PROCÉDÉS AYANT POUR BUT DE DÉTRUIRE UNE PARTIE DE . LA VEINE

1" Caulèrisalio?i. — Cette méthode est fort ancienne, puisque Celse en parle et indique même comment il Ifaut procéder. A. Paré dit en propres termes : « Autre i manière de couper la varice, c'est d'appliquer un (Cautère potentiel qui ronge et coupe la veine, puis se tretire en haut et en bas. » Dionis et, plus près de mous, Brodie en firent usage, et, pendant toute la

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période pré-anliseptique, ce procédé fut très employé, parce qu'il évitait une opération sanglante.

Mais jusqu'à notre siècle on employait la cautérisation actuelle. Ce fut Bonnet (de Lyon), inspiré par Gemoul, qui eut recours le premier à la cautérisation potentielle, et son exemple a été suivi par un grand nombre de chirurgiens.

Bonnet employa d'abord la potasse caustique par applications successives, en incisant chaque fois crucialement l'eschare. .

Les résultats de l'habile chirurgien de Lyon étaien à peine connus, dit Nélaton, que Laugier et À. Berard s'empressèrent d'y soumettre leurs malades; mais a la potasse caustique ils substituèrent la pâte de Vienne en poudre; plus tard, Bonnet fit usage de la pâte de Canquoin, caustique coagulant par excellence. Laugier faisait une petite incision au-devant de la veine avant l'application du caustique ; A. Bérard supprime cette incision.

Avant d'appliquer le caustique, quel qu il soit, on rase la peau du membre, et, la veille de l'opération, on fait marcher le malade, afin de gonfler les varices. On marque alors au nitrate d'argent ou à 1 encre les points où doit être appliqué le caustique.

Le principal lieu d'élection aux membres inférieurs est au-dessous du genou, à peu près au point ou 1 on appliquait des cautères aux jambes, pour que la coagulation du sang et, par suite, l'oblitération du vaisseau s'étendent à la fois à la jambe et a la cuisse. On est quelquefois obligé de cautériser aussi au-dessus du genou, quand il existe de nombreuses varices au niveau du condyle interne; mais c'est surtout a a jambe qu'on fait les applications successives de caus-

tique, et c'est alors sur les bosselures les plus volumineuses qu'il faut agir. « On doit s'abstenir de toute cautérisation au pied, au niveau de l'articulation tibio-tarsienne et de la face interne du tibia, à cause des accidents faciles à comprendre que pourrait causer en ces points la cautérisation profonde.

Quelque caustique que l'on emploie, il est important que la cautérisation soit assez profonde pour détruire toute l'épaisseur de la veine ; on s'exposerait sans cela, lors de la chute de l'eschare, à une hémorragie redoutable, à la phlébite ou au moins à un résultat incomplet.

Quant au manuel opératoire, il est décrit tout au long dans le livre de Philippeaux sur la cautérisation, d'après l'enseignement clinique de Bonnet (de Lyon) 1856. Nous ne pouvons mieux faire qu'y renvoyer poulies détails minutieux de cette pratique.

Tout ce que nous dirons ici, c'est que Bonnet détruisait la veine en plusieurs points par les caustiques.

Malgré tout, quoique Vallette considère l'opération comme très efficace et bien supérieure à tous les procédés de cure radicale anciennement employés, il avoue qu'elle encourt un certain nombre de reproches (Schwartz) :

1° Elle est exclusivement douloureuse, elle doit être pratiquée en deux ou trois points à la fois, et le chlorure de zinc détermine des souffrances prolongées.

2° L'opéré est condamné à un séjour prolongé au lit ; il faut au moins deux mois pour que la cicatrisation des plaies soit complète.

3° Cette opération laisse des cicatrices qui sont très désagréables.

l'IO

LES VA KICKS

4" La. méthode n'est pas applicable à tous les cas; elle est inapplicable lorsque des paquets variqueux siègent au niveau du genou ou même des malléole»-.

5° La cautérisation a laissé quelquefois après elle des douleurs vives et persistantes fVallette, Clinique chirurgicale).

<( Nous ajouterons, dit M. Schwartz, qu'elle est suivie de récidive, ce que Bonnet avouait d'ailleurs luimême. Tout récemment encore un jeune chirurgien de Lyon nous racontait avoir vu un opéré par ce procédé revenir avec des varices très notable • du membre inférieur balafré par les cicatrices. »

Enfin, on a vu, dans des cas qui ne sont pas très rares, des phlébites, des phlegmons diffus et des hémorragies à la chute des eschares.

« Quoi qu'il en soit, il est certain que la cautérisation a donné entre les mains de Bonnet et d'autres encore d'excellents résultats opératoires, en ce qu'elle n'a fourni que très peu de mortalité ; mais il en est tout autrement quand on considère les résultats thérapeutiques, surtout éloignés. » (Schwartz).

2° Section simple, transversale et à ciel ouvert. — Brodie (Medico-chirurgical J. Traumatisme, 1816, t. VII. p. 197) et, après lui, Velpeau l'ont mise en usage, ainsi que Béclard. On passe un bistouri droit et effilé en arrière de la veine, soulevée dans un pli de la peau, puis on incise veine et peau, de la profondeur vers la surface. On comprime du côté du bout inférieur et l'on panse à plat. <( Cette opération, dit Follin, a donné des résultats désastreux. » Béclard et Velpeau mettaient d'abord la veine à découvert.

3° Section sous-cutané c. — C'est encore Brodie qui en eut l'idée. Il introduisait le bistouri à plat entre la

peau el la veine, et coupait celle-ci en retirant l'instrument. Jules Guérin (cité par Lisfrauc, Médecine opératoire, t. III, p. 168) a modifié ce procédé en faisant l'incision à la base d'un pli cutané. Les accidents sont moins nombreux et surtout moins redoutables que l'incision simple ; mais quelquefois on manque son effet, la veine n'étant pas divisée constamment dans le tissu cellulaire, et l'opération s'accompagne d'accident qui est souvent cause de phlébite pour Nélaton.

Du reste, comme moyen curatif dit Nélaton, la section transversale ne remplit pas son but. Dans le cas même où, par son fait, la veine s'oblitère, ce n'est que momentanément, car plus lard il se fait entre les deux bouts cicatrisés de la veine une réunion qui permet le rétablissement de la circulation, la lymphe plastique qui les bouchait se résorbant, ainsi que le sang qui s'était coagulé dans le vaisseau. C'est un phénomène très remarquable que le retour de la circulation veineuse par ses anciennes voies. Il a été noté en particulier par M. Davat.

4° Dénudai ion et isolement. — Procédé de Rigaud. Dans un premier temps, on fait une incision de la longueur de 4 centimètres, parallèle à la veine. Le vaisseau dénudé est ensuite isolé, et on passe au-dessous un tube de caoutchouc ou un ruban de fil. Ainsi privé de ses moyens de communication avec les tissus avoisinants, la veine se flétrit, se dessèche et meurt; la circulation se trouve interrompue. Sur 150 opérés, Rigaud n'aurait perdu que 3 malades.

5° Extirpation. — Ce procédé, adopté autrefois par les chirurgiens, qui le dénommaient extirpât on sanglante des veines, fut abandonné à cause des acci-

dénis qu'il entraînait. Il n'était pas rare, en effet, dans les conditions où l'on opérait alors, d'observer des cas d'infection purulente : témoins les faits de J.-L. Petit et de Lisfrane, et il y avait aussi à redouter de grandes hémorragies à la chute des fds. Cependant, aujourd'hui, grâce à l'antisepsie, nous voyons les chirurgienanglais, Steele, Davies Colley (1874), Hova, Marshall (1876), Port, Riescl, avoir recours à ce moyen et lier les bouts de la veine avec du catgut. Amandale a réséqué de cette façon 16 pouces de veine variqueuse. Brodie avait proposé la section cutanée, mais il a luimême, après quelques essais, sévèrement apprécié sa conduite.

Ce procédé réunit de fervents adeptes chez les Allemands: Schede, Starke, Madelung, Langenbeck; à Bruxelles, Le Brun et van Hœter en sont très partisans ; en France, M. Schwartz tend actuellement à l'employer d'une façon exclusive, et c'est son manuel opératoire que nous allons décrire en entier, d'après ce que nous lui avons vu faire et d'après la thèse de son élève, M. Charrade.

« Les préparatifs de l'opération doivent occuper une place très importante. Le malade étant purgé la veille, les ulcères, s'il y en a, étant pansés avec des compresses imbibées d'une solution de sublimé au millième, on rasera le membre, qu'on recouvrira ensuite de linges antiseptiques humides. La diète aura été imposée au malade le jour de l'opération. Les instruments nécessaires auront été désinfectés avec soin et baigneront dans une solution d'acide phénique faible. On aura préparé : un bistouri, une sonde cannelée, • uné paire de ciseaux, une aiguille de Deschamps ou de Reverdin, une pince à disséquer et plusieurs pinces

hémostatiques. La solution de cocaïne dont on devra faire usage sera titrée au cinquantième, et la seringue à opération sera stérilisée. Dans les cas d'une opération de longue durée, on pourra employer le chloroforme.

Avant de faire monter le malade sur le lit d'opération, on aura soin de le faire marcher pendant quelques minutes, pour rendre les varices plus saillantes. Si l'on n'avait pas recours à ce moyen, on pourrait faire une ligature à la racine de la cuisse avec une bande élastique.

Le chirurgien et ses aides auront fait la toilette de leurs mains et de leurs bras jusqu'au coude, et les auront passés au sublimé avant de toucher au malade.

Si l'on ne fait pas usage du chloroforme après avoir découvert le champ opératoire, on pratiquera des injections intradermiques de cocaïne sur la ligne où devra porter l'incision. On se servira pour cela de la seringue de Pravaz, qu'on aura auparavant essayée et dont on flambera l'aiguille à la. flamme de la lampe à alcool. L'injection de cocaïne sera faite d'après le procédé suivant qu'emploient avec un constant succès MM. Reclus et Schwartz : on insinue l'aiguille sous la peau et on la retire graduellement à mesure que l'on appuie sur le piston de la seringue, de façon à répartir la solution à peu près également partout, et à éviter ainsi les effets d'accumulation, cause principale d'accidents.

L'opérateur fera alors aussitôt après une incision cutanée d'une longueur variant de 3 à 10 centimètres, suivant qu'il aura à faire une ligature ou une résection. Cette incision portera sur la veine même, ou un peu

en dehors. 11 dénudera ensuite le vaisseau avec une sonde cannelée et passera au-dessous un ou deux fds antiseptiques, avec lesquels il fera une ligature simple ou double, qu'il accompagnera d'une section du vaisseau entre deux ligatures. La môme opération pourra être renouvelée plusieurs l'ois sur le même membre et à différentes hauteurs.

Si l'on veut faire la résection d'un segment de varices, ou l'extirpation d'une grosse varice, il faudra que la dénudation en soit complète, car souvent on trouve des collatérales qui s'en détachent et sur lesquelles on devra jeter un fil à ligature. Souvent aussi on verra des filets nerveux accolés à la paroi des varices ; on devra éviter avec soin de les couper. La ligature sera faite au-dessus et au-dessous de la partie à réséquer, autant que possible sur une veine saine ; on enlèvera la tumeur au bistouri. La suture de la plaie sera faite, comme plus haut, au crin de Florence ; on étendra par-dessus une couche de vaseline iodoformée, de la gaze et une bande d'ouate hydrophile compressive.

Le malade, remis dans son lit, ne doit présenter aucun phénomène de réaction, ni fièvre, ni douleur. Vers le quatrième ou cinquième jour, on enlève le pansement et généralement on trouve une réunion par première intention permettant d'enlever les fils. La saillie formée par les veines ectasiées a diminué et on a au palper sur le trajet veineux la sensation d'un cordon induré. On refait le même pansement, et, généralement après huit jours environ, la réunion est parfaite et le malade peut commencer à se lever. Presque toujours du dixième au quinzième jour, il peut nous quitter sans danger, avec, bien entendu, la

recommandation expresse de porter un bas à varices, qui complétera le traitement.

Tels sont succinctement exposés les procédés opératoires que l'on peut employer dans le traitement des varices. Auquel donner la préférence, et dans quel cas? Et d'abord quelles sont les circonstances où l'on est autorisé à proposer une intervention à un variqueux? Ici, il y a presque autant d'opinions que de chirurgiens.

Nous ne parlerons pas, bien entendu, des méthodes absolument tombées en désuétude et rentrées dans le domaine de l'histoire. Il est bien évident qu'avec les moyens actuels dont dispose la chirurgie, aucun clinicien ne songera plus à les employer. Mais, parmi les autres, il en est quelques-uns entre lesquels le chirurgien peut être appelé à hésiter.

^ M. Quénu marque nettement sa préférence pour l'extirpation entre deux ligatures. « Toute méthode, dit-il, qui a pour essence même de provoquer une phlébite est, à mon sens, une mauvaise méthode; l'opérateur n'est jamais maître des limites et de l'intensité de l'inflammation qu'il a déterminée; il expose, en outre, ses malades aux dangers nullement imaginaires, ainsi que l'a prétendu Ellinger (cité par Frank), de l'embolie, surtout s'il a recours aux procédés aveugles et condamnables de l'injection intraveineuse ; je pense, en somme, que, clans la chirurgie des veines, comme dans celle des autres organes, il y a tout intérêt à savoir ce qu'on fait; les méthodes sanglantes et à ciel ouvert, ligature ou excision, me semblent les seules acceptables. »

De son côté, M. Gharrade, d'après M. Schwartz, dit : « Les deux premières méthodes que nous avons

LES VAIUCES

étudiées, ligature percutanée et ligature sous-cutanée, paraissent au premier abord donner de bons résultats. Évidemment, elles nous semblent amener une interruption complète de la circulation dans les vaisseaux liés, comme le ferait la ligature médiate, avec ou sans section de la veine. Il est certain qu'en observant les règles de l'antisepsie, il n'y a à redouter avec elles aucun accident de septicémie et qu'on peut sans danger les répéter un grand nombre de fois sur le même membre. Mais ces avantages sont bien peu de chose en face des désavantages que nous allons leur opposer, en nous appuyant sur l'anatomie descriptive de la région et sur l'anatomie pathologique du tissu veineux.

« Nos connaissances anatomiques nous apprennent, en effet, que les rapports de la veine saphène interne à la jambe avec le nerf du même nom qui l'accompagne sont des rapports absolument constants. Tantôt ce nerf se trouve en dedans de la veine, tantôt il la croise obliquement, tantôt enfin on le rencontre en dehors. Souvent on l'a vu accolé directement aux parois variqueuses, surtout au niveau de la malléole interne, où il se subdivise en plusieurs rameaux qui forment un vrai lacis autour de la veine saphène.

De cette incertitude où nous sommes delà situation exacte de ce nerf va résulter un grand inconvénient. Avec les procédés de ligature per et sous-cutanées, en effet, nous agissons absolument au hasard. Notre aiguille à ligature passée à travers les tissus, sans compter qu'elle peut déchirer ou transfixer la veine, pourra, en passant derrière elle, enserrer facilement un filet nerveux, et on voit alors les graves inconvénients qui peuvent résulter de cette opération maladroite, phé-

LES VAMCEfi

nomèncs de compression, douleur, névrite, etc...

Aussi, pour cette première raison, pensons-nous que ces deux premiers procédés doivent être éliminés à la jambe et céder le pas au procédé de ligature à ciel ouvert, qui nous permettra d'isoler la veine et de ne prendre rien que la veine. Tout au plus pourrions-nous les utiliser à la cuisse, où le vaisseau n'est pas accompagné de filets nerveux importants. C'est du reste dans cette seule région que nous les avons vu employer jusqu'à présent.

Si maintenant, ajoute M. Charrade, nous nous reportons à l'anatomie et à la physiologie pathologiques, pour avoir des explications sur les phénomènes qui se passent du côté du tissu veineux après ligature d'une veine, les réponses diverses des auteurs nous permettentd'attaquer avec avantage l'emploi de ces méthodes.

Tandis, en effet, que, d'après Baumgarten, Billroth, Malgaigne et Nicaise, après la ligature les tuniques veineuses se plissent toutes et demeurent pressées les unes contre les autres sans la moindre solution de continuité, d'après Drou et Boeckel, au contraire, la constriction aurait pour conséquence de faire céder les tuniques interne et moyenne à l'exclusion de la tunique externe, qui seule persiste.

Dans un cas, il serait alors à craindre que l'oblitération se fasse tout comme lorsqu'une phlébite infectieuse obture la lumière d'un vaisseau. On sait que, dans ce cas, par suite de modifications du caillot, bien étudiées aujourd'hui, la veine peut, au bout d'un certain temps, redevenir perméable à la circulation. Et on pourrait admettre encore que la constriction ait été mal faite ou insuffisante pour rapprocher pendant quelque temps les parois de la veine et permettre à

la prolifération interne de l'endoveine à ce niveau de se faire pour oblitérer définitivement le vaisseau.

Il pourrait encore arriver que les deux tuniques interne et moyenne de la veine n'aient pas été rompues par le fil à ligature, mais seulement éraillées et accolées, d'où encore possibilité de retour à la perméabilité, à la chute du fil.

Nous ferons, d'ailleurs, remarquer en passant que cette perméabilité a déjà été observée pour les artères. Nous avons vu, en effet, clans le courant de l'hiver dernier, M. le professeur Tillaux présenter à l'un de ses cours de médecine opératoire à la Faculté une pièce d'anévrysme poplité, traité par M. Brun au moyen de la ligature de l'artère fémorale dans le canal de Hunter. Et, fait extraordinaire, le segment étreint par le fil avait recouvert son entière perméabilité. Pourquoi ce fait de la division incomplète des tuniques après ligature constatée pour les artères n'arriverait-il pas aussi pour les veines?

De l'étude de ces faits, nous devons donc conclure que, en présence de l'incertitude où nous sommes d'avoir par notre intervention obtenu l'arrêt de la circulation dans une veine, nous ne devons pas hésiter à rejeter tous les procédés de ligature simple, quels qu'ils soient, malgré que l'on puisse nous objecter qu'avec une pareille ligature plusieurs fois répétée sur le même vaisseau nous ne devons guère craindre un tel insuccès.

Nous ferons remarquer en passant qu'il est des cas où l'excision est difficile, sinon impossible, lorsque les veines ont des parois amincies et sont plongées au milieu de tissus indurés. En outre, la partie que l'on élimine ainsi de la circulation est fort limitée; car,

grâce aux précautions antiseptiques, il ne se produit pas de thrombose quelque peu étendue. C'est pourquoi Schede a eu recours à une méthode de ligature fort bien conçue et basée sur les résultats des recherches récentes concernant l'oblitération des vaisseaux sans thrombus, par soudure des parois vasculaires. Cette méthode consiste à passer autour d'une veine volumineuse, avec les précautions antiseptiques, un certain nombre de fils de catgut à des intervalles d'environ 2 centimètres. Les fds sont ensuite noués sur un tube de caoutchouc, que les doigts d'un aide maintiennent aplati et appliqué contre le vaisseau. Puis on enveloppe le membre d'un pansement de Lister. Les premiers fils sont enlevés au bout de vingt-quatre heures ; les autres après quarante-huit heures.

Grâce à la pression du tube de caoutchouc, les parois du vaisseau sont aplaties d'une façon régulière et se soudent l'une à l'autre sous l'influence de l'irritation produite par les fils. Un long segment n de membre se trouve ainsi privé de circulation. Mais Schede regarde encore l'extirpation comme le procédé de choix.

C'est aussi notre avis. Nous avons, il y a un instant, indiqué suffisamment les inconvénients des procédés qui consistent à lier simplement la veine saphène. Aux autres points de vue, la section de la veine entre deux ligatures ne nous paraît pas offrir de garanties suffisantes contre toute récidive. Jusqu'à présent, on enseignait qu'après la section complète d'une veine les deux bouts se rétractent, qu'il se forme un caillot à chaque extrémité et qu'il se produit ensuite une endophlébite végétante pénétrant peu à peu le caillot qui se résorbe. La veine s'oblitère alors

dans, son bout périphérique aussi bien que dans son bout central. Mais les importantes expériences de Mickelich (Recherches comparatives sur la valeur des opérations employées dans la cure contre les varices, in Archives de Wirchow, t. XXV, p. 48) ont montré que la lumière du vaisseau peut se rétablir et que, seule, la résection suffisamment étendue de la veine entre deux ligatures met à l'abri du retour de la circulation dans le segment veineux en question. Ces expériences très bien conduites ne laissent pas place au doute ; aussi peut-on conclure que la section de la veine pourra ne pas être toujours suffisante et qu'il faut recourir à la résection. Celle-ci, faite largement, permet non seulement d'enlever les paquets variqueux, de lier les collatérales et les anastomoses profondes qui peuvent s'y rendre, mais encore de reconnaître de visu les rapports de la tumeur. En toutes circonstances, nous ne risquons pas de blesser un filet nerveux ; nous reconnaîtrons aussi, ce qui est assez fréquent à la jambe, les cas où la veine saphène est double et où il faut par conséquent pratiquer une double opération.

« En résumé, dit l'auteur, la résection de la saphène convient a tous les cas, quel que soit l'état de la veine; seule elle permet l'ablation des paquets variqueux. La section entre deux ligatures peut être faite sur la portion jambière et à la portion crurale du tronc veineux, mais elle ne permet pas d'agir aussi efficacement sur les paquets variqueux, car ceux-ci reçoivent ordinairement par leur face profonde des collatérales qui continueront à jeter le sang dans l'intérieur de la tumeur variqueuse.

« Quant aux ligatures multiples, pour des raisons que

nous avons déjà énumérées, elles ne sont applicables que sur la saphène, depuis le condyle fémoral jusqu'à la fosse de Scarpa.

« Pour conclure, nous dirons donc que la résection dans le traitement des varices est le procédé de choix; la section simple peut rendre quelques services. Quant aux autres procédés, ce sont des procédés d'exception, dont on aura rarement à faire usage. »

Enfin, pour citer encore un auteur qui a fait une étude approfondie des varices et de leur traitement, nous indiquerons l'opinion textuelle de M. Schwartz :

« La cure radicale des varices, dit-il, nous semble possible lorsqu'il n'y a que des lésions bien limitées sans varices profondes. Lorsque ces dernières existent, ou même lorsque les réseaux veineux superficiels sont très développés, elle devient pour ainsi dire une chimère ; certainement, si une grosse varice est douloureuse, menace de se rompre, si des ulcères compliquent la situation, il sera indiqué d'y remédier en attaquant le corpus delicti ; mais on ne devra pas séparer la guérison radicale de l'état variqueux lui-même et compter tout au plus sur l'atténuation, si ce n'est sur la guérison de l'état local. Nous avons dit combien le traitement palliatif rend de services quand il est convenablement appliqué et suivi; c'est là encore une raison qui ne nous décidera qu'à bout de ressources au traitement curatif. Si nous avions à le mettre en pratique, nous donnerions la préférence soit à l'extirpation et à la résection des veines après ligatures antiseptiques, soit aux injections intra-veineuses iodo-taniques ou péri-veineuses à l'alcool dilué; ces procédés nous semblent répondre le mieux aux deux indications essentielles qui doivent être

recherchées : innocuité et efficacité, en y mettant d'ailleurs bien dos réserves. »

De toutes ces opinions, on peut tirer cette déduction que la résection des veines entre deux ligature -, ou extirpation, est le procédé de choix; mais il faut encore savoir dans quel cas l'intervention peut et doit être proposée; et, comme le dit M. Quénu, la difficulté est bien moins dans le choix du procédé opératoire que dans la solution des deux questions suivantes :

1° Rend-on réellement service aux variqueux en général en déterminant une oblitération partielle de leurs varices?

2° Existe-t-il des cas spéciaux qui soient justiciables d'une intervention opératoire?

On est à peu près d'accord, dit M. Quénu, sur le premier point : la grande majorité des variqueux peuvent se passer d'opérations, et nous ne comprenons plus qu'un chirurgien ait eu à opérer des centaines et des milliers de varices (Bonnet), deux mille cas traités par les caustiques (Th. de Legendre). Assurément, nous n'avons plus, pour repousser l'intervention, les mêmes raisons qu'au temps de Velpeau et de Nélaton : les risques opératoires se sont de plus en plus réduits, mais les chances d'une guérison persistante ne se sont guère accrues. Sans invoquer les raisons théoriques que nous énumérions dans les généralités thérapeutiques du début, sans parler d'accidents exceptionnels, je le veux bien, avec nos nouvelles méthodes, mais toujours possibles, on peut encore aujourd'hui répéter avec Michon et Nélaton (1),

(1) Nélaton (Société de Chirurgie, 1852) : « Pendant un séjour à Bicêtre, j'ai vu bon nombre de malades qui avaient subi des

avec Velpeau et Verneuil, etc., que les varices sont incurables et que la récidive, ou mieux que la continuation de la maladie est la règle. Rigaud n'a revu que 15 opérés sur 140 ; dans 5 cas, de nouvelles varices s'étaient développées sur des branches collatérales qui n'étaient nullement variqueuses au moment de l'opération ; d'autres fois, la saphène externe était devenue malade, ou bien de petits ulcères s'étaient reproduits ; Rigaud a retrouvé (note de M. Quénu) deux de ses anciens opérés de Strasbourg; chez l'un d'eux, laguérison parfaite se maintenait depuis quatre ans; chez l'autre, l'ulcère s'était reproduit. Toutes ces observations sont, en somme, insuffisantes et je n'admets en aucune façon le «pas de nouvelles, bonnes nouvelles » de l'auteur. Je ne saurais trop répéter que la persistance de l'oblitération veineuse (Th. Lagarrigue, malade opéré à Necker depuis quatorze ans : les veines étaient restées oblitérées; Vallette, malade opéré par Bonnet en 1840 : la guérison s'est maintenue trente-deux ans) n'est pas le fait qui intéresse le plus le malade, si d'autres varices se développent en d'autres lieux.

« Mais, si l'intervention est à repousser comme méthode générale de traitement, peut-être n'en est-il pas de même pour un certain nombre de cas particuliers; il est possible qu'en France nous ayons trop de tendance à nous abstenir. »

L'indication d'intervenir, dit M. Quénu, peut être discutée dans trois circonstances différentes :

opérations multiples pour être guéris de leurs varices; chez aucun je n'ai pu constater une véritable guérison. » (Note de M. Quénu).

Dans les douleurs vives dans un paquet variqueux ; Dans les cas d'hémorragies; Dans les cas d'ulcères.

Les varices développées, continue-l-il, le long des saphènes peuvent être extrêmement douloureuses, on dehors de toute poussée inflammatoire, uniquement parce qu'elles ont englobé et irrité les nerfs correspondants. La résection de la tumeur douloureuse nous paraît être une conduite chirurgicale des plus logiques. M. Schwartz a opéré (Société de Chirurgie, 1888) un homme de trente-quatre ans, qui portait une tumeur variqueuse, grosse comme une mandarine^ la face interne du genou, et qui souffrait horriblement de la moindre pression. Ce malade a été guéri de ses douleurs et revu deux ans après. Le même chirurgien a, depuis cette époque, répété un nombre très considérable de fois cette opération, et toujours avec un plein succès.

La résection ou mieux la ligature, dans les cas d'hémorragies par rupture des varices, nous parait également défendable, ainsi que Legendre le dit dans sa thèse, d'après une observation de Lucas-Championnière. La grossesse cesse même (observations d'Erichsen, Lancet, 1857, de Cazin, etc.), en raison du danger, de devenir une contre-indication formelle.

Peut-être, dans les cas de névrites sciatiques graves, non améliorables par le repos ou les bas, serait-on autorisé à pratiquer, au point le plus douloureux, la ligature des veines qui sortent du sciatique.

Pour les ulcères variqueux, la question est plus discutable. Bon nombre d'opérations pratiquées chez les variqueux l'ont été à cause d'ulcères compliqués et difficiles à guérir. Théoriquement, en supprimant

les paquets variqueux au-dessous de l'ulcère, on favoriserait la circulation de la peau, on la déchargerait du poids d'une colonne sanguine considérable. Pratiquement, les observations viendraient appuyer l'action chirurgicale (observations de Rigaut, Lebrun, Frank, etc., et, plus anciennement, de Chassaignes, Davat, etc.) ; par elle, la cicatrisation aurait été hâtivement obtenue sur les plaies rebelles à tout traitement. Je me suis longtemps intéressé à la cure des ulcères variqueux par divers pansements. Je n'en ai guère vu qui aient résité aux pansements antiseptiques aidés du repos horizontal, de la compression et, au besoin, des greffes de Thiersch. Comme la thérapeutique sanglante ne met pas plus que les autres à l'abri des récidives, comme justement, dans les cas d'ulcères, il est difficile, même à la distance, d'obtenir un champ opératoire parfaitement aseptique et des tissus non infectés antérieurement, je conclus ici encore à l'abstention, ne réservant l'indication opératoire que dans les cas où l'ulcération serait le siège de douleurs excessives et rebelles avec des saignements répétés et abondants ; mais alors la thérapeutique de ces derniers accidents rentre dans le cadre précédent. Nous verrons, au traitement des ulcères variqueux, que telle n'est pas, loin de là, l'opinion de tous les auteurs.

M. Quénu conclut en disant : « Je résume donc les indications opératoires dans le traitement des varices en disant : ce n'est que pour des douleurs tenaces et pour des hémorragies que l'intervention chirurgicale est justifiée. »

On voit par ces extraits que nous n'avons pas encore une opinion unanime sur le traitement opératoire des varices; et tout ce qu'on peut dire, c'est qu'on

LES VAItICES

est autorisé à proposer l'extirpation dans les cas de douleurs ou d'hémorragies, lorsque le malade ne peut plus, par suite de son alï'ection, se livrer à ses occupations ou gagner sa vie par son travail.

De plus, pour juger entièrement la question, il est absolument nécessaire d'envisager les résultats obtenus.

Si nous nous reportons à la pathogénie des varices, nous voyons que les causes qu'on peut invoquer sont multiples et que, pour la plupart, elles sont sous la dépendance d'un état diathésique, ainsi que semble le prouver, d'une part, l'hérédité que l'on rencontre fréquemment chez les variqueux, d'autre part, la coexistence avec les varices de stigmates de dyscrasie (hémorrhoïdes, migraines, hernies, etc.) De toutce la nous devons forcément conclure., avec M. Charradeet tous les auteurs qui l'ont précédé, à l'inutilité de l'intervention dans un but de guérison radicale; car nous n'ignorons pas que la chirurgie ne pourra remédier aux causes de l'affection.

« Et, à ce propos, dit M. Charrade, nous dirons encore que l'on ne saurait comparer, au point de vue des résultats, les méthodes de traitement des varices à celles dont ont bénéficié les hernies, le varicocèle et les hémorrhoïdes, que l'on trouve souvent sur le même terrain arthritique ; car, si la pathogénie les rapproche, la chirurgie les sépare toujours.

« Cependant, nous ne devons pas rejeter absolument toute idée de guérison, car Terrier dit avoir vu des varices guérir avec l'âge et par suite d'une phlébite adhésive ayant déterminé l'oblitération des veines superficielles. Cette dernière explication justifierait bien le mode de traitement des varices pour les

injections intra- veineuses de liquides coagulants.

« En tout cas, à part les varices ayant pour origine des causes mécaniques, telles que tumeurs comprimant des veines importantes, grossesse, etc., varices que l'on peut guérir en supprimant la cause initiale, nous devons nous attendre à ne produire qu'une amélioration et à obtenir, comme le dit Follin, une cure palliative prolongée, ce qui vaut bien la peine, il nous semble, d'être pris en sérieuse considération.

« Puisque nous n'arrivons pas à enrayer directement le processus morbide cause de l'état variqueux, nous devons nous attendre à n'obtenir que des améliorations très localisées. Ainsi, après avoir interrompu le courant sanguin en différents points de la saphène par nos procédés de ligature et de résection, nous avons délivré cette veine du poids considérable de la colonne sanguine qu'elle avait à supporter par suite de la perte de ses valvules, comme nous l'avons vu. Il n'y a alors rien d'étonnant à ce que les parois veineuses, si elles ne sont pas trop altérées, puissent reprendre en partie leur élasticité et par là même recouvrer leur calibre normal. C'est ce que nous avons constaté dans toutes nos observations. Les veines, peu de jours après l'opération, sont complètement affaissées ; parfois même on n'aperçoit plus sur le malade debout cette traînée de coloration bleuâtre qui indiquait bien leur dilatation.

« Après l'extirpation des paquets variqueux, la circulation collatérale s'est rétablie; et, dans la région siège habituel de l'œdème, il n'y a plus aucun gonflement. La coloration redevenue normale des tissus superficiels indique que la circulation sous-cutanée est bien revenue, et rien ne vient prouver que la cir-

culation profonde ait à souffrir de notre intervention, malgré l'existence probable de varices profondes.

« Du reste, nous savons qu'à la veine fémorale est dévolu le principal rôle dans le retour du sang veineux vers le cœur. »

La saphène interne, elle, qui ramène le sang des vaisseaux superficiels dans cette même veine fémorale, peut être facilement suppléée par de nombreuses anastomoses qui la mettent en communication, d'une part, avec la saphène externe, d'autre part, avec les vaisseaux profonds. Aussi, nous n'avons pas à nous préoccuper des troubles qu'on aurait pu craindre dans le cours du sang par suite de son oblitération ou de sa suppression.

Donc, notre intervention améliore évidemment l'état des varices; elle nous prouve une cure qui durera autant que la circulation collatérale n'aura pas été atteinte à son tour par le processus ulcéreux ; aussi pensons-nous que notre tâche pourra être continuée avec avantage par la médecine, qui, elle, pourra peut-être prévenir la sclérose future des veines encore indemnes.