COMPLICATIONS ET ACCIDENTS DES VARICES

Les complications et les accidents des varices sont nombreux et forment un des chapitres les plus intéressants de leur étude.

Néanmoins, nous devons dire, dès le début, que certaines de ces complications n'ont rien de bien spécial aux varices et que nous y insisterons fort peu, réservant la presque totalité de ce chapitre aux trois accidents véritables et fréquents des varices: la phlébite variqueuse, les ruptures et les ulcères avec les lésions cutanées qui les accompagnent.

C'est ainsi que nous ne ferons que signaler l'érysipèle. « Il arrive souvent, dit Follin, que, par excès de fatigue ou à la suite d'une contusion sur la veine, il survient une inflammation érysipélateuse, suivie d'une

infiltration séreuse dans le tissu cellulaire souscutané. Si la cause qui a fait développer cet érysipèle continue d'agir, celui-ci s'étend, gagne le tronc et devient une complication des plus graves. »

Sous les moindres influences, on peut voir aussi se développer un phlegmon diffus ou circonscrit, parfois gangreneux, ainsi que l'a signalé Gauthier. De petits abcès se forment sur le trajet de la veine; souvent la veine elle-même ne reste pas étrangère à ces inflammations de voisinage et devient le siège d'une phlébite. On a également attribué à des bourses séreuses accidentelles, développées au niveau des ampoules variqueuses et enflammées, la propagation de l'inflammation à la paroi veineuse; mais, disent Poulet et Bousquet, ce sont là des hypothèses.

PHLÉBITE VARIQUEUSE

C'est là une complication fréquente des varices, surtout chez les individus qui ne s'observent pas. En outre des causes externes locales, la phlébite variqueuse reconnaît aussi et souvent des causes d'ordre général; il va sans dire qu'il peut y avoir complication étiologique.

Elle a été l'objet de nombreux travaux dus à Nivert (1862), Marquet, Richard ; mais c'est surtout Maydieu qui s'est attaché particulièrement àl'étude de la phlébite variqueuse en général, et Budin à celle de cette affection chez les femmes en couches, chez qui l'action de 1 état puerpéral se fait sentir trois ou quatre semaines après l'accouchement. Nous étudierons, d'ailleurs, la phlébite des variqueuses puerpérales dans un chapitre spécial.

Les divers travaux que nous venons de citer tendent à démontrer l'influence de l'état général sur la prédisposition à la phlébite variqueuse.

Divers états pathologiques aigus ou chroniques

peuvent devenir cause de cette affection. Bouilly et Maydieu admettent une phlébite variqueuse postfébrile. De même, l'alcoolisme, la goutte, y prédisposent. Enfin, il y aurait une sorte de phlébite marastique qui se rencontrerait sur les varices des cachectiques.

Quant aux causes locales, ce sont des marches forcées, des contusions, l'application de corps irritants sur la peau, des efforts violents comme ceux qui donnent lieu au coup de fouet, qui souvent donneraient lieu, comme nous le verrons, à l'inflammation veineuse. Les auteurs du Compendium de chirurgie enseignent qu'elle attaque plus souvent les malades qui ont des ulcères variqueux que ceux qui n'ont que de simples varices.

Dans les cas où la phlébite variqueuse est la conséquence d'un état général défectueux, elle se développerait, d'après Maydieu, par un mécanisme analogue à celui des thromboses dites spontanées ; il y aurait une altération particulière du sang, suffisante à elle seule pour ramener la coagulation et l'inflammation de la paroi veineuse.

« Les lésions anatomiques de la phlébite variqueuse (Schwartz) ne diffèrent pas de celles que l'on observe dans la phlébite en général ; il en existe deux degrés: dans l'un, l'irritation se borne à la veine; dans l'autre, elle s'étend aux parties voisines, périphériques à la varice ou aux paquets variqueux, car c'est souvent ces derniers qu'atteint l'inflammation. Nous ne retracerons pas ici les signes de la phlébite, qui nous sont déjà connus ; qu'il nous suffise de dire que souvent elle se termine par l'oblitération des veines ou des paquets veineux, qui se montrent alors sous forme de cordons

durs ou de nodosités plus ou moins volumineuses qui diminuent plus tard et peuvent même se réduire à très peu de chose : témoin le fait d'Hodgson. La phlébite peut rester localisée, mais aussi elle peut s'étendre et,f après avoir débuté par les veines de moyen calibre, atteindre la veine principale d'un membre, voire même se propager à l'autre extrémité, comme le professeur Yerneuil en a vu un remarquable exemple. On conçoit toute la gravité du processus en ces cas-là et les désordres fonctionnels qui en résultent (œdème persistant ou apparaissant très facilement, lourdeur et fatigue du membre, etc.). La phlébite qui a débuté par des varices profondes peut aussi s'étendre aux varices superficielles, comme Terrillon nous en a rapporté un cas. Ce n'est pas tout : les malades atteints de phlébite oblitérante peuvent être enlevés par le détachement d'une embolie qui va se loger dans le cœur ou dans les poumons. »

Chadenat, dans sa thèse, rapporte cinq cas de mort subite par embolie, dont trois seulement sont probants. Toutes les fois, c'étaient des embolies parties des veines variqueuses enflammées de la jambe qui sont allées se loger dans les branches de l'artère pulmonaire (Paris, 1874). Budin rapporte, dans sa thèse, une observation de phlébite chez une femme enceinte, chez laquelle la coagulation remontait du mollet à la veine cave et qui mourut rapidement d'embolie pulmonaire (observation résumée par M. Schwartz). Heureusement, cet accident est rare. Aussi rare, d'après Blot, est la guérison complète, c'està-dire la disparition des varices à la suite d'une phlébite adhésive spontanée. Il en a cependant communiqué deux cas à la Société de chirurgie.

« Lorsque la varice enflammée est suppurée, ce qui est une terminaison rare (Schwartz), il faut se rappeler qu'il va souvent plusieurs petits abcès isolés et distincts les uns des autres, et, avant de les ouvrir, on ne doit pas confondre la fluctuation d'un point abeédé avec celle d'une veine variqueuse.

« Très souvent, lorsqu'un paquet variqueux s'enflamme, l'inflammation retentit sur les tissus périphériques et donne à l'affection les allures d'un phlegmon circonscrit ou plus rarement diffus. Dans ces cas, même lorsque le phlegmon suppure, la phlébite ne se termine qu'exceptionnellement par infection purulente. Cependant Valette (de Lyon), dans sa Clinique chirurgicale, rapporte (p. 123) un cas de varices compliquées d'ulcère, qu'il était décidé à opérer, lorsque le malade fut pris d'une phlébite suppurée, qui amena elle-même l'infection purulente à laquelle il succomba au bout de trois jours. »

A la suite de phlébites variqueuses assez étendues, on observe assez souvent, non pas la guérison, mais bien la production de nouvelles dilatations à côté des \eines qui ont été oblitérées par l'inflammation. Les phlébites profondes avec oblitération se traduisent, par exemple, par la production des varices superficielles plus étendues, et réciproquement; bien plus, des varices superficielles à peine marquées prennent quelquefois un grand développement et s'étendent très rapidement après inflammation de varices profondes.

Terminons ici en disant que toutes les inflammations qui peuvent compliquer les varices affectent souvent une marche chronique, avec induration consécutive et engorgement des parties qui ont été envahies, et n'ou-

LES VAH1CES

blions pas de signaler le pied-bot phlébitique, décrit, par le professeur Verneuil, comme conséquence de ces lésions.

A la suite de la phlébite, il est naturel de dire quelques mots sur la thrombose.

« La thrombose totale des veines variqueuses, dit M Schwartz, est rare lorsqu'elle n'est pas accompagnée d'une phlébite qui en est presque inévitablement la conséquence. Dans ce cas, on sent par le palper des cordons durs, noueux, sur une étendue plus ou moins grande, sans inflammation périphérique, indolents, caractères qui distinguent la thrombose simple de la phlébite. La thrombose des veines profondes est très difficile à reconnaître. S'il est rare de trouver une thrombose tolale sans phlébite, il l'est bien moins de découvrir dans les veines variqueuses des caillots allongés, formés pendant la vie, impossibles à reconnaître cliniquement, puisqu'ils n'obturent pas complètement la lumière du vaisseau dans lequel ils sont contenus et n'apportent pas, par conséquent, un obstacle très sérieux au cours du sang qui les traverse Ces caillots, quoique remplissant incomplètement le calibre de la veine variqueuse, se moulent néanmoins sur sa forme générale, se renflant ià ou exis ent des dilatations variqueuses, se rétrécissant la ou a veine diminue de diamètre; ils se prolongent quelquefo^ très loin et forment comme un cordon replié smvan toutes les sinuosités de la veine malade. C est a ces caillots que les anciens avaient donne le nom de dragonneau. Ces aspects se retrouvent dans un assez grand nombre de veines variqueuses, et ce n est qu a l'autopsie qu'on les constate. »

Ces thromboses peuvent donner lieu a des embolies,

LES VARICES 8r>

comme nous le savons, et c'est aux thromboses de varices profondes que Le Dentu (Société de chirurgie, 1875) attribue les embolies que l'on observe après les fractures et les traumatismes graves de jambe. Cette discussion eut lieu à la suite d'une observation de M. Tillaux sur un malade qui succomba à une embolie cardiaque constatée à l'autopsie, les veines n'étaient pas variqueuses. « Par contre (Schwartz), nous trouvons dans la thèse de Levrat sur les embolies veineuses d'origine traumatique (1890) une observation au moins qui parait appuyer l'idée émise plus haut. C'est l'observation III de son travail.

« Il s'agit d'un homme de cinquante ans qui se présente à la visite du Dr Browne pour une contusion à la jambe gauche. Lalésion paraissait sans importance. Comme le malade avait de nombreuses varices et que la contusion semblait les avoir rendues plus proéminentes, on lui recommanda de prendre la position horizontale. Au bout de peu de jours, il quitta l'hôpital, muni d'un bas à varices ; quinze jours après, il fut pris d'accidents lipothymiques et mourut. A l'autopsie, on trouva des caillots au niveau des varices et un autre qui commençait au-dessus de l'oreillette droite et se prolongeait dans la veine cave. »

Il nous est impossible, ajoute en terminant M. Schwartz, enlisant l'observation II d'Azam et surtout la fin, l'examen des veines du mollet, de ne pas être frappé de la ressemblance de toutes ces lésions avec celles des varices thrombosées. Le malade avait succombé à une embolie pulmonaire à la suite d'une fracture de jambe.