TRAITEMENT CURATIF

u Nous nous sommes déjà expliqué, dit M. Schwartz, sur la valeur comparée du traitement dit curatif des varices des membres ; il n'est pas moins vrai que, dans certaines conditions, le chirurgien est autorisé à l'entreprendre, d'autant plus que, sous le couvert de la méthode antiseptique, les opérations autrefois préconisées et rééditées aujourd'hui, sont devenues beaucoup moins graves. Quelles sont les indications du traitement curatif ou chirurgical des varices? Lorsque des varices douloureuses ou menaçant de se rompre, ou bieji encore compliquées d'ulcères rebelles à tout traitement existeront chez les individus jeunes encore et obligés de gagner leur vie, que le chirurgien aura épuisé tous les moyens de traitement palliatif, quelquefois même avant de les avoir essayés, vu leur

application impossible ou pour le moins inefficace, on sera autorisé, et cela d'autant plus que les varices seront limitées, à chercher leur suppression par les différents procédés que nous allons exposer, quitte à les apprécier ensuite. Nous n'insisterons, bien entendu, que sur ceux qui sont reconnus les plus efficaces et les moins dangereux, deux conditions essentielles, à nos yeux, lorsqu'il s'agit d'une opération à l'aide de laquelle on ne peut espérer, dans la plupart des cas, qu'atténuer et non guérir l'affection à laquelle on s'adresse. »

Les procédés thérapeutiques des varices ne sont certes pas chose nouvelle. Dès la plus haute antiquité, les chirurgiens, préoccupés de trouver un moyen de guérir radicalement les varices, les avaient déjà préconisés plusieurs fois.

C'est ainsi que nous lisons dans Plutarque (Vie de Marins, traduction Amyot) la relation de l'opération pratiquée sur Marius, en vue de le délivrer des énormes varices dont il était atteint aux deux membres inférieurs. Le chirurgien eut recours à l'extirpation sanglante, ainsi que le prouve le récit suivant :

« C. Marius s'estant mis entre les mains des chirurgiens, car il avait les cuisses et les jambes pleines de grosses veines eslargies et s'en faschant parce que c'était chose laide à voir, si bailla l'une de ses jambes au chirurgien pour y besougner, sans vouloir estre lié, comme a accoutumé de faire en cas semblable, et endura patiemment toutes les extrêmes angoisses de douleur qu'il était forcé qu'il sentist quand on l'incisoit, sans remuer, sans gémir, ni soupirer, avec un visage constant et asseuré, sans jamais dire un seul mot; mais quand le chirurgien^ ayant fini à la pre-

mière cuisse, voulait aller à l'autre, il ne la voulut pas bailler, disant: « Je vois que l'amendement ne vaut pas la douleur qu'il faut endurer. »

Celseeut aussi recours à ce genre d'opération (1). A. Paré, persuadé que les varices étaient produit es par un afilux de sang trop considérable dans les veines, pensait qu'en interrompant la colonne sanguine en différents points on arriverait à la guérison, et c'est dans ce but qu'il pratiquait de nombreux ligatures, ainsi qu'il le raconte lui-même : « On coupe souventes fois la veine en dedans de la cuisse, un peu au-dessus du genou, où à la plupart se trouve l'origine de production de la veine variqueuse, car communément plus bas elle se divise en plusieurs rameaux, en raison de quoi l'opération est plus malaisée... La ligature doit être laissée jusqu'à ce qu'elle tombe de soi-même. »

Dionis (Cours d'opération de chirurgie démontrée au Jardin royal; Paris, 1714, ÙÀ" édition, p. 638) nous donne la description d'un manuel opératoire fort précis :

« La deuxième manière est de marquer avec de l'encre la peau qui est sur la varice et de la marquer de la longueur de trois travers de doigt, de soulever ensuite cette peau en la pinçant, d'en tenir un côté et de faire tenir l'autre par un serviteur, puis avec le bistouri de couper la peau à l'endroit marqué et, l'ayant relâché,- de disséquer avec un scalpel ou un

(1) Tous ces détails historiques sont admirablement traités dans la remarquable thèse de M. Gharrade, où nous avons puisé largement et dont nous eiterous les passages presque entièrement (Paris, 1892).

cléchaussoir le vaisseau variqueux et passer pardessous une aiguille enfilée de deux fils, de couper ces fils proche l'aiguille, d'en couler un au-dessous de la varice, l'autre au-dessus, de lier ces fils à un bon pouce l'un de l'autre pour avoir la liberté de couper la veine entre les deux fils avec des ciseaux ou de la laisser si on juge à propos. »

Everard Home, dit M. Charrade, pratiquait la ligature à distance, faisant pour les tumeurs variqueuses le même raisonnement que pour les anévrysmes. Il pensait y amener la coagulation du sang en oblitérant la veine à une certaine distance des tumeurs et des renflements par une ligature ; il comptait surtout agir de cette façon sur les ulcères variqueux qui compliquent si souvent les varices. Son procMé détermina de nombreux accidents qui le firent abandonner.

J.-L. Petit conseille l'extirpation des varices, et voici ce qu'il dit à ce sujet : « A l'égard de leur destruction totale, je la pratique dans deux cas : lorsqu'il y a un gros paquet variqueux enflammé et douloureux, on fait une ligature au-dessus et au-dessous, et on emporte la tumeur avec une portion de la peau ; on ne fait encore l'opération que lorsque la varice se trouve placée dans un lieu incommode ou lorsqu'elle cause quelque difformité apparente. »

Ce précepte a été suivi par Boyer, Richerand et plusieurs autres, qui ont dans leur temps extirpé avec succès des varices. Le procédé avait été complètement mis de côté (Schwartz) à cause de la douleur et surtout des inflammations graves qui succédaient à l'opération. Grâce au chloroforme, la douleur est éliminée; grâce à l'antisepsie, la gravité des accidents conséculifs est atténuée et môme supprimée : rien d'étonnant donc à

ce que nous voyions reparaître actuellement l'extirpation des varices, qui était complètement reléguée hors du cadre de la chirurgie. Lisfranc, par exemple, perdit trois opérés sur cinq d'infection purulente (Charrade) ; Dupuytren redoute énormément la phlébite, et Vidal de Cassis n'admet pas que, « pour une simple infirmité, on compromette la vie d'un malade. » Michau, Velpeau, Nélaton et A. Guérin pensent que les varices sont incurables et se prononcent nettement contre toute intervention. Cette opération, dit Nélaton, est extrêmement douloureuse et presque abandonnée; elle peut être suivie des accidents les plus graves, tels qu'hémorragies, phlébite, phlegmon, etc.. Cette pratique serait tout au plus admissible pour un paquet de veines variqueuses, agglomérées et en quelque sorte isolées, c'est-à-dire n'ayant que très peu de communication avec le système veineux principal du membre.

Actuellement, nous l'avons dit, il en est autrement. C'est ainsi que Felice Mari rapporte que Putti, ayant fait la ligature de la saphène interne associée au pansement de Lister, obtint d'excellents résultats. « Les ligatures sont faites au catgut, on réunit les lèvres de l'incision cutanée et les veines se transforment en cordons durs et noueux. »

Leiswinck (cité par Charrade), pour être plus assure eontre la production des varices collatérales, lia la saphène en deux endroits différents; et, au lieu de faire l'opération à ciel ouvert, il pratiqua la ligature sous-cutanée au catgut. Au bout de quelques jours, la même opération fut faite du côté opposé : les veines se thrombosèrent, sans présenter aucune réaction, et l'auteur nous dit que les résultats furent excellents.

Mcdini {Ibid.) rapporte un cas où l'on lit d'un côté la ligature simple au catgut, de l'autre le simple isolement de la veine ; les résultats furent plus rapides

avec la ligature.

De nos jours, nous avons vu pourtant tenter de nouveaux essais, soit en vue d'une guérison radicale, soit en vue d'une amélioration.

En Allemagne, Schede, Starke, Riesel (1877), ont fait l'extirpation de varices volumineuses ou de paquets variqueux, quelquefois sur une grande longueur, et sont arrivés, disent-ils, à de bons résultats sans le pansement antiseptique. Mais aucun d'eux ne nous donne de résultats éloignés au point de vue de la récidive; c'est là le point important (Schwartz). Il en est de même de Steel, Marshall, Davies Colley, Annandale, qui ont suivi la même pratique en Angleterre, de 1875 à 1880.

Plus récemment, en 1884, Madelung (de Rostock) a communiqué au Congrès des chirurgiens allemands, à Berlin, ses résultats sur l'extirpation des varices cirsoïdes de la jambe. Il enlève de grandes étendues de veines et tâche, autant que possible, de lier au-dessus et au-dessous sur des veines saines. S'il est nécessaire, on peut, sur le même membre ou sur les deux, faire deux, trois extirpations successives. Ce procédé (Charrade) lui aurait donné, dans onze cas, de bons résultats, tant au point de vue opératoire qu'au point de vue thérapeutique. Mais ici encore, malheureusement, l'auteur ne nous dit pas au bout de combien de temps il a vu ses malades pour s'assurer de l'absence de récidive.

V. Langenbeck, qui a souvent opéré de même, insiste dans la discussion sur la récidive fréquente ; il

LÉS VAIUCÉS

a observé dans maints cas la formation de varices nouvelles au point primitivement occupé par les varices excisées.

Stàrke (de Berlin) a fait (Schwartz) une trentaine d'extirpations; il conseille des extirpations multiples, à des hauteurs différentes, de façon à s'opposer aut;i ut que possible au développement des collatérales.

A Bruxelles en 1884, Le Brun et Von Hœter publient des observations favorables. lien est de môme de Try à Londres, en 1885, et de Frank Kcndall à Dublin, qui tous préconisent la résection et les ligatures multiples.

Telles sont les données récentes à l'étranger sur l'extirpation des varices, que les Allemands et les Anglais ont pratiquée de la façon suivante : toutes les précautions antiseptiques étant prises, la varice est mise à nu, disséquée aussi loin que possible, une ligature antiseptique est placée au-dessus et au-dessous d'elle, puis elle est excisée. Madelung ne craint pas, pour la mettre à découvert, de tailler un lambeau cutané à large base, pour éviter la gangrène. Marshall, au lieu de faire deux ligatures au catgut ou à la soie phéniquée, fait deux ligatures sur des épingles (Schwartz).

L'école chirurgicale française, dit M. Charrade, entre dans la voie de l'intervention avec Lucas-Championnière, qui, le premier en France, lia la veine saphène interne en 1875.

A cette même date (1875), Bigaud (de Nancy) continue le même auteur, communique à la Société de Chirurgie son procédé dit de dénudation. « Il consiste à isoler la veine par une incision, à interposer entre elle et les tissus sous-jacents une bandelette ou un tube de caoutchouc. La gangrène du vaisseau ainsi

LES VA1UCES

exposé à L'air serait due, d'après Bergeron, à la destruction des vasa vasorum. La tunique interne subit une dégénérescence qui provoque la thrombose. Ce procédé, à côté de succès, a donné des morts par infection purulenLe ; peut-être serait-il meilleur avec le pansement antiseptique.

En 1885, M. Schwartz, admettant l'utilité de l'intervention dans un but d'amélioration et non de cure radicale, proclame que l'extirpation et la résection des veines variqueuses sont les procédés les moins périlleux et que, si leur efficacité est réelle, ce sont certainement des procédés de choix. « Il est certain, dit-il, que l'extirpation des paquets variqueux, la résection d'une certaine longueur des troncs variqueux, répétée plusieurs fois à différentes hauteurs, avec toutes les précautions de la méthode antiseptique, offrent autant de garanties, sont plus rapides comme exécution et moins douloureuses pour l'opéré que la plupart des autres méthodes dites curatives. La douleur, l'hémorragie, qui étaient deux des principaux facteurs qui militaient contre l'opération, sont pour ainsi dire supprimées ; il en est de même des accidents inflammatoires et de la phlébite, qui avaient fait perdre à ttima deux opérés, à Lisfranc trois sur cinq. Aussi Follin dit-il encore, dans son traité, que ces procédés sont de ceux qui présentent le plus de dangers. Nous pourrions retourner la phrase aujourd'hui, d'après tous les faits que nous connaissons et qui ont été traités antiseptiquement, et dire : l'extirpation et la résection des veines variqueuses sont un des procédés les moins périlleux et, si son efficacité était réelle, ce serait presque le procédé de choix. » Deux ans après, en 1887, le même auteur relate à

là Société de Chirurgie ses succès dans trois cas avec cicatrisation d'un ulcère et affaissement des veines dilatées. La guérison se maintenait depuis six mois. Depuis, il en a cité bien d'autres cas encore plus probants.

Nous verrons plus tard, à propos des indications, que M. Quénu, dans son article de son Traité de chirurgie, publié en 1890, n'admet l'intervention que dans les cas où il existerait des douleurs tenaces et où il viendrait à se produire des hémorragies.

Montaz (de Grenoble) rapporte, en 1890, un cas de cicatrisation rapide d'ulcère, après ligature souscutanée au crin de Florence de la veine saphène interne. « Cette ligature est renouvelée de distance en distance et, au bout de huit à quinze jours, le fil tombe, la cure est terminée. Il dit que sa méthode est une méthode de choix dans les douleurs vives et continues, une méthode de nécessité dans les cas d'hémorragie par rupture. »

A la même époque (1890), Cerné (de Rouen) fait à la Société de Chirurgie une communication intitulée : Cure radicale des varices contre les ulcères de jambe. «Chez sa malade, nous dit M. Charrade,il combineles procédés d'extirpation et de section simple entre deux ligatures. Elle sort guérie après trois semaines. La peau de la jambe est devenue plus souple, le lacis veineux a diminué d'épaisseur, l'ulcère est cicatrisé. La marche, pénible autrefois, est devenue très supportable. Trois mois et quatre jours plus tard, la guérison s'est maintenue, quoique la malade ait repris ses occupations habituelles qui l'obligent à rester longtemps debout. » Cette communication a été vivement discutée et la Société de Chirurgie a conclu, par

l'organe de son rapporteur, M. Quénu, qu'il n'y avait lien d'intervenir que dans les ulcères chroniques s'accompagnant d'une dilatation variqueuse marquée ides veines saphènes ou de leurs anastomoses.

« En lamêmeannéel890(Gharrade), Trendelenburg publie, dans le Beilrage fur klinischc Chirurgie (Tubin- .gen, 1890, t. VII, p. 195), un article intitulé : « De la ligature de la grande veine saphène dans le traite- ;ment des varices de la jambe. » L'éminent professeur de Bonn préconise deux traitements : la section de la ' veine entre deux ligatures et la résection des varices t et des paquets variqueux. Il insiste spécialement sur lie rôle que jouent, dans la production des varices et ide leurs accidents, l'insuffisance valvulaire et le reflux idu sang dans la saphène. D'où il conclut à la nécessité d'empêcher ce rellux en fermant la veine d'une ffaçon durable. La circulation, ajoute-t-il, ne sera pas [pour cela interrompue, car il ne s'agit pas de la ligaiture de la veine fémorale ou de l'iliaque, mais de la lligature de la saphène interne, qui n'est pas le seul icanal efférent en avant du territoire de la saphène et i de ses branches, puisqu'il existe des communications, i d'une part avec les veines profondes, d'autre part ;avec la saphène externe, par l'arc dorsal du pied et ipar des anastomoses directes. Cette méthode paraît savoir donné à Trendelenburg les meilleurs résultats ^enregistrés jusqu'à ce jour, et nous aurons souvent i encore occasion de nous reporter au mémoire de ce ichirurgien. »

Angelo Marmotti, dans un article paru dans la Ril forma medica, mars 1890, et intitulé : « Lésions des os dans les varices des jambes », pense que les varices iplacées sur la face antéro-interne du tibia doivent être

17() LKS VAIUCKS

traitées par l'extirpation, suivant le procédé de Schede ; dans les autres cas, il donne la préférence aux injections intra-veineuses d'hydrate de chloral.

Enfin, M. Charrade nous donne, dans les termes suivants, le résumé des dernières tentatives faites dans le traitement opératoire des varices :

« En France, dit-il, Ricard a traité aussi les varices, et surtout l'ulcère variqueux, par des ligatures multiples de la saphène interne. Les résultats qu'il a obtenus sont souvent contradictoires, ainsi qu'Archambeaud en rapporte quelques exemples dans la thèse qu'il a soutenue, en 1891, devant la Faculté de médecine de Paris. Dans ce travail, l'auteur, après avoir passé en revue toutes les méthodes employées pour obtenir la cure radicale des varices, cure reconnue aujourd'hui impossible, ne considère comme indiquée que la ligature multiple de la saphène, avec ou sans incision entre deux ligatures, dans des cas très restreints. M. le professeur Tillaux, dans son Tmilé de chirurgie civique, ne se montre pas partisan convaincu de l'intervention. Cependant, il ne saurait, dit-il, l'exclure complètement, en présence des résultats qu'on en a retirés quelquefois.

« Landerer {Zur llehandlung der Varicosilaten lier, and Verhandl. d. deulsrh. Gesellsch. fur Chir.; Leipzig. 1891, t. XX, p. 85), ayant obtenu une récidive de varicocèle après résection de 15 centimètres de plexus pampi" niforme, a essayé, après Ravoth, de traiter les varicocèles par les bandages herniaires. Dans 5 cas, 5 guérisons. Il pensait que la compression élastique du bandage agissait comme une valvule veineuse empêchant le sang de refluer vers la périphérie; d'où son idée d'employer le même traitement pour les varices

de la saphène interne. Il se sert d'un bandage parabolique, dont le ressort appuie en deux points situés au-dessus et au-dessous de la varice. Les résultats ont été les mêmes qu'avec le bas élastique, ou à peu près; et, dans une discussion qui eut lieu à ce sujet, Bandeleben a l'ait remarquer que ni les bandages de Ravoth, ni l'incision de la saphène ne mettent sûrement à, l'abri de la récidive.

« Phelps (The cure radicale of varicose vein of Lhe legs, in New-York med. Journ., 28 décembre 1889) a pratiqué des ligatures multiples chez une centaine de sujets, et il restreint son intervention aux cas d'absolue nécessité.

« Dans ces dernières années, de nombreuses observations assez favorables ont encore, été apportées par Taylor àÉdimbourg, Hamilton à Londres, Tcharnowski à Berlin, Braun à Vienne.

« Enfin, Matlakouski (lYorving Likarskie, 1891, n° 10), dans le cas de douleurs tenaces et d'ulcères étendus i coexistant avec des varices, n'a pas hésité à lier la saphène immédiatement avant son embouchure, puis à extirper les varices, soit seules, soit avec la peau amincie qui les recouvrait. Les ulcères ont été également extirpés. Cette méthode, qui a donné quelques bons résultats, n'est indiquée par l'auteur que dans les icas de grosses varices empêchant de pauvres gens de i gagner leur existence.

« Tel est, jusqu'à ce jour, dit en terminant M. Charirade, l'historique d'une question encore peu résolue, (comme nous venons de le voir. Cependant, il est à (espérer que, lorsqu'on aura recueilli des observations iplus nombreuses, la solution ne s'en fera pas attendre I longtemps. »

H' nous reste maintenant à envisager en détail les divers procédés dont nous avons parlé au chapitre de l'historique et à étudier dans chacun d'eux quel est le manuel opératoire préférable.

Pour cela, il est nécessaire de les classer, et nous croyons que la meilleure division est celle adoptée par M. Schwartz. Nous étudierons donc successivement:

1° Les procédés ayant pour but d'amener une phlébite et une oblitération consécutive;

2° Les procédés ayant pour but d'amener la coagulation du sang sans inflammation préalable ; et par suite l'oblitération, qui est cependant, comme dans les procédés précédents, la suite d'une phlébite.

3° Les procédés ayant pour but de détruire une partie de la veine.

1» PROCÉDÉS AYANT POUR BUT D AMENER UNE PHLÉBITE ET UNE OBLITÉRATION CONSÉCUTIVE.

Nous étudierons successivement, à l'exemple de M Schwartz, la ligature à distance, les ligatures multiples, telles que les pratique Schede, l'acupuncture avec suture, telle que la fait Davat. Nous dirons quelques mots, surtout au point de vue historique, du séton, de la ligature temporaire, de la galvanopuncture et les grandes incisions.

r La ligature à distance. - Elle a été faite dans des temps très anciens. A. Paré, Everard Home, Leisrink, etc., la pratiquèrent, ainsi que nous l avons vu a l'exposé historique; mais on avait de nombreux accidents inflammatoires consécutifs à toute opération avant la pratique de l'antisepsie, et l'on dut chercher d autres procédés qui pussent mettre à l'abri de ces comphca-

tions. Parmi ceux-ci, le premier et le plus simple fut : 2° La ligature percutanée. — Chaumette, qui l'employait, introduisait un fil sous la veine, qu'il étranglait contre la peau. Davart glissait une épingle en arrière du vaisseau, soulevait la veine variqueuse, puis la perforait de part en part avec une seconde épingle placée parallèlement au vaisseau et qui traverse la paroi antérieure, la paroi postérieure et, bien entendu, la peau; les épingles sont croisées et un fil en huit de chiffre est jeté sur elles pour rapprocher les parois veineuses. Elles sont enlevées du quatrième au septième jour ; la veine est alors parfaitement adhérente aux quatre points piqués et elle est transformée en un cordon réticulaire jusqu'à la première anastomose. Ce procédé, sur 68 cas, lorsque Davat fit sa communication à la Société de Chirurgie (1878), comptait un seul revers.

Le Dr Montaz (de Grenoble) emploie un procédé différent, qui nous est décrit par M. Charrade. Avec une aiguille chargée d'un crin de Florence, le tout préalablement stérilisé, on pique la peau à côté de la veine, on passe sous la veine et on ressort en traversant la peau aussi près que possible du point d'entrée. L'aiguille est retirée, laissant le crin, qu'on serre fortement, de façon à étreindre la veine et la peau comprise. On renouvelle la même opération à des distances très rapprochées. Avec ce procédé, les précautions à prendre sont très simples ; il suffit d'avoir une aiguille aseptique et de nettoyer avec soin au sublimé les points où doivent porter les piqûres, et de faire un pansement de Lister ordinaire. La rapidité de l'opération dispensera de l'anesthésie. Avec de semblables ligatures faites à des distances très rapprochées, on

LES VARIi ES

obtient rapidement la thrombose de la veine, qui, au bout de quelques jours, se trouve transformée en un cordon plein, mince, constitué par du tissu fibreux.

3° Ligature sous-culnnée. — Ce procédé est fort délaissé aujourd'hui, où l'on peut opérer sans danger à ciel ouvert.

Il consiste à ramener la veine à lier dans un pli de la peau, à passer dans un premier temps à la base de ce pli, en arrière de la veine, une aiguille armée d'un fil, puis, dans un deuxième temps, à engager de nouveau l'aiguille dans son orifice de sortie pour la l'aire cheminer au-devant de la veine cette fois et ressortir par son orifice d'entrée. « Les veines sont ainsi étreintes par une anse de fil dont les deux chefs sortent par la même ouverture. On fait alors un double nœud, on sectionne à la base des fils et on termine par un pansement occlusif. C'était là la méthode de Gagnebé, méthode qui ne lui a pas toujours réussi. Leisrink, se servant dans ce cas de catgut, obtint la thrombose des veines sans réaction. »

4° Ligature à ciel ouvert. — Cette méthode comprend, dit M. Charrade, la ligature simple, après découverte de la veine, et la section de la veine, entre deux ligatures. « Voici quel était son manuel opératoire avant les modifications apportées par la méthode de Lister :

<( Après avoir fait marcher le malade pour rendre ses varices plus saillantes, on le fait coucher sur la table à opération ; on procède à une incision cutanée au bistouri, d'environ 5 centimètres, soit sur la veine même, soit un peu en dehors; avec une sonde cannelée, on cherche à dénuder le vaisseau et à l'isoler; on passe ensuite au-dessous, avec un ténaculum, un

til à. ligature, qu'on serre fortement sur la veine. La suture de la peau est faite au crin de Florence; on met un drain à l'angle de la plaie et on applique par-dessus un pansement. On peut recommencer plusieurs fois i cette opération sur le même membre et dans une même séance. »

5° Schede a cherché à oblitérer les varices par un procédé qui rappelle beaucoup l'ancien procédé de la compression, complètement abandonné aujourd'hui, autrefois employé par Travers, par Colles, par iSanson et par Breschet. Schede, ainsi que le rapporte 'M. Schwartz, voyant qu'il fallait enlever une très : grande longueur de veine pour arriver à un mince i résultat, eut l'idée de comprimer les veines variqueuses sur une grande étendue à l'aide d'un drain :sur lequel on noue des catguts passés sous le vaisseau ;à des distances de 2 centimètres. Au bout de deux ou l trois jours, on coupe les fils, au bout de douze heures ion en enlève la moitié, au bout de vingt-quatre heures ion en enlève l'autre moiLié. La guérison, d'après : Schede, est obtenue en huit jours. Il est probable que Ile procédé n'a pas répondu à l'attente de son auteur, puisqu'au Congrès des chirurgiens allemands de 1884 il regarde l'extirpation comme la meilleure méthode >de traitementdes varices. D'ailleurs, Weinlechner, qui ; a essayé sa manière de faire sept fois, a perdu un i malade de pyohémie, tandis que, chez cinq autres, il observait de la suppuration; aussi a-t-il laissé ce procédé de côté pour revenir aux injections intra-veiineuses de perchlorurc de fer.

Dans les procédés de ligature à ciel ouvert, on doit dire que l'incision n'était pas faite uniquement pour une ligature simple pouvant amener une oblité-

ration plus ou moins définitive. « Elle devait se compliquer plus tard (Charrade) de la section de la veine entre deux ligatures, pour éviter que la perméabilité des tuniques veineuses mal écrasées pût permettre le retour de la circulation. L'opérateur passait deux fils, qu'il serrait, à 1 centimètre environ l'un de l'autre et entre lesquels il sectionnait la veine. La ligature simple a été employée, dans les temps modernes, surtout par Ev. Home, Lucas-Championnière et Ricard, tandis que Schwartz, à l'exemple de Trendelenburg, y ajoutait la section de la veine entre deux ligatures. Ce procédé a donné de bons résultats avec l'antisepsie, au moins immédiats; le malade n'a, durant les premiers jours, aucune réaction, pas de fièvre, pas de douleur. La réunion par première intention de la petite plaie a été obtenue dès le quatrième ou le cinquième jour ; les portions de veine comprises entre ligatures ont diminué notablement et ont présenté un cordon induré sous le doigt; du huitième au quinzième jour, la cicatrisation a été complète, et, somme toute, ce procédé a toujours été supérieur aux

précédents. » , M Schwartz est du même avis: « Parmi les procèdes

de cette catégorie, dit-il, un seul nous parait discutable : c'est la ligature isolée ou multiple, a ciei ouvert, des veines variqueuses sous le pansement antiseptique. Cette manière de faire nous parait néanmoins inférieure à l'extirpation et à la resection, qui donnent certainement plus de garanties contre la récidive; et, pour notre compte, en supposant que nous voulions entreprendre une cure radicale, cest plutôt à celle-ci qu'à celle-là que nous nous adresserions. » Nous passerons maintenant très rapidement en

revue quelques procédés qui sont complètement abandonnés aujourd'hui et n'ont plus, comme nous l'avons dit, qu'un intérêt historique.

a) Incision. — Il ne s'agit pas ici de la saignée des varices, mais des grandes incisions longitudinales faites sur le vaisseau variqueux. Avicenne les avait déjà indiquées; J.-L. Petit les pratiquait, mais Richerand surtout en fit un usage très fréquent. Il incisait, dans une étendue de plusieurs pouces, le vaisseau variqueux, le vidait du sang en partie coagulé qui le remplissait, bourrait la plaie de charpie et appliquait un bandage roulé. Il y avait inflammation suppurative et oblitérative à la suite; mais cette opération, très douloureuse, exposait à l'hémorragie, à la phlébite suppurée et à l'infection purulente.

« Il faut rapprocher de ce procédé, dit Follin, celui de de Grœfe, qui divisait la veine au-dessus des points variqueux, dans une étendue de 6 centimètres, en un, deux et même trois points, suivant que la jambe seule était malade ou que l'affection occupait également la cuisse. Il introduisait dans la plaie un morceau d'éponge préparée et comprimait avec un bandage. ,

b) Compression. Compression circonscrite immédiate. — « Delpech incisait les téguments, isolait la veine et la soulevait au moyen d'un morceau d'amadou fixé de chaque côté de la plaie par des bandelettes agglulinatives. La plaie pansée à plat suppurait, le vaisseau isolé se couvrait de bourgeons charnus, se transformait en un cordon aplati, plein et manifestement oblitéré. A ce moment, on retirait l'amadou, le faisceau dégagé s'affaissait graduellement. Au danger d'une plaie où séjourne un corps étranger, cette opé-

ration 'joint encore le danger de la phlébite. » (Nélaton).

Compression immédiate. — « La compression (Folliu) a pour but d'arrêter le cours du sang et d'entraîner l'oblitération de la veine par adhésion à la température. » Elle a été appliquée par B. Travers {Surçjical h'ssays Astley Cooper and B. Travers, traduction française par G. Bertrand, 1882, t. II, p. 49) sur les tumeurs variqueuses.

Colles (de Dublin), cité par Velpeau {Médecine opératoire, t. II, p. 266), dit avoir guéri des varices des membres en appliquant un compresseur à l'embuuchure de la saphène interne dans la fémorale. Il employait un compresseur analogue à celui de Dupuytren pour le pli de l'aine. Sanson, dit Boinet {Gazette médicale, 1836, p. 84), imagina un compresseur plus parfait, sorte de pince terminée par deux plaques ovalaires, que l'on rapproche ou que l'on écarte l'une de l'autre à l'aide d'une vis de rappel, fixée sur les branches. On saisissait la veine, que l'on comprimait pendant vingt-quatre heures entre les plaques. Il exerçait la compression sur plusieurs points, et son procédé a gardé le nom de « méthode de Sanson ». Breschet et Landouzy modifièrent un peu l'instrumentation, mais le fond du procédé resta le même.

La difficulté de l'application de l'appareil était grande, car le pli de la peau tend toujours à glisser et à se dégager des plaques. De plus, pratiquée loin «les varices, la compression peut bien oblitérer le vaisseau principal, mais sans agir sur les varices, en raison des voies anastomotiques nombreuses qui persistent encore. D'un autre côté, elle est difficilement appliquée sur les varices mêmes, en raison du nombre

et de la llcxuosit 3 des vaisseaux malades, qui sont entourés d'un tissu cellulaire induré et d'une peau épaisse et très adhérente (Follin).

Disons, pour terminer ce qui a trait à la compression, que Vidal de Cassis appliquait de grosses serrefînes sur le trajet de la veine saphène, dans les points où elle est saine, et que M. le professeur Verneuil, pour oblitérer la veine dans une étendue plus considérable, a proposé de la serrer entre deux tiges rigides rapprochées et maintenues en place par des fils passés au-dessous de la veine, absolument comme quand on pratique la suture enchcvillée.

c) Ligature temporaire. — Elle diffère (Nélaton) de la ligature ordinaire en ce qu'on ne cherche pas à sectionner la veine, mais à provoquer une phlébite externe qui, se propageant à l'intérieur, amène l'adhésion des parois. Pratiquée par Freer (de Birmingham) (au rapport d'Hodgson), qui ne laissa le fil que quatre heures en place, et par Wise (Lisfranc, Médecine opératoire, t. III, p. 166), qui le maintint soixante-six heures, cette opération est aujourd'hui abandonnée.

d) Acupuncture. — Franck (de Montpellier) passait au-dessous de la veine une aiguille qui traverse les téguments parallèlement au vaisseau et roulait un fil comme dans la suture entortillée. Ce fil devait être assez fortement serré. L'épingle était laissée en place de dix à quatorze jours; à cette époque, on constatait une légère induration de 2 à 3 centimètres d'étendue; l'épingle était alors retirée. Les téguments étaient respectés, jamais on ne produisait d'eschare. Ce procédé, plus ou moins modifié plus tard par Velpeau, a été souvent appliqué par Roux et par Jobert; il a donné des succès; mais les récidives ont été très fré-

quentes'et souvent même très rapides (Nélaton). C'est lui qui a donné naissance au procédé de Davat, exposé plus haut.

cj géton. — Un corps étranger introduit dans une veine y détermine (Follin) la coagulation du sang et en irrite les parois -, le caillot est le phénomène initial, la phlébite vient en second lieu; elle doit être seulement adhé.ive, mais elle devenait souvent purulente, comme on le comprend aisément.

En 1826, Jameson (de Baltimore) proposait un séton en peau de daim {Journal du Progrès, 1828, t. IX, 150) En 1834, Fricke {Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1834, t. II, p. 121) traitait par un séton de fil les veines spermatiques variqueuses, et en 1835 Velpeau appliquait ce procédé aux varices proprement dites. Il plaçait souvent quatre sétons sur la saphène, deux au-dessus et deux au-dessous du genou, les remuait matin et soir, et les enlevait ordinairement du deuxième au quatrième jour. Sur 12 opérés, 8 fois il n'y eut que des symptômes locaux et une guénson apparente ; 3 fois il survint un phlegmon étendu du pied à la partie supérieure de la cuisse, qm nécessita de larges incisions. La vie de ces malades fut longtemps en danger. Enfin, un dernier mourut de

PhBdoux (Thèse de Paris, 1836, no 282) proposait de mnuer les renflements variqueux eux-mêmes. P Talvano-puncture. - En 1837, Clavel (Thèse de Paris 1837 n° 183) et, en 1845, Pétrequin {Gazelle médicale, 1846, p. 736) proposèrent d'emprunter ce procédé à la thérapeutique des anévrysmes. Bertom (de Milan) {Gazette médicale, 1846, p. 775) fit un essai peu concluant; d'autres chirurgiens ne furent guère

plus heureux el le procédé est abandonné (Follin) comme long, douloureux et d'une cflicacité très douteuse.

2° PROCÉDÉS QUI ONT TOUR BUT LA COAGULATION DU SANG ET L'OBLITÉRATION CONSÉCUTIVE DE LA VEINE

« Nous étudierons successivement, dit M. Schwarlz, les injections péri-veineuses d'après la méthode d'English et les injections intra-veineuses d'après la méthode des chirurgiens lyonnais. Quoique les injections péri-veineuses cherchent surtout à agir par l'inflammation aiguë ou chronique qu'elles déterminent autour de la veine et qu'elles amènent ainsi une inflammation du vaisseau qui produit son oblitération, nous les rapprochons des injections intra-veineuses, de façon à réunir dans un même chapitre le traitement des varices par les injections sous- cutanées. Nous ne nous dissimulons pas que cette troisième catégorie de moyens curatifs eût pu être rapprochée delà précédente; il nous a semblé néanmoins que les procédés qui y rentrent se distinguent tellement des précédents qu'ils doivent constituer une classe tout à fait à part.

a) Inspirés par les travaux de Pravaz sur le traitement des anévrysmes à laide des agents coagulants, les chirurgiens de Lyon, Valette,Pétrequin,Desgranges, eurent l'idée d'injecter du perchlorure de fer dans les veines variqueuses. On se servit tout d'abord du perchlorure de fer marquant 30° à l'aréomètre de Baumé, limpide et sans précipité au fond du vase renfermant la solution. Ces conditions sont essentielles pour qu'il

se forme un perchloro-ferrate d'albumine et de fer, qui puisse rester sans danger dans l'économie et y subir un travail de résorption partielle. S'il se trouvait, au contraire, du peroxyde de fer dans la liqueur, celuici deviendrait dans la veine un corps étranger, capable de déterminer mécaniquement une inflammation éliminatrice et suppurative. D'un autre côté, le perchlorure doit être injecté dans le sang liquide, et non pas au milieu des caillots fibrineux. car, dans ce dernier cas, la combinaison ne s'opère point et il y a inflammation suppurative. Donc, pour être sûr qu'on est dans une veine, et dans une veine restée perméable, il ne faut jamais injecter le perchlorure avant l'issue caractéristique du sang.

Le manuel opératoire est le suivant :

Avant de procéder à l'opération, les veines doivent avoir été dilatées par une marche d'une ou deux heures, puis la cuisse est serrée par un lien circulaire. L'opération, dit Follin, se divise en deux temps : 1° un aide faisant la compression au-dessus et au-dessous du point à injecter, on enfonce un trocart fin, mais assez résistant, obliquement, de façon à ne pas aplatir la veine; 2° on retire la pointe, on laisse écouler quelques gouttes de sang; on applique le doigt sur le pavillon de la canule, pour empêcher le vaisseau de se vider, puis on visse rapidement la seringue àla canule et l'on injecte deux ou trois gouttes au plus de percblorure de fer. L'injection faite, l'aide doit continuer la compression pendant dix à quinze minutes encore.

Il ne peut faire chaque fois qu'une injection à la même jambe. L'intervalle entre deux injections sera

de huit à dix jours. Ou évitera que dimx injections successives à la môme jambe soient, faites dans des points trop rapprochés, et l'on poursuivra les veines assez apparentes pour admettre le trocart, de sorte qu'il est impossible d'assigner une durée moyenne au traitement (Follin).

Au bout de dix à quinze minutes, on sent se former le caillot, qu'il n'est pas rare de voir s'allonger de plusieurs centimètres et oblitérer le vaisseau dans une étendue impossible à prévoir. Il se fait une légère inflammation, qui dure quatre à cinq jours. Puis le caillot se rétracte et durcit, et la veine se réduit à un cordon fibreux, souvent à peine perceptible. Il faut dire toutefois, avec M. Schwartz, que certaines de ces injections ont été compliquées d'eschares, d'abcès, de phlébites; et, de plus, d'après Vallettc, elles ont l'inconvénient de donner un caillot qui s'organise difficilement. Weinlechncr, au rapport de M. Schwartz, les a cependant employées dans ces dernières années et dit en avoir retiré d'excellents résultats d'après un travail tout récent (1884). Voici comment il procède :

« Il fait gonfler les varices en appliquant sur la cuisse un bandage circulaire en sparadrap ou un tube élastique; il se sert, comme liquide coagulant, d'une solution de perchlorure de fer dans l'eau 1 : 2, 25. Les injections sont faites au niveau des dilatations veineuses les plus notables et ne dépassent pas à chaque point injecté trois à quatre gouttes. L'auteur fait en moyenne neuf injections par séance. Les suites sont assez douloureuses pendant les deux ou trois heures qui suivent l'opération, puis la veine durcit et se réduit en un cordon induré et atrophié. Quelquefois, il a

observé de la gangrène de la peau et des abcès. Weinlechner a traité de la sorte 32 malades, auxquels il a fait en tout quatre cent onze injections; 23 ont été opérés en une séance, S en deux séances, 2 en trois, 2 en quatre séances.

« Sur les 32 opérés, 3 ont guéri ; 2 n'ont pas guéri de leurs varices. Il n'y a eu aucun cas de mort.

« Une fois survint un phlegmon du mollet; dix-huit fois, il observa une gangrène limitée de la peau.

« Voici quel est le résultat final :

« Une fois, transformation des veines en cordons indurés.

« Deux fois, les varices sont changées en bosselures presque imperceptibles.

« Cinq fois, disparition de tout état variqueux.

« Deux fois, thrombose simple, etc.

« En résumé, Weinlechner a pu constater un bon résultat, plusieurs années après l'opération, sans nous dire toutefois lequel et chez combien d'opérés. »

En général, d'après Nélaton, les injections de perchlorure de fer déterminent une amélioration notable, les varices disparaissent partout où l'injection a été faite, et cette amélioration persiste souvent pendant plusieurs mois, quelquefois pendant plusieurs années; mais il n'est pas rare de voir les varices se montrer de nouveau, il y a récidive. Ce résultat n'a rien de surprenant, car il suffit de se reporter à l'anatomie pathologique pour comprendre que ce moyen n'est pas plus radical que les précédents.

D'un autre côté, cette méthode de traitement n'est pas sans dangers ; ainsi, on peut observer la phlébite, le plus souvent, il est vrai, légère et se terminant par résolution, mais quelquefois aussi suppurée, avec

toutes ses conséquences. On voit aussi, nous l'avons dit, des eschares et des abcès fi).

Aussi a-t-on cherché un liquide aussi efficace et moins dangereux. Guillermand, à l'instigalionde l'école de Lyon, trouva la liqueur iodo-tanique que Vallette a tant prônée à la dose de dix à vingt-cinq gouttes par injection au niveau des points les plus élargis. La réaction locale est assez intense, la douleur vive et le processus de guérison est le même qu'avec le perchlorure de fer. Vallette a fait plus de deux cents opérations sans aucune complication. Il dit avoir revu plusieurs de ses malades dont la guérison était radicale (Clin, chir.). Nous le croyons, dit M. Schwartz ; mais n'y avait-il pas à côté de nouvelles varices? Quoi qu'il en soit, le procédé nous paraît simple, sans danger et mérite d'être conseillé dans les cas urgents. Legendre, dans sa thèse sur le traitement des varices, le prône et le recommande à l'instigation de Delore, quia varié un peu la formule de Vallette et injecte de sept à huit gouttes.

Negretti a conseillé les injections intra-veineuses de chloral à 1/2, 1/3, 1/4 de gramme dans un gramme d'eau pure pour obtenir une phlébite adhésive.

Bottini fit « dans les varices congénitales du membre supérieur des injections de chloral à 50 p. 100 et obtint une amélioration considérable, quoiqu'il eût été obligé de cesser prématurément le traitement ».

Wood, avec le phosphate de fer, a soigné onze ma-

(1) Sur le traitement par les injections de perchlorure de fer, consultez le mémoire de Desgrauges (Soc. de Chir., t. X, p. 354, les Ihèscs de Duplay (Paris, 1854, n° 212), de Caron (Paris, 1856, n° 58), de Sylvestre (Paris, 1838, n° 49) et le mémoire de Soulé (de Bordeaux) (De l'injection du perchlorure de fer dans le système veineux; Bordeaux, 1856).

LES VA11ICES

ladesj mais n*a obtenu que trois fois, dit-il, une guéri son complète.

Enfin, A. Thierry (Moniteur des Hôpitaux, 1856, n»259), cité par Nélaton, a conseillé, contre les varices, les applications de perchlorure de fer sur les téguments et a obtenu de bons résultats. On applique un vésicatoire sur le trajet des veines; le lendemain, on enlève l'épiderme et l'on badigeonne avec un pinceau imbibé d'une solution de perchlorure de fer.

« L'application du perchlorure de fer par la méthode endermique convient surtout, dit Nélaton, aux cas où les varices sont sous-cutanées, peu volumineuses et recouvertes par la peau amincie.

b) Les injections péri-veineuses cherchent à agir sur la veine indirectement par l'intermédiaire des tissus périphériques et en provoquant dans ceux-ci une inflammation subaiguë, suivie de rétraction qui se propage jusqu'à la varice (Schvvartz).

« D'après Legendre, Broca avait déjà conseillé d'injecter autour des veines variqueuses une solution de perchlorure de fer au dixième ; il se forma des eschares; il adopta alors un mélange d'alcool et d'eau à 50 p. 100; les deux thèses de Fatin et de Lagrange nous donnent la manière de faire de Broca, qui ne diffère pas de ce que l'on sait déjà. Les injections périveineuses ont surtout été préconisées par English et Marc Sée. English, en suivant la méthode de Schede, n'obtint que des résultats temporaires, la perméabilité des veines se rétablissant de nouveau ; il essaya alors les injections péri-veineuses d'alcool à 5 p. 100 Il observa un processus inflammatoire assez violent, puisqu'il peut aller jusqu'à la suppuration et la rétraction des tissus péri-veineux ; il fait cinq à six injections

en même temps le long de la veine variqueuse qu'il s'agit d'oblitérer. Marc Sée a augmenté la dose d'alcool et a fait des injections à 25 p. 100 ; il dit en avoir retiré de très bons résultats. »

Outre l'alcool, on a encore employé la solution aqueuse d'ergot de seigle et l'ergotine.

Ruge, par exemple, nous dit M. Schwartz, a rapporté à la Société obstétricale de Berlin, l'observation . d'une femme enceinte chez laquelle il avait injecté à plusieurs reprises, en dehors des veines du membre inférieur, une solution aqueuse d'ergot de seigle. Martin a eu recours trois fois au même procédé, qui parait être très douloureux.

Vogt cite un fait où 12 centigrammes d'ergotine i n jectés au voisinage d'une varice, à plusieurs reprises, de deux en deux jours, ont amené la guérison de varices.

« Legendre repousse absolument l'ergotine, dont l'application parait être très douloureuse, et se rejette .surtout sur les injections alcooliques d'après English et Marc Sée. » (Schwartz).