MOYENS ORTHOPÉDIQUES

1» Position. — De tous temps, les chirurgiens ont observé l'influence de la position sur le volum e des varices. Déjà iEtius prescrivait une situation convenable à donner aux membres variqueux, et, de nos jours, Gerdy a démontré son utilité par ses recherches sur l'influence de la pesanteur dans les maladies chirurgicales (Follin). Le malade (Schwartz) doit être placé dans une position telle que le cours du sang veineux n'éprouve aucun obstacle de par la pesanteur; quoique nous ayons montré qu'il ne faut pas attribuer à cette dernière l'action essentielle sur la production des varices que certains auteurs lui avaient accordée, il n'en est pas moins vrai que la position horizontale ou plutôt légèrement relevée des membres inférieurs

amène la diminution momentanée des dilatations, leur affaiblissement dans les cas légers et surtout la disparition rapide des troubles fonctionnels qui seraient dus aux varices profondes.

Mais, en tout cas, la position seule n'est qu'un léger palliatif, un adjuvant utile des autres moyens curatifs, mais qui ne peut être employé que durant un temps assez limité. En tout cas, ce n'est jamais qu'un moyen temporaire; dès que le malade se lève, ses varices reparaissent. « Il nous est arrivé plus d'une fois, dans nos services hospitaliers, dit M. Schwartz, de voir des malades atteints de varices volumineuses rester couchés pendant quelque temps pour une tout autre affection ; leurs varices avaient diminué, c'est vrai, pendant le séjour au lit; mais, dès le premier lever, elles reparaissaient comme d'abord. »

2° Compression. — Il s'agit ici de la compression générale (Follin) qui favorise la circulation en prêtant un point d'appui latéral à la paroi veineuse, vide les veines superficielles aux dépens des profondes, facilite la résorption de la sérosité épanchée, provoque la résolution de l'irritation cutanée et enfin prévient l'ulcération. La compression dans le traitement des varices remonte à la plus haute antiquité, et déjà Hippocrate l'avait conseillée. Depuis lui, elle a été recommandée par presque tous les chirurgiens comme le premier moyen à mettre en usage.

Elle consiste à entourer le membre variqueux, depuis son extrémité jusqu'à une certaine hauteur, selon le point où s'arrête l'état variqueux, d'un bandage fait ou préparé de différentes façons.

Verneuil {Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1854) et Gaujot {Arsenal de la chirurgie contempo-

LES VAI1ir.ES

raine, t. I) ont résumé les différents procédés de compression; nous ne pouvons mieux faire que de reproduire, avec M. Schwartz, la division de Verneuil :

« 1" On peut employer le bandage roulé ordinaire, fait avec une bande de toile assez ferme et très méthodiquement appliquée ; ce moyen est défectueux, parce que la bande se desserre souvent dans les mouvements du membre et que, dès lors, la compression n'est pas égale en tous les points; si l'on n'avait pas d'autre ressource, il faudrait réappliquer la bande tous les matins.

« 2° On a proposé des bandelettes de diachylon, imbriquées ; la pression peut être ainsi très régulière et assez solide; d'autre part, l'appareil est tout à fait inextensible et gène les mouvements du membre, tandis que, de l'autre, le contact de la substance emplastique est fort irritant pour la peau.

«3» Le bas lacé est beaucoup plus usité; il doit être fait sur mesures, en coutil de fil assez fort, ou mieux encore en peau de chien, qui prête sans perdre son élasticité; il est lacé sur le côté et s'étend depuis la moitié du pied environ jusqu'au-dessus du genou. On doit interposer entre sa face profonde et le tégument une couche plus ou moins épaisse de coton cardé, dans le double but de combler les vides et les inégalités qui existent toujours entre le membre et le bas, et de rendre ainsi la compression plus douce et plus uniforme. D'ailleurs, comme le coton est facile à changer, on peut éviter ainsi de salir trop vite l'appareil compresseur. Le bas doit être lacé très soigneusement et il faut éviter surtout de le serrer plus fortement en haut qu'en bas, et au niveau du mollet particulièrement; si cette précaution n'est point observée, il

peut survenir de l'œdème à la partie inférieure, ou une gêne insupportable pendant la marche. L'application du bas lacé est plus difficile qu'on ne pense. Mal faite, elle peut devenir la source de quelques accidents ; aussi a-t-on songé depuis longtemps à lui substituer d'autres appareils plus faciles à employer.

« 4° Larrey avait déjà proposé et mis en usage des bas tricotés en fil fort et à mailles assez larges, qu'on mettait comme des bas ordinaires. Lisfranc conseille de faire en caoutchouc la partie du bandage qui correspond au mollet, pour permettre aux muscles de cette région d'agir librement pendant la marche.

« 5° On a fabriqué, dans ces dernières années, des bas élastiques, dits bas Leperdriel, qui joignent l'élasticité à une force de constriction assez grande; ils sont moitié en fil de chanvre, moitié en fil de caoutchouc ; leur usage est très avantageux et, leur application facile ; ils doivent être faits sur mesures et séparés de la peau par un bas en tissu doux et fin. On devra les préférer aux autres appareils. Bien faite, la compression peut rendre de grands services; mais elle peut, par suite de la négligence des malades, causer des accidents assez sérieux et aller à rencontre du but que l'on se propose. Aussi doit-elle être soumise à certaines règles dont il ne faut pas se départir. Il ne s'agit pas, en effet, d'ordonner des bas élastiques, il faut encore surveiller leur application et même présider, si on le peut, aux premières. » (Verneuil, Journal des conn. médico-chirurgie., juin 1854).

« Pour appliquer pour la première fois le bas élastique, dit M. Schwartz, on tiendra le malade couché préalablement pendant quelques heures, puis on le fera lever et marcher avec l'appareil, pour savoir s'il

est assez serré et uniformément. Il devra comprimer depuis le milieu du dos du pied jusqu'au-dessous du genou, si les varices sont limitées à la jambe ; jusqu'au-dessus du genou, si les varices empiètent sur cette région ; quelquefois même un cuissard est nécessaire lorsque les dilatations veineuses se prolongent jusque sur la cuisse. L'appareil compressif devra être enlevé tous les soirs; on devra faire sur le membre de grands lavages avec des liquides astringents, entretenir une propreté minutieuse. Malheureusement, c'est ce qui n'existe pas généralement pour les gens de la classe ouvrière ; aussi voit-on souvent le bas élastique donner lieu à des irritations cutanées, à des desquamations épithéliales, à des excoriations, etc., tandis que le tissu du bas lui-même s'altère sous l'influence des sécrétions cutanées et souvent de la sueur qui est plus abondante de par les varices mêmes. »

C'est le bas élastique que les chirurgiens prescrivent presque toujours aujourd'hui ; cependant, le bas lacé a encore ses indications. Il doit être ordonné, d'après M. Verneuil, « lorsque les varices sous-cutanées sont volumineuses, que la peau est mince, mais saine, que les sujets se livrent à de rudes travaux. S'il existe des veinosités nombreuses, si le membre est turgescent ou œdémateux, la peau disposée à s'excorier facilement, s'il y a des ulcères ou des cicatrices, il vaut mieux de toute façon employer le bas élastique. » {Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, juillet 1861).

M. Schwartz ordonne volontiers à ses malades soigneux le bas élastique lacé, qui est la combinaison des deux bas élastique et lacé; il présente, dit-il, l'avantage d'exercer comme le bas lacé une com-

pression graduée chaque jour et, de plus, son lissu est doux et souple et se moule mieux que le bas lacé ordinaire sur les différentes rentrées et saillies du membre ; son application nécessite plus de temps et plus do soins, mais aussi elle paraît plus efficace.

En résumé, ajoute-t-il, Ja compression bien faite et bien appliquée nous paraît un excellent moyen, surtout aujourd'hui que nous avons en notre possession les appareils élastiques, et certes Briquet ne s'élèverait plus contre l'usage des bandages, comme il le faisait de son temps. C'est la méthode de traitement de choix.

Cette compression (Nelaton) est comme une aponévrose qui agit sur les veines superficielles de la même façon que la véritable aponévrose agit sur les veines profondes. Elle fait cesser la distension de la peau qui recouvre les varices en présentant un nouvel épanchement de sérosité dans le tissu cellulaire et provoque l'absorption du liquide déjà épanché. La compression amène aussi la résolution de l'inflammation chronique de la peau et prévient souvent son ulcération. Quand elle est bien faite, elle empêche la circulation collatérale de s'établir, elle soutient toutes les veines, les force à recevoir une quantité de sang égale, uniforme, proportionnée à leur calibre, et oblige l'excédent du sang à passer clans les veines profondes. Enfin, elle prévient également l'inflammation des varices elles-mêmes, les abcès et les ulcères variqueux qui pourraient en résulter.

Dans les varices profondes sans participation des veines superficielles, on aura aussi recours à la compression. Dans ces circonstances, la simple applica-

Lion d'un bas lacé on d'un bas élastique suffit pour faire disparaître tous les accidents.

Mais, bien que ce soit la méthode de choix, comme nous venons de le dire, elle ne doit pas, comme d'ailleurs toute méthode de traitement, être appliquée à l'aveugle à tous les cas indistinctement; elle a ses indications et contre-indications. Quoique parfaitement innocente par elle-même, la compression n'est pas sans offrir quelques inconvénients. Souvent elle ne peut être maintenue d'une manière constamment égale et invariable, à cause de la profession ou de l'indocilité des malades, ou parce que le moyen compressif se relâche et que les parties molles diminuent de volume après son application. En outre, elle gêne et fatigue considérablement, cause dans quelques cas des excoriations, des suintements, qui obligent à renouveler fréquemment l'appareil, sous peine de le voir s'imprégner de sueur, de la matière à suintement, etc., et de produire quelquefois un érysipèle. Quelquefois, à la suite de marches forcées, de travaux pénibles, les parties se tuméfient et se trouvent trop serrées ; on en est quitte alors pour desserrer l'appareil.

Bien entendu, la compression sera surveillée et graduée avant d'en arriver à une compression énergique. Budin, comme nous le verrons plus loin, conseille la compression, qui, pour lui, doit être le seul traitement appliqué aux varices pendant la grossesse.

La compression sera laissée de côté chez les individus à varices tendues, menaçant de se rompre par ulcération ou trop douloureuses pour supporter l'action d'un bandage compressif ; on pourra alors faire précéder ce bandage de moyens résolutifs, employer les antiphlogistiques locaux. Boyer et S. Cooper

employaient les sangsues, qui ne sont plus guère mises en usage aujourd'hui.

On prescrira aussi la compression chez les sujets dont les jambes sont ulcéreuses, chez ceux qui sont affectés de phlébite superficielle ou profonde, enfin lorsqu'elle donnera lieu à des douleurs. Il faudra d'abord, naturellement, combattre les accidents.

Ajoutons, pour terminer ce qui a trait à ce paragraphe, que les bas sont dits simples quand ils s'arrêtent au-dessous du genou, avec genouillères quand ils comprennent le genou, avec genouillères et cuissards quand ils s'appliquent aussi sur la cuisse. Lorsque les varices sont très développées à la cuisse, ou lorsqu'elles se compliquent de sciatique, il importe de faire remonter le bandage jusqu'au pli de l'aine; et, comme il est souvent difficile de l'y maintenir, on est obligé d'ajouter une véritable ceinture. Le malade porte alors non plus un bas, mais un caleçon élastique (Note de M. Quénu).

3° Réduction. — Ce procédé est un procédé ancien et que nous ne relatons que pour mémoire, d'après Nélaton.

La réduction consiste dans une manœuvre destinée à faire circuler le sang qui stagne dans les veines variqueuses. C'est surtout lorsque les varices sont constituées par des veines très dilatées et très flexueus.es que ce procédé trouvait son application. En effet, dans ces cas, le sang circule avec peine et se coagule; il convient alors de presser légèrement sur la tumeur, de manière à désagréger les caillots, de la réduire, en un mot, comme on réduirait une hernie. On fait remonter peu à peu le sang des extrémités vers le cœur, et, lorsqu'il ne reste plus d'obstacle au cours

158 LES VAWCES

du sang, on a recours à la compression. Lorsque le coagulum est très consistant et La veine enflammée, des applications émollientes suffisent quelquefois pour permettre la manœuvre que nous venons de décrire.

On conçoit facilement pourquoi cette méthode est prescrite aujourd'hui. En effet, si l'on peut réduire facilement et sans danger le sang liquide accumulé dans des veines variqueuses et non enflammées, on comprend combien il serait dangereux d'exercer des manœuvres quelconques sur une veine atteinte de phlébite ou sur une veine dans laquelle le sang est coagulé. Dangers de phlébite plus intense, dangers d'embolie, tout se trouve réuni pour écarter ce mode de traitement, qui, lorsque le sang est liquide, ne peut amener, par contre, aucune amélioration, puisque la veine reste dilatée et altérée malgré lui.

4° Ponction. — Ici encore, c'est en quelque sorte un procédé historique que nous mentionnons et qui n'a plus aucune raison d'être actuellement, où nous avons à notre disposition des procédés beaucoup plus efficaces et moins dangereux.

« Lorsque les varices sont enflammées, tendues, douloureuses, gorgées de sang liquide plus ou moins solide, dit Nélaton, qu'elles menacent de se rompre sous la peau ou avec la peau ; quand on a eu vainement recours à une compression légère, et préalablement à la compression, aux antiphlogistiques locaux, la ponction de la veine est indiquée; on lui fait une ouverture assez grande pour évacuer le sang liquide, voire le sang coagulé. Quand une ouverture n'était pas suffisante, J.-L. Petit en pratiquait plusieurs. Ces saignées font en général cesser les accidents comme par enchantement. Il ne paraît pas que J.-L. Petit et

les autres chirurgiens qui les ont pratiquées aient jamais eu à s'en repentir. »

Dans l'état actuel de la science, il serait superflu d'indiquer les dangers possibles de cette intervention et en tout cas son infériorité par rapport aux autres procédés chirurgicaux que l'antisepsie nous permet d'employer, et sur lesquels nous allons insister dans un instant.

5° Débridement. — Ce procédé dérive d'une idée tout anatomique. Hérapath (de Bristol), convaincu que les veines subissent un étranglement au niveau des orifices aponévrotiques, conseilla de débrider l'orifice que traverse la saphène interne au niveau du fascia cribriformis et celui qui livre passage à la saphène interne à la région du jarret. Verneuil fait également intervenir la première cause pour expliquer les varices profondes. Quoi qu'il en soit de l'idée théorique, Hérapath souleva un pli de la peau d'une étendue suffisante, vis-à-vis de l'orifice aponévrotique de la saphène interne, qui était révélé par la prolongation de la veine jusque-là ; on mit à nu la veine et l'anneau ; le vaisseau étant déprimé, un bistouri fut glissé clans l'orifice et en divisa le bord supérieur; la varice s'affaissa immédiatement et la plaie fut réunie par deux points de suture. L'auteur affirme que l'opération a guéri son malade, ce qui n'est possible, comme le dit judicieusement Malgaigne, que si la dilatation était purement varicoïde.

Malgaigne pratiqua, lui aussi, une fois cette opération et nous dit que le manuel opératoire rappelle celui du débridement herniaire : « S'il s'agit d'élargir l'orifice que traverse la saphène interne au niveau du fascia cribriformis, on met ce fascia à découvert, on le

dissèque avec soin, on déprime avec l'index la tumeur variqueuse, et un bistouri aigu ou boutonné, introduit dans l'anneau fibreux que traverse la veine, débride son rebord semi-lunaire dans l'étendue d'un demipouce. » Le but pratique n'a guère été atteint (Follin), car, dans le cas de Malgaigne, il y eut phlébite adhésive, bien qu'aucune veine n'eût été lésée, et l'amélioration qu'il signale dériva probablement de cette inflammation même. Or, on comprend tout le danger de provoquer une phlébite, même adhésive, et dont la nature est de s'étendre dans le voisinage de la veine fémorale, qui peut s'oblitérer. Aussi, ne pouvons-nous que nous associer và l'opinion de M. Schwartz, qui ne conseille pas l'emploi de ce moyen.