TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

Parmi les complications, il en est un certain nombre qui, on le conçoit, ne nécessitent aucun traitement spécial. Il est bien évident que le traitement des lésions cutanées accompagnant les varices ne doit point nous occuper ici, car il ne diffère en rien de la thérapeutique qu'on applique en général à ces lésions.

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Pour ce qui est de la phlébite simple ou suppurée, compliquée ou non, elle réclame, elle aussi, le traitement ordinaire de cette affection : repos, le membre étant élevé ou au moins dans la position horizontale, immobilité absolue, enveloppement dans de l'ouate pour empêcher tout mouvement et tout contact, et fixation dans une gouttière en fil de fer. La thrombose et l'embolie qui peuvent la compliquer ne présentent non plus aucune indication spéciale. Si les douleurs sont très violentes, on s'adressera aux divers calmants, opium, injections de morphine, aux applications émollientes, etc.

Nous passerons sous silence le traitement de l'érysipèle et celui du phlegmon, qui ne présente ici rien de particulier.

Les ruptures, les hémorragies peuvent donner lieu à quelques indications spéciales ; nous en dirons donc quelques mots; mais c'est surtout le traitement des ulcères variqueux qui devra nous occuper ici.

« Pour les ruptures externes, dit M. Schwartz, le traitement par excellence est la compression locale sur l'orifice qui donne le sang. Généralement, ce moyen suffit amplement pour amener la formation d'un caillot et l'hémostase, lorsqu'il n'y a pas d'autres causes de stase sanguine (compression circulaire par jarretières) ou bien lorsqu'il n'existe pas une diathèse ou une maladie constitutionnelle hémophilique. Aussi faut-il toujours examiner à ce point de vue les parties atteintes de ruptures variqueuses.

« Le sangarrèté, on appliquera un bandage compressif par-dessus une série de plaques d'amadou, désinfectées minutieusement, de façon que l'hémorragie ne se reproduise pas. Le repos complet pendant quelques

jours devra être recommandé. Nous proscrivons encore à ce propos l'usage de liqueurs hémostatiques irritantes, qui pourraient provoquer par leur application des phénomènes inflammatoires toujours sérieux quand il s'agit de veines (perchlorure de fer, etc.).

« Il est bien entendu que des conseils devront être donnés par leur médecin aux personnes qui peuvent être sujettes à ces accidents; elles devront éviter de se gratter en des endroits où existent des varices el combattre en général toute irritation qui se produirait à leur niveau.

« Dans les cas de ruptures interstitielles, le traitement consistera à chercher la résorption des épanchements sanguins par le repos, la compression et à prévenir les accidents inflammatoires. »

Quant aux ulcères, ils peuvent être simples ou compliqués de divers accidents; nous passerons rapidement en revue, chemin faisant, les indications spéciales du traitement dans ces différents cas.

Une des premières indications est le repos du membre et le repos de l'ulcère. Le repos du membre ne s'obtient bien qu'au lit, avec le décubitus horizontal. Gerdy insiste même beaucoup pour que la jambe malade soit plus haute que le tronc et soulevée par des coussins ou par un mode de suspension quelconque, tel que le hamac. Le sang artériel arrive alors plus difficilement jusqu'au pied, le sang veineux regagne plus facilement le cœur; on évite la stase si fréquente dans les réseaux vasculaires altérés et l'œdème qui en est la conséquence. Lorsque la perte de substance est limitée, lorsque la nutrition des tissus n'est pas trop compromise, le repos du membre et son élévation suffisent pour amener une guérison rapide. Mais il

faut éviter d'irriter la perte de substance et, pour ne pas troubler l'organisation de la membrane granuleuse, « on ne déshabillera pas trop souvent l'ulcère », comme disait Ambroise Paré.

Les applications locales, dit M. Reclus, varieront suivant la variété de l'ulcère, ses complications et son étendue.

Lorsque les malades nous arrivent à l'hôpital, la perte de substance est presque toujours enflammée ; le repos et l'élévation du membre sont déjà fort efficaces pour combattre cette phlogose, mais la marmite de Lucas-Championnière et ses pulvérisations phéniquées rendent alors les plus grands services. Gilles de la Tourette (De la guérison des grands ulcères de jambe par les pulvérisations phéniquées, Revue de Chirurgie, 1886, p. 568) a justement insisté sur leur heureuse influence, et, pour notre part, dans notre service, nous commençons toujours par elles le traitement des ulcères de jambe : l'inflammation tombe, la surface se déterge, les sécrétions fétides s'arrêtent, les bords s'affaissent, les substances concrétées sur la peau avoisinante se détachent et la perte de substance, bien délimitée, bien propre, est plus apte à bénéficier des applications qu'on peut faire à sa surface.

« Celles-ci dépendent beaucoup de la vitalité plus ou moins grande de la membrane granuleuse : lorsque les bourgeons sont rares, mous, blafards, lorsque l'ulcère est « atonique », il faut l'exciter par des pansements appropriés. L'ancienne pharmacopée se servait de drogues, l'onguent styrax par exemple, qui n'étaient pas sans valeur. Le baume du Commandeur, l'essence de térébenthine, ont eu aussi leurs oartisans.

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Mais, à. celte heure, lorsque l'ulcère esl petit, ;ï surface jtcu anfractueusc, c'est au nitrate d'argent qu'on a le plus souvent recours. Si, au contraire, il est étendu, anfractueux, à couche lardacée épaisse, la lame rouge du thermocautère, légèrement appliquée sur les points les plus saillants, a la plus heureuse influence : une escharc superficielle se forme, qui tombe au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures et montre au-dessous une membrane plus vivante. Ces cautérisations devront être répétées plusieurs fois.

« Lorsque l'ulcère est recouvert de masses fongueuses exubérantes, on peut encore recourir au thermocautère pour détruire les bourgeons mous et blafards qui n'ont aucune tendance à l'organisation. Le sulfate de cuivre et l'acide chromique, le permanganate de potasse, le tartrate ferrico-potassique, donneraient alors d'excellents résultats. Nous ne saurions trop recommander les lotions d'eau très chaude : deux ou trois fois par jour, le membre où siège l'ulcère sera plongé dans un bain dont on élèvera progressivement la température de 50 à 53 degrés ; les séances devront durer au moins de dix minutes à un quart d'heure.

« Ces lotions chaudes modifient en très peu de jours la surface de l'ulcère : il prend une coloration rosée et son liséré cicatriciel s'accroît d'une manière sensible. Lorsque le branle est donné à l'épidermisation, nous insistons sur la compression. Autrefois, pour la pratiquer, on avait recours au pansement de Baynton; des bandelettes de diachylon ou d'emplâtre de Vigo sont imbriquées sur la perte de substance ; elles ont la double fonction d'exciter la couche granuleuse et d'exercer une compression méthodique. Ce procédé,

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importé d'Angleterre pur Roux on 1814 et vulgarise par Philippe Boycr, est resté classique dans les consultations de nos hôpitaux. Mais il perd maintenant du terrain, car les cautérisations, l'eau chaude, le sulfate de cuivre, le permanganate de potasse, sont de meilleurs excitants, et nous avons des moyens plus sûrs pour exercer la compression. »

En effet, le docteur Henry-A. Martin, du Massachusetts, a proposé la bande élastique (Martin, Transactions of the American médical Association, 1877, t. XXVIII, p. 589). I! la prend longue de 3 à 4 mètres et large de 75 millimètres. « A l'une des extrémités, ditil, on fixe quelques centimètres d'un épais tissu de fil et à celui-ci sont cousues deux fortes attaches de 45 centimètres de longueur. Son mode d'application est des plus simples : le malade doit la mettre le malin, avant toute occupation, avant que les veines de la jambe se soient distendues sous le poids de la colonne sanguine qui les remplit. Il vaut mieux l'appliquer au lit, en la serrant juste assez pour qu'elle ne glisse pas. En effet, dès que le pied repose sur le sol, la jambe augmente de volume par afflux du sang dans les veines, de sorte qu'elle se trouve suffisamment serrée parla bande; celle-ci reste en place toute la journée, quel que soit le genre d'exercices ou de travaux du malade. Pour enrouler la bande, on fait un tour au-dessus des malléoles, puis un tour en étrier sous le pied, et de là on remonte sur la jambe en spirales successives jusqu'au genou ou au-dessus, chaque Itour couvrant le précédent de 15 à 20 millimètres.

« Le soir, quand le malade se déshabille, il enlève lia bande et essuie parfaitement sa jambe; il place sur ll'ulcèrc un pansement quelconque, qu'il fixe par quel-

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ques .tours de bande ordinaire. La bande en caoutchouc est bien lavée et mise à sécher pour le lendemain Le traitement consiste donc à porter toute

la journée la bande aussi longtemps qu'on marche ou qu'on se tient debout. Quand on l'enlève, le soir, on la trouve saturée d'humidité; la plaie a donc été dans un bain humide, chaud et absolument à l'abri de l'air, ce qui représente les meilleures conditions possibles pour favoriser le développement des bourgeons charnus et la cicatrisation. En outre, une compression égale, modérée et soutenue a resserré les vaisseaux distendus ou affaiblis et prévient ainsi la turgescence veineuse, cause si fréquente de la nutrition mauvaise de la peau.

M. Reclus a eu souvent recours à cette méthode et la trouve excellente ; il la complète matin et soir par un bain ou des lotions d'eau à 50 degrés. « Elle a, sur tous les autres traitements, l'avantage immense de ne pas interrompre la vie sociale et de ne pas nécessiter le repos au lit. » Mais les ouvriers ne peuvent pas toujours exécuter ces manœuvres; aussi, dans quelques cas, lorsque l'ulcère est bien détergé, M. Reclus applique à sa surface « une couche d'une pommade qui, pour 40 grammes de vaseline, contient 5 grammes d'acide borique, d'antipyrine ou de salol et 1 gramme d'iodoforme; je la maintiens par quelques tampons d'ouate hydrophile et, au-dessus, je pose un bandage silicaté, qu'on refait tous les quinze jours ou toutes les trois semaines. Ici, comme avec la méthode de Martin, les malades peuvent marcher ».

Bien d'autres méthodes de traitement ont été cependant mises en pratique, dont nous devons dire quelques mots.

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L'électricité a été mise en pratique par Spencer Wells. Onimus el Arnold (Contribution à l'étude du traitement des ulcères pur l'électricité. Thèse de Paris, 1877).

La cicatrisation de Bouisson, avec ses procédés sans nombre, semble, de même que l'électricité, absolument délaissée.

Quant aux incisions circonférentielles de Bolbeau, où l'ulcère est creusé par une ou deux séries d'incisions curvilignes qui traversent les tissus jusqu'à l'aponévrose ou jusqu'à l'os, elle a encore quelques partisans, et nous avons vu des succès parce procédé. On voit d'ordinaire, après cette opération qui agirait efficacement, suivant Quénu, en supprimant l'action des nerfs enflammés, les bourgeons charnus devenir plus actifs. On emploie surtout cette méthode dans les cas de vieux ulcères atones, à bords plus ou moins calleux et n'ayant aucune tendance à la cicatrisation. On en obtient assez souvent, dans ces cas, de bons résultats.

Enfin, depuis les recherches de Reverdin, on use parfois de greffes épidermiques ou dermo-épidermiques ; on pratique même de véritables autoplasties pour guérir des ulcères invétérés. Mais elles ne réussissent que si la surface de la perte de substance est manifestement bourgeonnante; aussi faut-il souvent une période de préparation ; la jambe sera mise au repos dans une position horizontale; on excitera la couche granuleuse par des substances appropriées. Puis, lorsque la surface sera bien détergée, rose ou vermeille, lorsque le liséré cicatriciel commencera à se former, on appliquera les ilôts épidermiques et le lambeau de derme, que l'on maintiendra en place par

de l'ouate hydrophilo, imbibée d'une solution de sel marin.. Cette technique des greffes a une trop grande importance pour être ainsi traitée sans détails, et nous ne pouvons que l'effleurer ici. Nous avons même vu essayer, après un succès partiel, des greffes d'épongés.

« En résumé, dit M. Reclus, pulvérisations phéniquées avec la marmite de Championnière, les premiers jours, pour abattre l'inflammation si elle existe et déterger l'ulcère; bains de jambe ou lotions avec de l'eau à la température de 45 à 50 degrés ; compression méthodique avec la bande de Martin ou une pommade antiseptique sous un appareil silicaté; greffes épidermiques pour hâter la cicatrisation lorsque la surface de la perte de substance est recouverte d'une membrane granuleuse, rosée ou vermeille et que le liséré épidermique s'accuse déjà sur les bords, telles me paraissent être les phases d'un traitement régulier pour un ulcère variqueux simple et de médiocre étendue.

« Il est des cas où toute thérapeutique semble inutile : dès les premiers jours du traitement, on voit l'ulcère se rétrécir et l'on espère; mais, au moindre prétexte, le liséré cicatriciel se fond et on assiste pendant des mois et des années, selon la patience du sujet, à des alternatives émouvantes. L'amputation est alors indiquée; elle l'est encore, chez les jeunes sujets, lorsque l'ulcère a provoqué des ostéo-périostites, une ossification de tous les tissus de la jambe : la peau distendue et mal nourrie ne peut plus se cicatriser; l'ablation est le seul remède, et l'on doit se résigner à cette ultima ratio de la chirurgie. De même lorsque l'ulcère est considérable, qu'il fait le tour du

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membre, qu'il est « annulaire », car on ne pcul plus compter sur une réparation sul'Jisanle des tissus ; la membrane cicatricielle, si elle parvenait à se former, ne serait ni durable, ni solide. »

M. Cbarrade, dans sa thèse, examine l'influence de l'extirpation sur chacune des complications des varices.

« L'œdème, dit-il, est le premier des accidents des varices, on pourrait ajouter le plus fréquent. Il est caractérisé par une infiltration séreuse dans les mailles du tissu cellulaire sous-cutané, et il reconnaît pour principale cause un trouble dans la circulation du territoire qu'il occupe. Si l'on considère que l'œdème siège toujours, dans ces cas, à l'extrémité du membre inférieur, cette gène circulatoire est évidemment produite, d'une part, par le poids de la colonne sanguine qui fait retour du cœur, puisque les valvules de la saphène ne sont plus là pour s'y opposer, et, d'autre part, par les difficultés qu'éprouve le sang à revenir à sa source. Peut-être faudrait-il joindre à ces causes une altération nerveuse ayant occasionné une paralysie des vaso-moteurs, d'où dilatation des vaisseaux de tout ordre et spécialement des capillaires. Les parois de ces derniers, sous l'influence d'une pression toujours croissante, laisseraient transsuder les parties les plus fluides du liquide sanguin.

« D'après ces explications, ajoute l'auteur, on comprend facilement qu'en liant la saphène en différents points on décharge la colonne sanguine à l'extrémité inférieure du poids d'une colonne liquide considérable, d'où diminution de la tension, régularisation du courant sanguin qui doit passer par les veines profondes et, en même temps, disparition des phéno-

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mènes d'œdème. On obtient par l'opération, d'une façon permanente, les résultats que donne passagèrement le repos dans la position horizontale.

Dans l'observation XI de la thèse de M. Charrade, l'œdème a disparu après huit jours, et ce fait coïncide bien avec l'alfaissement des varices. Dans l'observation X, le malade, plusieurs fois remis de son œdème, n'a été définitivement guéri qu'après l'opération. Il en est à peu près de même dans les observations XI et XIV. Tous les malades revus après plusieurs mois ne se plaignaient plus de cette enflure qu'ils observaient après la moindre fatigue ou le soir en se couchant.

« Pour le plus grand nombre des auteurs, les ulcères sont des troubles trophiques sous la dépendance non seulement de l'état de la circulation, mais aussi de l'état d'innervation, et ils sont en rapport avec un vice général de l'économie : l'arthritisme (Bazin), l'herpétisme (Lancereaux). D'après ces données, qui sont les plus répandues aujourd'hui, nous voyons très bien qu'en modifiant l'état de la circulation de la région où siège l'ulcère nous n'aurons fait que remédier à l'une de ces causes et ne pourrons conséquemment obtenir une guérison radicale. Mais nous n'en avons pas moins le droit d'espérer une amélioration ; car, en déchargeant le membre inférieur d'une colonne sanguine considérable, nous favorisons la circulation de la peau et la circulation nerveuse ; et, par là, nous pourrons bien amener la disparition des troubles trophiques, dont l'ulcère est la conséquence. Nous pouvons ainsi, en tout cas, être utile à nos malades en retardant la récidive ; car, si nous nous reportons au mémoire de Trendelcnburg,

nous voyons qu'à propos de l'ulcère il insisle sur le fait suivant, qui est bien en faveur de notre intervention. Par le repos, dit-il, l'ulcère se cicatrise bien, parce que la position horizontale le met à l'abri de l'action de la pesanteur dans les veines qui l'entourent ; mais, que le malade remarche, la récidive sera rapide et l'ulcère cicatrisé se rouvrira spontanément, comme on peut le voir en observant, durant les derniers temps avant la réouverture, la cicatrice, qui reste sensible et laisse voir une sugillation bleu noirâtre, indice d'une hémorragie, dans le tissu cicatriciel, sous l'influence bien évidente d'une pression exagérée du reflux sanguin. Ainsi donc, pour cette raison, nous croyons agir utilement dans les cas d'ulcère, surtout rebelle à tout autre traitement. C'est le résultat que nous avons pu obtenir chez notre malade de l'observation TI, dont l'ulcère, qui avait plusieurs fois récidivé, s'est cicatrisé en sept jours et n'avait pas reparu au bout d'un an.

« Dans l'observation IV, le malade voyait son ulcère revenir périodiquement tous les dix à douze mois; voici déjà dix-huit mois que la guérison se maintient. A l'observation IX nous avons vu un cas, rebelle à tout traitement, dont la guérison se maintient, malgré que le malade reste longtemps debout. Le malade de l'observation X est de même guéri. Tels sont les faits que nous pouvons apporter en faveur de notre opération contre les ulcères. »

Mais nous devons dire que, bien qu'il semble démontré que l'ulcère variqueux se trouve souvent heureusement modifié dans sa marche par la diminution ou la suppression des yarices qui l'accompagnent, l'opinion n'est pas unanime, loin de là, et beaucoup

de chirurgiens repoussent l'intervention dans les cas d'ulcères non compliqués de douleurs intenses ou d'hémorragies.

« Cependant, cette influence sur les ulcères est un fait incontestable et qui ne pèse pas pour peu dans la balance lorsqu'il s'agit d'entreprendre la cure dite radicale des varices des membres. » (Schwartz). Citons encore un exemple remarquable de la cicatrisation rapide d'un ulcère variqueux à la suite de l'oblitération des varices : c'est celui qui se trouve dans la clinique chirurgicale de Vallette. Ce chirurgien fit la cure radicale par la méthode des injections intra-veineuses iodo-taniques. Sept jours après, un ulcère variqueux était complètement cicatrisé. On ne pourrait attribuer au repos seul une modification aussi rapide.

« C'est surtout par les phénomènes douloureux, dit M. Charrade, que les résultats sont remarquables. Lorsqu'il survient des phénomènes douloureux chez les variqueux, que les douleurs siègent à la face interne du membre inférieur, sur le trajet des varices, elles reconnaissent pour cause soit la compression de filets nerveux, soit l'existence d'une phlébite des veines adhérentes aux nerfs de voisinage et même la dilatation variqueuse des vasa nervosum qui participent au processus général de phlébo-sclérose.

« Nous ne sommes pas étonné dans le premier cas de la compression des filets nerveux par les varices; car nous savons qu'à la jambe, du genou à la malléole interne, les filets du nerf saphène interne sont en rapport immédiat avec la veine qu'ils entourent. A la cuisse, même voisinage au niveau du canal de Hunter, où a lieu, par de nombreux filets, l'anastomose du saphène interne avec sa branche accessoire. Au tiers

supérieur, ou trouve quelquefois des filets du musculocutané accompagnant la veine.

« La phlébite des veines des nerfs, que nous donnons comme seconde cause et occasionnée par des varices nerveuses, a été nettement démontrée par M. Quénu dans une communication relatée dans la Gazette des hôpitaux du 30 avril 1892 (1). 11 a établi que la sciatique reconnaissait pour origine des varices de ce nerf et que la douleur ne cédait qu'à la résection des varices principales.

« De l'examen de ces faits, il résulte clairement que notre intervention sera efficace dans presque tous les cas. Car, par la résection des paquets variqueux, nous libérons les nerfs de la pression à laquelle ils étaient soumis; par la ligature, en amenant l'affaissement des veines volumineuses, nous faisons cesser les phénomènes de compression en général et nous empêchons la phlébite des nerfs. »

Les observations citées par l'auteur viennent à l'appui de son affirmation. Le malade de l'observation III a été guéri rapidement de douleurs ayant résisté au traitement ordinaire. De même pour celui de l'observation VI. Dans la huitième observation, les douleurs et l'impotence fonctionnelle ont disparu depuis plusieurs mois, malgré que le malade exerce une pénible profession. Chez le sujet de l'observation XII, les douleurs exigeaient auparavant un repos absolu; depuis l'opération, il a repris ses occupations. Seul,

(I) Nous avons longuement insisté sur ce point et relaté la communication do M. Quénu.

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celui de l'observation XV laisserait un peu à désirer, quoique cependant l'amélioration soit considérable. « Tels sont les résultats que nous avons obtenus et qui doivent, à notre avis, engager à intervenir, surtout en présence de l'impuissance de la thérapeutique à leur égard. » (M. Charrade).

Enfin, dans les hémorragies par ruptures de varices, l'action de l'intervention est évidente. Il est bien certain que, lorsque l'hémorragie a lieu spontanément ou par suite d'un accident, il y a « indication formelle d'intervenir à l'instant; d'après les accoucheurs, l'état de grossesse môme n'est pas une contre-indication ». Mais on fera une « œuvre urgente en intervenant chez des malades qui ont eu déjà une ou plusieurs hémorragies, surtout si les varices ont acquis depuis un volume considérable ».

On ne peut nier non plus que l'opération est très utile chez les variqueux dont les varices très dilatées, à parois dures et friables, sont protégées par des tissus superficiels amincis, pouvant se rompre à la première occasion. « On préviendra ainsi les dangers nullement imaginaires de l'hémorragie, qui a pu, dans quelques cas, amener la mort en peu de minutes. Le malade que nous avons vu opérer pour prévenir cet accident avait déjà failli y succomber antérieurement, et lorsqu'il est venu se faire soigner, l'état de ses varices était assez inquiétant pour faire redouter une récidive qu'on a pu ainsi empêcher. »

M Charrade dit en terminant que de même, dans la plupart des troubles trophiques de la peau, qu'on observe chez les variqueux, tels qu'érythème, eczéma, etc., nous devons voir l'influence d'une circulation superficielle défectueuse. Et, malgré que l'on ne puisse

atteindre directement le principal coupable, qui est très probablement le système nerveux, nous n'en devons pas moins, à notre avis, essayer d'enrayer la cause immédiate, ce qui nous prouvera au moins une amélioration prolongée.