ULCÈRES VARIQUEUX

Etiologie et pathogénie — « Les ulcères variqueux, dit M. Reclus, constituent le gros des ulcères simples», et les auteurs ont beaucoup discuté (Schwartz) sur les relations qui existent entre les varices, d'une part, et la production des ulcères dits variqueux, de l'autre. Actuellement encore, on n'est pas tout à fait d'accord à ce sujet. Gilson, dans son article (Dict. de médecine, et de chirurgie pratiques, article Ulcère et ulcération), expose tout ce qui est relatif à l'histoire de cette question encore controversée, que nous allons essayer de résumer d'après MM. Schwartz et Reclus.

Ce qui montre bien qu'il n'y a pas une relation absolue entre l'ulcère et les varices, c'est que des individus très peu variqueux sont atteints d'ulcères étendus, tandis que d'autres qui portent des varices très volumineuses ne présentent aucune tendance à l'ulcération des téguments; bien plus, un ulcère peut se développer sur un membre dont les veines profondes sont seules variqueuses, ainsi que le démontre Séjournet dans sa thèse (observation XIII).

« L'influence de la dilatation veineuse, dit M. Reclus, semble perdre un peu de terrain. On a remarqué, en

effet, depuis nombre d'années, que les grosses varices ampulaires qui recouvrent parfois les membres de leurs énormes nodosités s'accompagnent fort rarement d'ulcères, bien plus fréquents dans les cns de varices profondes, ainsi que Verneuil l'a montre jadis, et surtout dans les phlébectasies cutanées, dans les veinosités superficielles et ténues. Le professeur Le Fort insiste particulièremeut sur les dangers que ces dernières variétés font courir à la nutrition régulière de la peau. N'est-il pas de toute évidence que les altérations des petits vaisseaux retentissent plus directement sur la vitalité des éléments anatomiques dont le milieu organique est souvent modifié par un œdème persistant? Les veines n'agissent donc que par le trouble qu'elles apportent dans l'exercice régulier des échanges nutritifs. »

Les artères, d'ailleurs, ont aussi leur part de responsabilité et les recherches de Michel Schreder. de Rienzi, de Quénu et de Gilson prouvent que la dégénérescence athéromateuse de leur paroi est presque de règle ici. C'est ainsi que (Reclus), sur 9 autopsies, ils ont trouvé 6 fois des altérations de cet ordre; la clinique confirme le fait et en prouve l'exactitude par les tracés sphygmographiques et la palpation des vaisseaux. De plus, les nerfs eux-mêmes peuvent être atteints. « Le cas que j'ai publié avec Gombaut, dit M. Reclus, a le mérite d'être le premier en date, mais il est loin d'avoir la rigueur des faits étudiés plus tard par Quénu, et c'est bien à lui que revient le mérite d'avoir démontré que les ulcères s'accompagnent de lésions fort nettes des cordons nerveux. Sur six cas pris au hasard, six fois il les a constatées. »

Elles consistent en « une sclérose à la fois intra et

cxtra-fasciculaire, provoquée elle-même par la dilatation variqueuse des vasa nervosum ; la phlébectasie prend les gros et les petits vaisseaux et ne respecte pas les veinules des cordons nerveux. Les varices seraient donc deux fois coupables : on les accusait déjà de provoquer l'ulcération par l'œdème et les troubles nutritifs qu'il entraîne; on les convainct d'y aider encore par l'intermédiaire des nerfs dont les lésions se traduisent par des phénomènes de dystrophie. Les os, eux aussi, peuvent être atteints; nous avons signalé des cas où, des hypertrophies énormes ayant plus que triplé le volume du tibia et du péroné, ceux-ci soulevaient le tissu cellulaire, comprimaient les vaisseaux, distendaient les téguments et diminuaient encore la résistance de leurs tissus.

« Nous avons donc, avant l'ulcère et pour expliquer son apparition, des lésions primitives des veines, des artères des nerfs et parfois des os. Mais, en recherchant si une cause supérieure ne provoquerait pas ces altérations des divers tissus de la jambe, on a remonté jusqu'à un état constitutionnel tenant sous sa dépendance les varices et l'athérome, les scléroses nerveuses, les hyperostoses et nombre d'autres troubles trophiques observés chez les individus atteints d'ulcères de jambe : lésions des poils et des ongles, éruptions cutanées, oignons, déformations articulaires, du rhumatisme chronique, eczéma, migraine. Cette cause génératrice serait l'arthritisme. Grâce à cette complication nouvelle, nos ulcères simples seraient pleinement dans le groupe des ulcères diathésiques, dont ils avaient été détachés avec tant de soin par les palhologistes. »

D'après Gilson, dans son article, et Auguste Broca

dans sa thèse, l'enchaînement des causes qui, en dernière analyse, amèneront l'apparition de l'ulcère serait le suivant : un même état constitutionnel, l'arthritisme, préside à la fois aux lésions artérielles et aux lésions veineuses, voire même aux lésions nerveuses, qui pourraient être primitives et ne seraient pas toujours déterminées par les dilatations variqueuses; mais bientôt ces lésions, retentissant les unes sur les autres, aggraveraient encore le mal. D'artère à veine, de veine à nerf, dit Broca, et nous ajouterons de nerf à os et d'os à peau, il y a échange réciproque de mauvais procédés, et le tout concourt à faire des jambes ainsi atteintes un lieu de moindre résistance, à y rendre les tissus « infirmes », pour employer une expression de M. Besnier.

Les tissus étant ainsi prédisposés, qu'un accident quelconque s'abatte sur eux, et l'ulcère s'établira : « Un traumatisme insignifiant, une inflammation légère, une phlébite ampullaire ou serpentine, suppurée et ouverte, le moindre petit abcès variqueux, la dermatose la plus fugace, suffisent pour créer la première perte de substance, la solution de continuité qui, grâce à la nutrition insuffisante du membre, va dégénérer en ulcère. Les éléments anatomiques> déjà à demi morts dans leur milieu organique déséquilibré, tomberont au premier choc, à la première atteinte inflammatoire. Ajoutons, et Broca insiste beaucoup sur ce fait, que l'arthritisme, cause première qui a présidé aux altérations originelles des artères, des veines et des nerfs, préside encore à l'apparition de l'eczéma, cause seconde si fréquente du processus ulcératif. Si l'eczéma vient s'abattre sur la jambe et non ailleurs, c'est que les varices ont fait du

membre inférieur un lieu de moindre résistance. »

En somme, nous pouvons dire, avec Broca, que, aujourd'hui, la nature du terrain sur lequel la lésion évolue est assez bien connue ; mais, en général, on s'était peu occupé jusqu'à nos jours de la nature primitive de cette lésion. John Gay (1878) a eu raison de dire: «Je ne pense pas qu'il existe une notion claire sur la distinction spécifique entre les ulcères variqueux et les autres ulcères de jambe, siège favori des ulcères de diverses variétés, et sur le moyen de leur diagnostic. »

La question avait été mieux posée, dès 1835, par J.-G, Spender, dans un travail peu connu en France et qui a été résumé par Auguste Broca. « Les ulcères de jambe, dit l'auteur, ont une grande fréquence, souvent expliquée par la déclivité du membre, par son éloignement du centre circulatoire, par son exposition facile aux traumatismes. Mais ces conditions existent chez tous les sujets. Il faut donc une autre explication, et on la trouve dans une altération pathologique palpable, dans l'état variqueux des veines. Et ,pour comprendre la production des varices, la gêne naturelle de la circulation des membres inférieurs ne suffît pas davantage. Il faut y joindre ou bien un arrêt mécanique de la circulation veineuse par obstacle accidentel, ou bien un affaiblissement par cause interne de la paroi vasculaire. Les varices sont un fait capital ' dans la pathologie des ulcères de jambe ; elles ne sont pas la conséquence (comme on le disait couramment alors), mais la cause. Elles donnent lieu à des inflammations veineuses et péri-veineusesd'où résulte tantôt un amincissement extrême de la peau, tantôt un épaississement avec état spongieux. D'autre part, la circu-

lalion est gênée, le membre s'infiltre, sa vitalité diminue, et avec elle sa résistance aux traumatismes ; cela peut aller jusqu'à la production spontanée d'ulcères.

« Mais souvent les varices sont perdues dans l'empâtement qu'elles provoquent, et c'est pour cela que Bell, Underwood, E. Home, méconnaissent leur fréquence. »

En outre, bien des affections éruptives surviennent sur les jambes plus souvent qu'ailleurs, et cela est dû aux varices. Cette opinion est exprimée par J.-C. Spender (p. 51) avec une netteté absolue (cité par Auguste Broca) : « Les jambes sont, comme le reste du corps, le siège d'ulcères spécifiques, résultant d'une infection de l'organisme. La raison qui fait localiser ces ulcères aux membres inférieurs, de préférence aux autres parties du corps, peut être due à la coïncidence des deux causes exposées ci-dessus. L'exposition du membre aux violences extérieures le rend sujet aux blessures, tandis que la présence des varices le rend enclin à s'ulcérer; et une blessure ou un ulcère une fois formés prennent un caractère spécifique quand il existe dans l'organisme une disposition capable de le produire. »

« Il faut donc, ajoute Auguste Broca, comme cela est généralement admis, diviser les ulcères en locaux et diathésiques; mais, dans chacune de ces classes, il y a à distinguer les ulcères variqueux et différencier, par exemple, l'ulcère syphilitique variqueux et l'ulcère syphilitique non variqueux. Cette notion est capitale pour le traitement; toutes les fois que la phlébectasie existe, on doit avoir recours à la compression. Quand il y a une cause générale, il est

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nécessaire de s'adresser à elle en même temps ; et, pour s'en rendre compte, quand on est en présence d'ulcères éruptifs, on doit regarder s'il n'y a rien d'analogue sur le reste du corps. »

Telles sont les principales idées développées par J.-G. Spender. C'est, en somme, celles qu'Auguste Broca reprend dans sa thèse, surtout pour montrer l'importance des éléments éruptifs dans la production des ulcères variqueux.

Nous avons vu tout à l'heure que les ulcères se produisent assez souvent avant la dilatation du réseau veineux superficiel. Si, aujourd'hui, lefait nous paraît des plus simples, puisque la phlébectasie, ainsi que l'a démontré Verneuil, débute presque constamment par les veines profondes, cette interprétation n'était pas admise autrefois. Tout le monde, comme le dit Auguste Broca, pensait que les varices profondes étaient exceptionnelles, si même elles existaient. Aussi, la doctrine classique, celle de J.-L. Petit (p. 530), de Bell, d'Undervood, d'Everard Home, étaitelle que les ulcères peuvent se compliquer ultérieurement de varices, dont ils sont la cause et non l'effet. Vidal de Cassis exprime cette opinion de la manière suivante : « C'est aux jambes qu'on observe le plus d'ulcères primitivement variqueux, c'est-à-dire de ceux dont la cause première est dans cette maladie des veines. On y voit aussi d'autres ulcérations ou d'autres solutions de continuité, compliquées de l'état variqueux (p. 112). » Dans sa thèse, citée par Auguste Broca, Clerc (1841, est plus affirmatif encore (p. 6). et, en 1852, Jousseaume écrit que « les ulcères, les abcès des membres par l'irritation chronique qu'ils causent, déterminent presque toujours des varices au

voisinage». On voit ce qu'il faut penser de cette doctrine, et nous avons vu comment elle a été renversée par les recherches modernes.

Les auteurs anciens, dit encore Auguste Broca, ont été frappés de ce fait que souvent, sur une jambe variqueuse, la moindre solution de continuité dégénère en ulcère, et ce manque de vitalité a été expliqué tout d'abord parla stase qu'engendre l'ulcération des parois veineuses. J.-L. Petit invoque la gêne du cours du sang et de la lymphe, et Boyer (t. II, p. 246 et 296) l'explique par la compression qu'exercent les veines dilatées sur les lymphatiques voisins. Les accidents sont, pour lui, proportionnels au nombre et au volume des varices.

« Les varices petites et nombreuses sont sans inconvénients. » Pour Andral (1829), le sang veineux accumulé dans les capillaires y produit, par sa présence, une stimulation semblable à celle que déterminerait la présence d'un corps étranger. Cruveilhier (1849, t. I,p.l81, et IV, p. 26) insiste sur l'importance de l'œdème dans l'inflammation ulcéreuse. Nélaton et Follin se bornent àciterBoyer, quoique déjà, en 1816, Delpech, tout en incriminant l'empâtement du membre, ait signalé le défaut de corrélation entre le volume des varices et le degré d'infiltration du tissu cellulaire. Mais c'est encore Verneuil qui a insisté sur ces variations de gravité, signalées seulement par les autres auteurs et dont, il est vrai, il dit, dans son article de la Gazelle hebdomadaire (1861, p. 812), que la cause lui échappe encore. Puis on reconnut la gravité fréquente des veinosités, sur laquelle nous avons suffisamment insisté plus haut.

« Mais l'influence attribuée à l'œdème, à l'infiltra-

don d'un membre, reste prépondérante pour Lafage (p. 11), Ricard (th. 1873, p. 9j, Billroth (p. 487); et, parmi les travaux plus nouveaux, la simple stase veineuse est encore seule invoquée par Colding-Bird (1879), par Kœning (de Gœltingue) (1879), par John Hodgson (1882), par Jameson (1882) enfin, quiexpliquc ainsi la gravité plus grande des varices intéressant les dernières ramifications veineuses. »

Conséquent avec cette doctrine, J.-L. Petit conseillait de saigner les veines variqueuses sur le territoire desquelles existe un ulcère (t. II, p. 52). Mais « est-ce en diminuant la gêne circulatoire que l'oblitération des varices correspondantes conduit à la cicatrisation de l'ulcère, comme de nombreux auteurs disent l'avoir observé? Il y a là un point de pratique qui, au premier abord, semble bizarre, quelle que soit du reste la manière dont les varices agissent pour provoquer la formation d'un ulcère ».

On a reconnu ainsi peu à peu que l'œdème n'est pas « l'intermédiaire obligé entre les varices et l'ulcère ; que, dans certains cas, la théorie ancienne se trouvait en défaut ». De là des recherches nouvelles qui ont conduit à constater qu'à côté des ulcérations veineuses il faut considérer celles des nerfs et des artères.

Celles des nerfs ont été vues les premières, cliniquement d'abord, puis anatomiquement. Léveillé, dès 1812, signale le refroidissement des jambes atteintes d'ulcères variqueux (t. III, p. 154). Verneuil décrit les crampes des mollets chez les variqueux, et Auzilhon (1869) semble avoir été un des premiers à tâcher de mettre nettement en relief le rôle du système nerveux. Tels ont été les précurseurs des recherches

précises de nos contemporains, sur lesquelles nous avons insisté longuement.

Le lieu d'élection des ulcères variqueux est d'ordinaire en bas et à la face interne de la jambe. « Cette préférence s'expliquerait par ce fait qu'en bas et en dedans la face interne du tibia est, pour ainsi dire, sous la peau, et la couche des parties molles, fort peu épaisse, est facilement prise et contuse entre le plan osseux et la violence extérieure. Le membre gauche est plus souvent frappé que le droit, et, d'après Pouteau, il y a 7 ulcères à gauche pour 3 à droite. La proportion serait beaucoup moins grande pour Parent-Duchàtelet, qui, sur 510 cas, en trouve 270 à gauche et 240 à droite; mais, sur 227, Philippe Boyer en note 193 à gauche et 94 à droite. Enfin, Blandin dit que, sur 35 malades, l'ulcère s'est montré 27 fois à gauche et seulement 8 fois à droite. Richerand explique cette prédominance indiscutable par une faiblesse congénitale que partagerait, du reste, tout le même côté du corps et qui favoriserait l'apparition de l'ulcère. Boyer invoque l'habitude qu'ont les ouvriers de porter la jambe gauche en avant pour agrandir leur base de sustentation ; elle est alors plus exposée aux heurts ou aux chocs qui déchirent ou entament la peau. Pouteau y voit l'influence de l'S iliaque qui, lors de saréplétion par les matières fécales, comprime la veine. Celle-ci se dilate, les varices récurrentes se forment, l'œdème gonfle les tissus et les ulcères se forment. » (Reclus).

Les ulcères sont plus fréquents chez les hommes que chez les femmes, adonnées à des travaux moins pénibles. « Sur 243 ulcères étudiés par Philippe Boyer, 187 furent observés chez l'homme et 56 chez la

les VAiucr:*

femme. Parenl-Duchâtelet nous donne une proportion à peu près identique. » Us sont, comme les varices, plus fréquents aussi chez les sujets de haute stature : Gerdy déjà avait signalé que cette catégoried'individus est plus souvent atteinte de phlébectasie à cause de la course plus longue que le sang doit fournir chez eux. Il est certain que la circulation veineuse et lymphatique doit y être moins active, et cette lenteur plus grande nuit sans doute aux échanges nutritifs. Aussi, qu'une cause occasionnelle survienne, et elles sont toujours instantes aux membres inférieurs sans cesse exposés aux traumatismes de tout ordre, l'ulcère se développera. « On peut, par exception (Reclus), rencontrer les ulcères variqueux chez les enfants et les adolescents ; mais, en général, ils se développent plus tard, de vingt à trente ans, disait Parent-Duchàtelet; avec la plupart des auteurs contemporains, nous pensons qu'ils apparaissent surtout dans l'âge mur. Schreider nous donne, dans sa thèse, une statistique dressée à la Pitié de 1878 à 1882, où l'on voit les ulcères être surtout communs entre quarante et cinquante ans. On insiste beaucoup sur l'influence de la profession, et celles qui exigent la station verticale prolongée, où le sang circule mal, seraient vraiment funestes; les laquais, les imprimeurs, les scieurs de long, les menuisiers sont très souvent frappés. » Des varices se forment facilement chez eux, ainsi que nous l'avons dit à l'étiologie de celle affection, qui préparent le terrain pour les ulcères.

Anatomie pathologique. — « Nous ne connaissons pas, ou nous connaissons mal, dit M. Reclus, les modifications intimes subies par la peau où l'ulcère va se développer ; Billroth nous dit qu'elle est rouge, en-

• flammée, sensible à la pression; elle est épaissie, infiltrée de sérosité ; les cellules molles de la couche de Malpighi prolifèrent, mais elles ne se kératinisent plus comme à l'état normal, et l'épiderme, mince et fragile, parfois soulevé par quelque vésicule ou quelque phlyctène, se déchire en laissant à nu une couche papillaire suintante et suppurante. Les sécrétions se dessèchent ; elles forment une croûte brune sous laquelle s'accumule le pus et qui, en tombant, montre l'exulcération plus profonde et plus étendue. L'ulcère s'organise peu à peu, et les lésions qu'on observe, nous les avons souvent constatées au microscope sur des coupes d'ulcères de jambe, à peu près les seuls dont on ait étudié la nature. »

Nous ne parlerons, bien entendu, pas ici de l'état des varices, que nous avons suffisamment étudiées précédemment; nous ne nous occuperons que des lésions des tissus constituant ou avoisinant l'ulcère.

La peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose, le périoste lui-même, forment une couche unique, d'aspect lardacé, qui, le plus souvent, mesure 8 à 10 millimètres. La rupture des capillaires y est fréquente ; aussi trouve-t-on çà et là des suffusions sanguines, des îlots rouges, parfois des caillots de volume variable. « Sur une coupe qui comprend toute l'épaisseur, on aperçoit d'abord la couche des bourgeons charnus, rares ou nombreux, grêles ou exubérants, puis, au-dessous, une masse translucide, composée d'éléments embryonnaires, parcourus par des anses vasculaires nombreuses, des fibres conjonctives rares et de la substance amorphe en très grande abondance. Les glandes sudoripares et les glandes sébacées, tout ce qui de près ou de loin rappelle les tégu-

menls normaux el les tissus sous-jacents, ont complètement disparu, noyés clans la néoplasic inflammatoire chronique. »

Gilson, qui a fort bien étudié les modifications des tissus aux environs de l'ulcère, nous dit que « la peau y possède bien encore des couches différentes, mais que la texture en est altérée ; l'épiderme est très épaissi, les papilles sous-jacentes sont hypertrophiées, le derme est parcouru par un réseau capillaire plus dilaté et les mailles sont encombrées de cellules embryonnaires qui témoignent de la propagation inflammatoire. Ici encore, les glandes des téguments ont disparu ou sont atrophiées. Les artères du membre malade, celles surtout qui avoisinent la perte de substance, sont athéromateuses, et nous avons déjà dit que, dans neuf autopsies, six fois les dégénérescences et les incrustations avaient été rencontrées. Dans un certain nombre de cas, on a bien invoqué l'âge des malades et prétendu qu'il ne s'agissait, en définitive, que de cet athérome si fréquent chez les vieillards. Mais l'examen de sujets plus jeunes, chez qui l'ulcération des artères a été constatée, enlève toute valeur à cette objection ».

Nous ne ferons que signaler les dégénérescences nerveuses, que nous avons longuement exposées en parlant des varices elles-mêmes, et nous n'avons plus que deux points à traiter ici : les altérations des muscles et celles des os.

Les premières ont été bien étudiées par M. Quénu, qui a montré « que le tissu conjonctif interposé aux faisceaux musculairès est devenu fibro-adipeux ; un grand nombre de faisceaux perdent leur striation et se remplissent d'une substance finement grenue, où

LES VARICES JUJ

l'osmium décèle des gouttelettes de graisse ; il n'y a pas d'altération vitreuse. Dans quelques préparations, la prolifération du sarcolemne est évidente. En résumé, il s'agit d'une myosite interstitielle chronique, avec infiltration graisseuse de faisceaux primitifs » ; et M. Reclus ajoute que les aponévroses, le tissu fibreux, les tendons sont parfois altérés aussi, « et nous relevons dans la science un assez grand nombre de cas où il y avait une ossification plus ou moins étendue des gaines aponévrotiques des muscles, de leurs membranes de cloisonnement, des lames fibreuses qui unissent les os et même de l'atmosphère celluleuse qui enveloppe les paquets vasculo-nerveux. »

Les hyperostoses (1) consécutives aux ulcères rebelles de la jambe sont connues depuis longtemps; J.-L. IPetit nous dit déjà que « quand les ulcères voisins passent un an, les os se carient ». Marjolin avait vu que,« lorsque l'ulcère est ancien et profond, on remarque souvent que le périoste et même que les os situés dans son voisinage sont plus ou moins tuméfiés. » ILallemand, Rigaud, les auteurs du Compendium, Follin et Duplay tentent même une courte description de ces altérations osseuses, sur lesquelles M. Reclus a publié, en 1875, un mémoire assez étendu, basé sur une série d'observations personnelles et sur les pièces déposées par L'IIerminier au musée Dupuytren, et qui ont trait à des tibias et des péronés de nègres amputés pour des ulcères rebelles.

L'ostéite destructive est rare, dit M. Reclus ; et, sur

(1) Ce passage est extrait de l'article de M. Reclus dans le Traité de chirurgie. Cet auteur y fait uue remarquable étude de ces lésions osléopériosliques.

HO LKS VARICES

21 pièces, nous n'en trouvons que 3 où l'ulcère de voisinage ait provoqué une perte de substance de l'os. Dans un cas, les deux tiers de la circonférence diaphysaire étaient résorbés ; le canal central était ouvert. Dans les 18 autres pièces, l'ostéite était productive. Mais ici, une distinction est nécessaire, car tantôt, et plus souvent, les parties néoformées de l'os sont spongieuses et d'un tissu raréfié, tantôt il s'agit d'une ostéite condensante. C'est ainsi que, dans deux cas de L'Herminier, l'os est lourd, compact, éburné; les parois mesurent de 8 à 16 millimètres, le canal médullaire est rétréci sans être oblitéré. Dans une de nos observations, la distance qui séparait la moelle de la surface était de 14 millimètres. Aussi, devons-nous conclure que, si, d'ordinaire, la diaphyse est raréfiée, il existe des faits indiscutables où l'ulcère a déterminé une ostéite condensante.

Le plus souvent, on trouve, au-dessous de l'ulcère, une saillie oblongue, qui dessine, en les exagérant, les contours de la perte de substance. Elle forme une sorte de plateau irrégulier dont le tissu est aréolaire, un peu raréfié; sur d'autres pièces, le tibia est spongieux et comme soufflé; les diamètres sont agrandis par les assises irrégulières que la périostite chronique a déposées en couches stratifiées; il est alors fusiforme, souvent triplé de volume, et, sur les points renflés, la surface est tantôt couverte d'ostéophytes semblables à des aiguilles, des gouttes de cire, des lamelles à bords aigus, des massues ou des gourdes, et qui hérisent le tibia et le péroné, comme si ces os, enduits d une substance visqueuse, avaient été plongés dans un amas de ces néoformations; tantôt plane, criblée de trous, il rappelle un madrépore ou une fine éponge.

Chez un individu amputé pour un ulcère vieux de six années et rebelle à tout traitement, les parties molles de la jambe semblaient faire défaut; le tibia, démesurément grossi, était fusionné avec le péroné ; et, lorsqu'on examine la coupe transversale au niveau du trait d'amputation, on aperçoit des canaux qui logent les vaisseaux, les nerfs, les tendons et les muscles ; les aponévroses superficielles et les profondes même, les ligaments interosseux, les gaines des vaisseaux et des nerfs, les lames intermusculaires incrustées de sels calcaires convergent et vont se confondre avec le massif osseux central.

Symptômes. — Le début des ulcères varie selon la cause occasionnelle qui provoque leur apparition. Tantôt, la varice s'enflamme et crève; tantôt, la rupture est précédée d'un abcès, tantôt d'une écorchure banale, qui ne guérit pas sur un membre variqueux; d'autres fois, comme nous le verrons, le début a lieu par une éruption cutanée, une phlyctêne, une pustule d'ecthyma qui soulève et détruit Fépiderme. Astley Cooper, d'après Reclus, signale un mode d'invasion un peu différent et qui est loin d'être rare : « Sur les téguments, parfois blafards, ténus et œdémateux, mais le plus souvent rougis, violacés, ecchymotiques et modifiés par des éruptions eczémateuses successives, on voit des petites taches rougeàtres, parfois nombreuses et séparées à peine par une bande de peau moins altérée. Ces taches deviennent livides, puis noires; ce sont de minimes eschares qui s'éliminent; la première poussée inflammatoire, une lymphangite, un érysipèle, détruit les téguments intermédiaires et réunit en une seule toutes ces petites plaies gangreneuses. Mais qu'il s'agisse à l'ori-

ginc d'un traumatisme, d'une phlegmasie ou de ces plaques gangreneuses disséminées, la perte de substance s'agrandit bientôt et prend un aspect promptement caractéristique. »

Nous devons étudier, dans l'aspect clinique de l'ulcère variqueux, le fond, les bords et les régions avoisinantes.

Le fond est d'ordinaire gris, terne, pâle, tapissé de bourgeons charnus qui peuvent prendre les formes et le développement les plus divers. Ils sont tantôt grêles, tantôt volumineux, mous ou plus ou moins résistants.

Quelquefois, ils sont ecchymotiques par places, « et leur coloration vineuse contraste alors avec l'aspect lardacé des parties avoisinantes; leur exubérance inégale crée des anfractuosités,' des dépressions remplies d'une matière, pultacée et diphtéroïde. » Sous l'influence du repos et d'un traitement approprié, ces surfaces se détergent d'ordinaire au bout d'un temps plus ou moins long; les fongosités se détruisent et au-dessous « se forme une membrane veloutée et légèrement papillaire ; parfois celle-ci s'enflamme à son tour, devient aride et sèche, puis laisse suinter une substance ichoreuse, sanguinolente, putride et d'une odeur nauséabonde. Rien n'est plus variable que cette surface ulcérée, soumise à toutes les fluctuations que lui impriment la marche, la station verticale longtemps prolongée, ou même l'état de santé et de maladie ». Sous l'influence d'un simple embarras gastrique, on voit souvent le fond tomenteux devenir plus sec et plus livide, de même que la marche ou même simplement la station debout déterminent des hémorragies qui permettent, au simple

examen du pansement d'affirmer, que le malade s'est, levé.

Les bords de l'ulcère variqueux simple sont en général réguliers, peu découpés, « sans indentations profondes et nombreuses; ils sont saillants, épaissis, en forme de bourrelet et surplombent le fond de la perte de substance. » Très rarement ils sont minces et décollés ; mais nous verrons que les différentes diathèses leur impriment souvent un aspect tout particulier, qui, dans certains cas, peut être caractéristique, et que nous étudierons dans un instant.

Sous l'influence d'une poussée inflammatoire, ces bords se boursouflent, se soulèvent et la perte dé substance semble beaucoup plus profonde qu'elle ne l'est en réalité. « Que cette turgescence œdémateuse se dissipe sous l'influence du repos, par exemple, les bords s'affaissent et l'ulcère, au premier aspect, si fortement accusé, se trouve à niveau, presque à fleur de tégument. »

Au delà des bords, dit M. Reclus, les tissus sont altérés et la peau qui limite l'ulcère est épaissie ; sa trame conjonctive sclérosée a étouffé les glandes sudoripares et l'appareil pilo-sébacé. Aussi, sa surface est glabre dans une zone assez étendue. Plus loin, au contraire, ajoute-t-il, les poils sont souvent hypertrophiés et les Qngles des orteils exubérants et déformés. Rien n'est plus variable que la coloration des téguments, modifiés presque toujours par des éruptions eczémateuses, comme nous le verrons plus loin ; ils sont blancs parfois, mais d'ordinaire bruns, pigmentés, parsemés de ces taches jaunes, fauves ou rouges, bien décrites autrefois par Verneuil. L'adhérence et la rigidité des téguments sont telles que le