MARCHE

La pathogénie des varices reste donc un peu obscure chez la femme enceinte. Le fait suivant montre bien l'influence des troubles circulatoires sur leur genèse. Il n'est pas rare, chez des femmes multipares, tout à fait au début de leur grossesse, avant même qu'elles ne soient certaines d'être grosses, de voir les varices prendre rapidement un grand développement, développement qu'elles n'avaient pas eu depuis leur dernière

couche. On pourrait dire, dans ces cas, que l'apparition des varices devient un signe de probabilité de grossesse.

Les varices n'apparaissent pas toujours d'emblée; et, chez quelques femmes primipares, on observe des dilatations vasculaires se traduisant par l'apparition sur la peau des membres inférieurs, particulièrement de la face interne des cuisses, de petits réseaux violacés très nets. Aucun symptôme de varices profondes n'existe; pas de pesanteur, pas d'œdème, pas de fourmillements, etc. Chez d'autres, au contraire, ces dilatations se remarquent surtout au niveau du capuchon clitoridien et des grandes lèvres. On ne peut pas dire qu'il y ait des varices proprement dites, mais un état particulier du système veineux qui doit être rapproché du premier degré des varices dont parle Briquet- Souvent, pendant tout le cours de la grossesse, il n'y a pas de modifications dans cet état; mais c'est une sorte de jalon qui, dans le cours des grossesses successives, s'accompagnera des autres modifications qui donneront naissance à des varices vraies.

Quoi qu'il en soit, l'apparition des varices chez la femme enceinte peut survenir d'assez bonne heure, vers la fin du premier mois de la conception, mais plus ordinairement vers le troisième mois. Elles augmentent progressivement de volume jusqu'à la fin de la grossesse et acquièrent quelquefois à ce moment des proportions énormes. Entravant la marche, gênant le rapprochement des cuisses, elles siègent de préférence au niveau de la partie interne du genou, sur l'embouchure de la saphène interne, au cou-depied, dans l'épaisseur des grandes lèvres, qui, bosselées et bleuâtres, peuvent atteindre le volume du poing, et tout autour du vestibule et du clitoris, qui se

LBS VAR1CÇS

trouve noyé dans une sorte de masse irrégulière et molle.

Puis le travail se déclare. Pendant l'accouchement, bien que la femme soit dans une position horizontale, les varices du membre inférieur sont torpides ; mais celles qui subissent un accroissement et une tension relativement considérables sont surtout les varices du vagin et les varices vulvaires. A ce moment, et particulièrement pendant la période d'expulsion, les hémorrhoïdes viennent, chez presque toutes les femmes, former autour de l'anus un bourrelet violacé. Chez quelques-unes apparaissent concentriquement des hémorrhoïdes internes devenant procidentes ; très rapidement après l'accouchement, tout ce tableau change, toutes ces veines s'affaissent et se vident en partie, comme si l'hémorragie de la délivrance, en même temps que la cessation de l'effort, diminuant la pression sanguine, permettaient à l'arbre circulaire de reprendre ses dimensions primitives.

L'accouchement agit donc sur les varices en permettant leur affaiblissement ; et, comme si la diminution de calibre des vaisseaux donnait à la tonicité vasculaire la possibilité de se ressaisir, dans les jours qui suivent on voit petit à petit ces énormes veines sinon revenir à leur volume primitif, tout au moins ne plus présenter de dilatations dont le volume dépasse quelquefois celui du petit doigt.

Le séjour au lit, nécessité par les suites de couches, favorise évidemment cette régression, mais ne fait pas disparaître les varices symptomatiques de la grossesse. Elles restent définitivement acquises, quoique beaucoup moins considérables et beaucoup moins gênantes qu'elles n'étaient pendant la période précédant l'accou-

chement, toutes prêtes dans une grossesse suivante à réapparaître et à s'accroître, plus volumineuses que la première fois, comme si, à l'effet de la première 'grossesse venait s'adjoindre l'effet de la grossesse • suivante.

Les varices des femmes enceintes peuvent quelquefois donner d'utiles indications obstétricales, car elles -s'affaissent lors de la mort du fœtus (Budin-Rivet), en imème temps que se modifie la circulation utérine.

Les varices sont, dans la majorité des cas, une complication bénigne de la grossesse. Il n'en est pas (toujours ainsi; elles peuvent s'accompagner dacci- « dents quelquefois graves, toujours fâcheux du moins, .dans le cours de l'état puerpéral.

Nous n'insisterons pas sur l'œdème des membres i inférieurs, qui peut accompagner les varices. Il est i important toutefois de savoir le distinguer de l'œdème i des albuminuriques et des affections cardiaques dont i la valeur pronostique est bien différente.

L'eczéma monte volontiers sur les membres varii queux, les démangeaisons qui en résultent ont souvent ! comme conséquence des lésions de fracture pouvant ; amener la rupture des veines variqueuses.

L'accident le plus fréquent est la rupture varii queuse ; mais ici il faut établir une distinction. La rupture variqueuse peut avoir lieu dans le cours de la grossesse et siéger sur les membres inférieurs, plus rarement dans les organes génitaux; elle succède habituellement au traumatisme. Elle ne diffère pas, comme gravité, des ruptures variqueuses ordinaires, et l'hémorragie s'arrête très rapidement à la suite de la compression ; mais quelquefois l'hémorragie provenant des varices vaginales ou vésicales peut, par

suilc do la difficulté de voir l'ouverture du vaisseau et d'agir sur elle, être assez considérable pour, sinon entraîner la mort, comme il en existe quelques exemples, du moins mettre la femme dans un état assez grave.

Ces ruptures peuvent se faire soit à l'air libre, soit, au contraire, être sous-cutanées et amener dans le tissu cellulaire un hématome assez volumineux. En général, si elles siègent sur les membres, elles ne s'accompagnent d'aucun accident sérieux; mais, dans certains cas pourtant, elles peuvent, en l'absence d'antisepsie, devenir l'origine d'une phlébite suppurée.

Les ruptures variqueuses qui sont les plus fréquentes sont celles qui se font au moment de l'accouchement. Ces ruptures ont lieu au niveau des veines variqueuses, soit du vagin, de la vulve ou du col utérin. Ici, le mécanisme se conçoit facilement. La tête du fœtus, poussée par les contractions utérines, s'engage dans l'excavation et, après avoir franchi le col, vient, à chaque contraction utérine, appuyer sur le plancher périnéal. A ce moment, elle accomplit sa rotation et vient se placer en occipito-pubienne. Ce mouvement combiné de descente et de rotation, joint à la pression que ce corps dur vient exercer sur les parois vaginales distendues, met un comble à la gêne mécanique de la circulation veineuse, tandis que la femme fait en même temps de violents effort d'expulsion.

Toutes ces causes réunies nous expliquent la rupture des veines variqueuses du vagin. Mais bientôt, l'occiput venant se dégager sous le pubis, froissant, tandis que le dégagement s'accomplit, les veines variqueuses péri-clitoridiennes, la distension extrême de

LES VAMCES

lia vulve par le passage successif des circonférences -sous-occipilales do la tête amène des éraillures, des déchirures de la muqueuse, quelquefois des parties plus profondes. Ces déchirures entraînent la rupture, l'éclatement des veines sous-jacentes que ces tissus élastiques doublaient et maintenaient en quelque ■ sorte. On voit le sang qui s'écoule, non pas en ; bavant, comme on pourrait s'y attendre, mais en I jet, par suite de l'augmentation de tension clans le -système circulatoire vulvo-périnéal.

A côté de ces ruptures complètes, il est intéressant ide signaler une variété particulière de rupture interstitielle. Cette rupture , assez fréquente, tient à la déchiirure longitudinale de la tunique interne et de la tui nique moyenne épaissie. Il en résulte la formation (d'un caillot se prolongeant dans la veine, s'accomipagnant d'une induration douloureuse et entouré dans lies pièces qui suivent d'une teinte ecchymotique, qui, jjusqu'à la résolution, passe par les différentes cou- I leurs qu'on rencontre habituellement dans ces cas.

Il est difficile de dire sous quelle influence se produit cet accident, qui s'accompagne d'une douleur ; assez vive au siège môme de la lésion, sans élévation (de température.

Les symptômes ont fait passer cette variété de rupiture incomplète delà varice complètement inaperçue. • On les confondait avec les inflammations locales et i circonscrites (1) . Nous croyons au contraire que, dans

(1) Ce qui a trait aux ruptures interstitielles des veines variqueuses dis femmes enceintes nous a été communiqué par le Dr Chavanne, qui a bien voulu nous permettre de les sigualer

l/t± LES VARICES

beaucoup de cas, ces phlébites et ces thromboses bénignes ne sont autres que ces ruptures interstitielles.

Cette complication habituellement peu grave, qui se rencontre fréquemment chez les femmes enceintes, siège plus particulièrement sur le trajet des veines afférentes aux saphènes, nécessite ordinairement un repos de quelques jours, dont les malades souffrent d'autant moins que cet accident survient souvent dans les jours qui précèdent ou suivent immédiatement l'accouchement.

La phlébite et la thrombose vraies sont assez rares; et si, encore une fois, on lit dans les auteurs classiques que la phlébite est relativement fréquente, cela tient, comme nous venons de le dire, à la confusion que l'on a faite avec la rupture interstitielle, dont nous avons parlé plus haut. Néanmoins, cette phlébite est indiscutable pendant la grossesse et quelquefois dans les suites de couches en dehors de tout état infectieux, ou tout au moins en dehors d'un état infectieux se manifestant par les signes sensibles habituels, c'està-dire des lochies fétides, des frissons, de l'élévation de température, etc. Ce qui est certain c'est que ces oblitérations veineuses, cette inflammation des parois variqueuses, ne suppurent habituellement pas. Mais une embolie pulmonaire peut en être la conséquence.

Faut-il ranger, dans les complications des varices, le thrombus vulvaire, vaginal ou péri-utérin ?

Il est possible que, dans un certain nombre de cas, ainsi que le dit Blot, la rupture sous-cutanée des varices amène le thrombus. Cette étiologie est très admissible pour le thrombus qui survient avant l'accouchement; mais, pour le thrombus qui accompagne la sortie du fœtus, M. Budin pense qu'il est plus sou-

vent dû au décollement de la paroi vaginale en dehors de tout état variqueux. Le thrombus ne devra donc pas toujours être considéré comme une complication des varices des organes génitaux externes.

Une complication intéressante et qui revêt chez la femme enceinte une allure tout à fait particulière, c'est l'ulcère variqueux, non pas que l'ulcère variqueux prenne chez la femme enceinte un aspect très différent de ce que l'on trouve habituellement dans le cours des varices anciennes. Néanmoins, cet ulcère est en général de moindre étendue, ses bords sont moins calleux. Ce qui nous intéresse surtout ici, chose très remarquable, c'est l'influence que l'accouchement, exerce sur lui. Il est possible, pendant le cours de la grossesse, avec un repos absolu, d'enrayer et même de guérir complètement l'ulcère variqueux; mais, aussitôt l'accouchement terminé, on voit, dans les jours qui suivent, cet ulcère se combler par des bourgeons charnus, abondants et variqueux, et les îlots cutanés en envahir la surface en peu de jours ; de telle sorte que, après ses suites de couches, la femne est habituellement guérie de son ulcère. Ce fait est extrêmement intéressant si on le compare à ce qu'on observe d'ordinaire chez les variqueux, dont les ulcères sont rebelles aux traitements les mieux dirigés.

Enfin, une complication plus rare, ce sont les crises hémorrhoïdaires graves et, surtout à la suite de l'accouchement, l'étranglement des hémorrhoïdes internes, étranglement produisant chez les femmes qui en sont atteintes des crises douloureuses extrêmement vives. Ici encore, cet étranglement et ces crises hémorrhoïdaires revêtent une allure spéciale. Survenant le plus souvent pendant le travail, au moment

LES VAIUGES

des efforts d'expulsion, elles nécessitent rarement une intervention active et, au bout de quelques heure.;, une journée, tout rentre habituellement dans l'ordre.