DES RUPTURES DES VARICES

Quand les varices sont volumineuses et que ceux qui les portent n'ont pas la précaution de les maintenir comprimées au moyen d'un appareil convenable, la peau adhérente à la veine s'amincit tellement que, sous l'influence de la moindre distension, la veine se rompt et donne lieu à un écoulement de sang au dehors. Mais ce n'est pas tout : les varices peuvent aussi se rompre, soit sous la peau, soit dans la profondeur et produire alors des épanchements sanguins plus ou moins abondants, dénommés thrombus, au niveau de la vulve. Ces épanchements peuvent euxmêmes devenir le point de départ d'inflammation des veines des tissus environnants. De là deux grandes variétés de ruptures des varices : ruptures externe, et ruptures interstitielles.

Nous ne ferons que signaler les ruptures internes dans les grandes cavités, péritoine, plèvre et méninges.

Ruptures externes. — « Les ruptures externes résultent de l'amincissement considérable de la peau au niveau d'une ampoule veineuse (Schwartz) ; elles ont pour cause directe soit un effort considérable,

LES VARICES ol

soif encore un traumatisme directement appliqué sur la varice, mais qui peut être de très peu d'importance. Chez quelques sujets, d'après les auteurs du Compendium, la déchirure de la veine et du tégument à son niveau est précédée d'une légère douleur, des symptômes d'une inflammation superficielle et très bornée, qui dure depuis quelques jours ; chez d'autres, elle estannoncée par l'existence d'une petite tache violacée ecchymotique, assez mal circonscrite et qui semble annoncer déjà la rupture de la paroi veineuse même. Il suffit alors d'une cause minime pour amener l'éclatement et l'hémorragie qui en est le résultat. Enfin, l'écoulement de sang peut résulter de l'ouverture de la veine variqueuse par une ulcération. Il est remarquable de voir combien la douleur est minime, puisque le plus souvent les malades ne sont avertis de l'accident que par la sensation d'un liquide chaud qui leur coule sur la jambe, tantôt en bavant, tantôt, au contraire, lorsque la partie est découverte, en jet assez gros, qui devient saccadé et rutilant, pour peu que l'hémorragie persiste. »

J.-L. Petit, qui avait signalé cette fréquence de la rutilance du sang, l'explique en disant que le sang passe si promptement des artères dans les veines, au niveau des tumeurs variqueuses, qu'il n'a pas le temps de se clésartérialiser dans les capillaires élargis et qu'il ne perd pas même toute sa force d'impulsion. Telle est la cause de ce phénomène si surprenant au premier abord.

L'hémorragie peut être légère, si le malade s'en aperçoit immédiatement et peut l'arrêter par la compression. Il n'en est pas ainsi la plupart du temps. Presque toujours, en effet, elle est abondante, et le

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malade, en cette occurrence, éprouve toutes les suites ordinaires d'une hémorragie : pâleur, tintements d'oreille, etc., et, s'il ne se tient pas calme, dans une position horizontale, ou s'il ne survient pas une syncope, la mort peut s'ensuivre, bien que J.-L. Petit ait avancé que, dans ces cas, le sang s'arrêtait quand la tumeur était vide de celui qu'elle contenait. Pour lui donc, le sang qui s'écoulait était depuis longtemps hors 'de la circulation, et, à ses yeux, il n'y a d'accidents sérieux à redouter que lorsque les varices se rompent seules, la peau restant intacte, et que le sang s'épanche dans le tissu cellulaire, car alors se manifestent une tension douloureuse, l'innammation a suppuration et des abcès gangreneux. J.-L. 1 eut accordait si peu de gravité à l'hémorragie extérieure, qu'il saigna 120 fois sans inconvénients une dame obèse sur une ampoule variqueuse.

Briquet s'est fortement élevé contre cette idée de la bénignité des varices et a montré les dangers non seulement actuels, mais encore lointains, l'affaiblissement des malades, l'anémie et toutes les complications qui en résultent, ce Les cas de mort par rupture des varices, dit M. Schwartz, ne sont pas une rareté ; néanmoins, ce sont surtout celles des varices vulvaires pendant la grossesse qui occasionnent la mort plutôt que celles des varices des membres inférieurs. » Mais nou traiterons spécialement de ce sujet en étudiant les varices chez les femmes enceintes.

« On trouve cependant dans la science un assez grand nombre de faits de mort par rupture des varices des membres inférieurs; c'est ainsi que Copernic aurait succombé ; Lombard (Clinique des plaies récent s. an VI) cite deux cas de mort, Debout un cas, dès V> S,

LES VARICES CSy

J.-L. Petit en avait déjà signalé un ; Amussat et Murât ont communiqué deux faits semblables à l'Académie de médecine (1826); dans l'un, il s'agissait d'un homme, dans l'autre d'une femme enceinte; chez les deux, la saphène interne fut le siège d'une hémorragie et la compression fut impuissante à l'arrêter chez la femme grosse. Velpeau [Médecine opératoire, t. II, p. 262) cite une dizaine de cas. Rey (Archives de médecine, 1829) rapporte un cas où une hémorragie mortelle se fit par un ulcère variqueux; la mort eut lieu en dix minutes. Plus près de nous, Polaillon a raconté, dans les Annales de gynécologie, l'histoire d'une femme enceinte qui mourut d'hémorragie par rupture d'une varice d'une veine malléolaire ; on constata que des jarretières très serrées sur lesquelles l'attention ne s'était pas portée avaient empêché l'hémostase ; à côté de ce fait s'en place un second presque semblable. »

Presque toujours la rupture ou plutôt l'ouverture se fait sur une veine de la partie inférieure de la jambe, le plus souvent au-dessus de la malléole interne.

Lorsque l'hémorragie a cessé, si l'on veut examiner l'ouverture par laquelle s'écoulait le sang, on n'y trouve guère, le plus souvent, qu'un petit pertuis qui permet à peine l'introduction d'un stylet. Cette ouverture est tout à fait disproportionnée avec le volume du jet, ce qui tient probablement à l'élasticité de la paroi veineuse, qui se laisse élargir sous la pression du sang, de même que l'orifice qui lui donne issue. La cicatrisation se fait très rapidement, et, presque toujours, la cicatrice n'est pas apparente, à moins toutefois qu'il n'y ait eu une ulcération véritable.

Ruptures interstitielles. ■ — Ces ruptures s'observent souvent aux membres inférieurs, plus souvent à la

vulve, où elles constituent des tumeurs sanguines, désignées sous le nom de thrombus, sur lesquelles nous insisterons dans un autre chapitre.

Bryant et Cazin ont tous deux rapporté un fait où le sang provenant de la rupture sous-cutanée d'une varice du membre inférieur s'est épanché dans le tissu cellulaire. Celle de Bryant, citée par Budin dans sa thèse, a trait à une femme de trente-six ans, qui avait eu un grand nombre d'enfants et portait des varices volumineuses aux jambes. En entrant à l'hôpital, elle raconta que, la veille, pendant qu'elle était à table, elle éprouva subitement une sensation comme si quelque chose se déchirait dans sa cuisse, qui devint le siège d'une tuméfaction de plus en plus considérable. Lors de son entrée, cette tumeur qui occupait le côté interne de la cuisse gauche, immédiatement au-dessus du genou, était très volumineuse; sa capacité pouvait être d'un litre environ. Le diagnostic était d'ailleurs des plus faciles. On se contenta de tenir la malade au repos, et le sang épanché fut rapidement résorbé.

L'observation de Cazin a trait à une pêcheuse qui. au septième mois de sa huitième grossesse, eut, par suite d'un choc, une rupture sous-cutanée d'une varice grosse comme le petit doigt et située un peu au-dessous de la tubérosité tibiale du côté droit. Elle guérit par des applications réfrigérantes de l'eau de Goulard et un repos absolu, mais ne put remarcher qu'au bout de vingt jours.

« Nous avons vu, dit M. Schwartz, que les muscles du mollet étaient sillonnés, chez les variqueux, par des varices profondes très développées ; celles-ci peuvent-elles se rompre ? Jusqu'en 1877, on ne s'était

guère occupé de cette question, lorsque Verneuil lut, au congrès de Clermont-Ferrand, une note sur certaines formes graves du coup de fouet. Après une étude critique sur les différentes théories éditées sur la pathogénie du coup de fouet (ruptures tendineuses complètes et incomplètes des tendons et des aponévroses des jumeaux, du soléaire, du plantaire grêle), il arrive à la conclusion qu'il n'est guère possible d'expliquer par elles certaines formes graves pouvant amener la mort, caractérisées par du gonflement, des phénomènes inflammatoires diffus, etc. ; il arrive, en s'appuyant sur un certain nombre d'observations de coups de fouet graves, observés chez des variqueux, à la conclusion que certaines formes de cette affection sont dues à des ruptures variqueuses profondes, avec épanchement sanguin, possibilité de thrombose, de phlébite, d'embolies même pouvant amener la mort. Malheureusement, aucune autopsie n'est encore venue démontrer la réalité de cette conception clinique, qui, pour nous, paraît indiscutable. »

Pour donner une idée de la symptomatologie fournie par cette lésion, nous citerons l'observation II de 'Verneuil, rapportée par M. Schwartz :

Dans les premiers jours de juin 1876, je fus consulté par M. R..., âgé de quarante ans, de haute taille, très vigoureux, grand chasseur et très habile à tous les exercices corporels. Il me raconta qu'un an auparavant, en franchissant un fossé, il avait été subiteiment pris dans le mollet droit d'une douleur violente, .qui tout d'abord avait rendu la marche insupportable, i Cependant, au bout d'une demi-heure, le blessé put progresser, quoique avec -peine, et regagner sa voiture laissée à une demi-lieue environ.

Rentré chez lui, R... fit appeler un médecin, qui reconnut un coup de fouet et prescrivit le repos et les applications résolutives. Dans la soirée, le gonflement était si marqué que la jambe avait acquis un volume considérable. Deux jours plus tard apparaissait une ecchymose qui rendit le membre tout noir, depuis le genou jusqu'aux chevilles. Les mouvements volontaires et les pressions étaient fort pénibles, mais les douleurs spontanées se calmèrent peu à peu. Le malade ne resta pas moins de deux mois et demi dans la position horizontale, car la moindre tentative de station ou de marche ramenait les souffrances et augmentait le gonflement. Au bout de ce temps, tous les symptômes locaux disparurent et R... reprit l'usage de son membre Toutefois, il lui fut impossible de chasser, ni même de marcher longtemps. En effet, tout exercice un peu violent ou prolongé amenait du gonflement, de l'engourdissement et de la faiblesse.

Verneuil vit alors le malade (Schwartz) chez qui son médecin avait reconnu l'existence de varices ; il constata d'une façon certaine l'état variqueux superficiel et conclut que M. R. . . était variqueux depuis longtemps sans le savoir et que l'accident de l'année précédente n'avait été autre chose qu'une rupture veineuse, suivie de phlébite légère qui avait aggravé l'état de la lésion, latente jusqu'alors.

« Des quatre autres observations, toutes sont remarquables par la constance des conditions suivantes : individus atteints de varices superficielles et profondes ou seulement de varices profondes ; dans un effort, sensation, craquement avec douleur intense, gonflement considérable du mollet, phénomènes subinflammatoires ou inflammatoires consécutifs. »

« Le malade de l'observation I eut, consécutivement à son coup de fouet double (des deux mollets), une phlébite de tout le membre inférieur gauche d'abord, s'étendant bientôt au membre droit, avec phénomènes généraux sérieux. La guérison survint, mais fut lente. Celui de l'observation III eut, après le coup de fouet et après une imprudence, une phlébite terminée très probablement par une infection purulente (autopsie non faite). Dans l'observation IV, nous voyons un variqueux atteint d'un coup de fouet mourir subitement quelque temps après, avec des signes qui ressemblent on ne peut plus à ceux d'une embolie. Enfin, dans l'observation V, nous retrouvons presque le tableau de l'observation I. Dans la seconde partie de son travail, Verneuil rapporte quelques faits de coups de fouet chez des sujets non variqueux et montre la grande différence clinique et surtout pronostique. Il t termine par quelques conclusions que l'avenir, dit-il, ; aura à confirmer, à infirmer ou seulement modifier. »

M. Terrillon a rapporté, en 1882, trois nouvelles observations qui, quoique non terminées par l'autop- : sie, confirment néanmoins les propositions f rmulées par son maître. Les voici brièvement résumées d'après M. Schwartz: 1° Femme de soixante-quatorze ans; varices pendant ses grossesses, hémorrhoïdes ; actuellement, signes certains de varices profondes. Pendant un effort pour se relever, coup de fouet de . la jambe droite, suivi de gonflement; peu après, apparition

d'une ecchymose longitudinale Guérison par le

repos et application résolutive. Nouveau coup de fouet huit mois après, gonflement de la jambe au niveau du mollet, qui est très douloureux à la palpation ; douze jours après, apparition d'une ecchymose

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très étendue; diminution du gonflement, sensation de noyaux durs dans la masse charnue du mollet. Guérison, mais avec augmentation progressive de varices superficielles. Bas élastiques.

2° Peintre de cinquante-huit ans, variqueux. Coup de fouet, gonflement douloureux du mollet. On sent du côté du creux poplilé et profondément, quelques jours après l'accident, des cordons durs et douloureux qui ne peuvent être que des veines thromhosées ; deux jours plus tard, extension aux veines superficielles, qui se thrombosent (saphène externe), œdème delà jambe et du pied. Traitement par la compression ouatée. Résolution. Bas élastiques avec genouillères. Guérison.

3° Homme de quarante ans, variqueux. Coup de fouet, signes manifestes d'un épanchement sanguin dans le mollet. Apparition, trois jours après l'accident, d'une ecchymose, qui s'étend peu à peu. Sensation des veines thrombosées se dirigeant vers le creux poplité. Compression ouatée ; bas élastique, ensuite guérison.

« M. Terrillon, dit M. Schwartz, ne doute pas qu'on ait été en présence, dans ces cas, d'une rupture de varices profondes, d'autant plus que l'effort qui a donné lieu à la lésion a été, chez les trois sujets, relativement peu considérable. On sait combien sont fragiles les ampoules veineuses dilatées. Il cherche à expliquer comment le sang épanché profondément apparaît quelquefois à la surface, malgré la barrière que lui oppose l'aponévrose jambière; il pense que c'est par les trous qui livrent passage aux anastomoses entre les veines superficielles et profondes que se fait l'infiltration sanguine, quand l'épanchement est constitué dans leur voisinage ; il explique de même la transmission des inflammations profondes vers la sur-

face. Il termine en insistant sur le traitement, qui doit consister dans le repos absolu, la compression lente et graduée pour résorber le liquide épanché et immobiliser en même temps une partie opposée à l'inflammation veineuse. La thèse de Glary (1883) n'ajoute rien de nouveau aux faits précédents.

« En résumé, quoique les preuves anatomo-pathologiques fassent encore défaut, nous croyons, d'accord avec le professeur Verneuil et M. Terrillon, qu'il existe des formes de coup de fouet graves, caractérisées par des ruptures variqueuses pouvant amener la thrombose, la phlébite et leurs conséquences graves. »

Nous n'étudierons pas ici les ruptures variqueuses interstitielles siégeant au niveau des hémorrhoïdes (Lannelongue, art. Hémorrhoïdes, inDict. de méd. et de chir. pratiques) et de varicocèle (Ibid., Segond, art. Varicocèle). Nous rappellerons seulement avec M. Schwartz, à cause du volume de la tumeur et de la quantité de sang épanché, la rupture d'un varicocèle dans son trajet inguinal. « Toute la paroia bdominale fut infiltrée de sang, ainsi que le scrotum et une partie de la racine de la cuisse. La rupture s'était produite pendant un effort de toux et avait été annoncée par une douleur violente et un craquement perçu par le malade. »

Quant aux ruptures des varices viscérales (stomacales, œsophagiennes, vésicales), elles se rattachent à des affections spéciales des organes où sont situées les veines variqueuses; elles en constituent même souvent un des symptômes et ne peuvent rentrer dans une description générale.

Nous signalerons aussi, sans y insister, les ruptures qui affectent une veine variqueuse absolument inaccessible au chirugien, telle que l'azygos, etc. (Schwartz).