavicule est une variation très rare. Elle est rarement totale et il existe presque toujours un rudiment de l’extrémité interne. Elle est généralement associée à d’autres malformations des membres thoraciquês.

Lorsqu’elle existe isolément, les sujets ont un; aspect très particulier. Le thorax paraît rétréci, les saillies acromiales ‘ manquent au-dessus de l’épaule, et celle-ci est étroite. La couverture musculaire peetoro-delto-trapézienne est diminuée. Cependant, dit Luschka, la physiologie des membres supérieurs est peu troublée ; les mouvements d’élévation et d’abduction sont sensibles, grâce à des contractions musculaires. Ce qui est remarquable, c’est le rapprochement des bras rendu possible par leur bord externe.

L’agénésie claviculaire fait partie du syndrome dysostosique cléido-crânien que nous étudions par ailleurs.

U élévation congénitale de V omoplate est une disposition anatomique peu commune qui est caractérisée parce qu’une omoplate (rarement les deux) se trouve située plus haut que sa position normale. Il en résulte une asymétrie dans les rapports des deux omoplates qui, légère chez l’enfant, peut atteindre, chez l’adulte, jusqu’à 12 centimètres.

Cette variation a été très étudiée ces temps derniers. L’omoplate surélevée est généralement modifiée dans son volume qui est réduit, dans sa forme qui est étirée, dans son orientation qui est latérale. Il

existe, en même temps, des'variations des muscles qui s’insèrent sur l’os. Mais l’exploration systématique du rachis et du thorax montre qu’il existe presque toujours des malformations des vertèbres (fusions vertébrales, vertèbres cunéiformes, non fermeture des arcs), ou des côtes (duplicité, bifidité, absence, côtes cervicales), ou de la clavicule (réduction), ou du sternum. La scoliose homo-latérale est un symptôme presque constant. La physiologie du thorax et du membre supérieur n’est pas modifiée.

Les anciennes théories pathogéniques qui tendaient à expliquer la situation vicieuse de l’os par une pression intra-utérine, par des lésions ou des absences primitives de muscles, sont à rejeter. Hue a tendance à montrer que l’origine du symptôme devait être cherchée dans le raccourcissement primitif de la clavicule entraînant une déviation secondaire de l’omoplate.

Mais, on semble accepter l’explication de Delchef, défendue au récent Congrès d’orthopédie, en octobre 1923. On se trouverait en présence d’un arrêt dans la migration de l’omoplate, laquelle d’abord placée en position cervicale primitive, occupe secondairement une position thoracique entre la 2 e et la'. 8 e côte. On serait en présence d’une ectopie scapulaire. Mais cet arrêt serait déterminé par un trouble de développement général dont on retrouve constamment les tracer sur le rachis et les côtes. Il y a donc en réalité un syndrome scapulo-costo-vertébral complexe, d’origine fœtale.

A signaler que l’élévation du scapulum a été signalée sur plusieurs membres d’une même famille, par Péris.