SYMPTOMES

Bien entendu, dans cet exposé, nous nous bornerons presque exclusivement à décrire les symptômes des varices des membres inférieurs, nous réservant de dire en terminant quelques mots sur les varices des membres supérieurs, sur lesquelles nous avons déjà insisté aux chapitres de l'anatomie pathologique, de l'étiologie et de la pathogénie.

Les symptômes des varices peuvent être divisés en physiques et fonctionnels : les uns perceptibles par les divers moyens d'exploration chirurgicale, les autres observés par le malade lui-même, qui en rend compte au chirurgien. Ils varient nécessairement suivant que les varices sont superficielles ou profondes; mais on doit toujours se souvenir que le plus souvent ces deux variétés sont associées et que, par conséquent, on constatera à la fois les symptômes de l'une et de l'autre associés chez le même sujet. Néanmoins, dans l'espoir d'être plus clair, nous diviserons cette étude en deux parties : symptômes des varices superficielles, symptômes des varices profondes.

« Les varices s'annoncent toujours par la dilatation des veines sous-cutanées du membre inférieur, à moins toutefois que le malade ne soit atteint de varices profondes qui produisent des symptômes fonctionnels suffisants pour l'engager à consulter le chirurgien. Dans ce dernier cas, il peut se faire que le réseau veineux superficiel ne soit pas encore dilaté ou très peu, alors que déjà les veines profondes sont atteintes à un certain degré. » (Schwartz).

1° Varices superficielles. — «Généralement, fait remarquer M. Schwartz, le développement des veines sous-cutanées est assez lent, et presque toujours c'est le territoire de la veine saphène interne qui est pris le premier. On observe le long de la jambe, le long de la cuisse et à la face interne du genou des cordons assez uniformes au début comme calibre, saillants sous la peau, d'une couleur bleuâtre tirant sur le noir, renflés de distance en distance, sans que pour cela il y ait une notable différence entre deux segments superposés. La dilatation est, pour ainsi dire, uniforme,

et l'on n'observe pas encore de ces renflements variqueux constituant comme de véritables poches veineuses. Assez souvent, les premières manifestations de l'état variqueux se montrent sous forme de varicosilés, de petites taches veineuses quelquefois étoilées, d'autres fois sous forme de taches pigmentaires, sur lesquelles le professeur Verneuil a beaucoup insisté, et qu'il regarde comme très importantes au point de vue du diagnostic des varices profondes, lorsqu' existent les signes subjectifs accusés par le malade. Ces aspects seraient dus, d'aprèslui, àde véritables varices capillaires siégeant au niveau d'une anastomose avec les veines profondes déjà dilatées. »

A ce moment, la dilatation variqueuse, plus ou moins exactement circonscrite, disparaît par la plus légère pression et reparaît aussitôt qu'on cesse de la comprimer; les téguments qui la recouvrent, à peine distendus, ne présentent aucune altération ; ils glissent à la surface de la veine, dont ils laissent apercevoir la coloration bleuâtre, surtout dans les régions où le derme a peu d'épaisseur.

Dans cet état, les varices ne causent ordinairement aucune gène, aucune douleur; elles ne constituent, en réalité, qu'une difformité plus ou moins désagréable, suivant le lieu qu'elles occupent.

A mesure que la dilatation fait des progrès, c'est à ces nodosités, qui correspondent souvent aux replis valvulaires, que l'on a donné le nom de renflements variqueux. Plusieurs veines dilatées dans la même région peuvent être repliées plusieurs fois sur ellesmêmes ; elles constituent alors des tumeurs (Follin) que l'on a comparées à une masse de sangsues entrelacées : ce sont les tumeurs variqueuses.

LES YAHICES

Donc, des saillies arrondies, de plus en plus larges et flexueuses, se dessinent peu à peu sous la peau, et le siège de ces flexuosités est surtout le long de la jambe, au-dessus d^u genou, moins souvent peut-être à la partie supérieure de la cuisse (Schwartz). «Ces apparences, dit-il, sont produites par les vaisseaux de calibre moyen ou les troncs accessoires de la saphène interne ; mais en même temps qu'elles peuvent exister, et existent effectivement, des dilatations de veinules beaucoup plus petites, qui se manifestent par un petit lacis très fin, ressemblant, à distance, à une tacbc érectile veineuse, à une ecchymose récente. De plus près, on constate qu'elle est constituée par une agglomération de petits vaisseaux cutanés ou immédiatement conligus à la peau; ces sorles de taches s'observent surtout là où le tégument est très fin, comme sur le pied, au-dessous et au niveau des • malléoles, et surtout chez les femmes, qu'elles soient ou non enceintes. D'ailleurs, on comprend que les varices peuvent, au début, avoir un aspect variable, suivant qu'elles débutent par les toutes petites veines (veinosités des Allemands) ou par les troncs de moyen volume, ou encore par les grosses branches veineuses; de plus, ces différents aspects peuvent se trouver réunis sur le même sujet, à différents endroits du membre inférieur.

Un détail très intéressant à constater, c'est que souvent, lorsque le territoire de la saphène interne est dilaté, celui de la saphène externe est sain, tandis que la réciproque n'est pas vraie. Cela revient à dire que, presque toujours, la saphène externe se prend après la saphène interne.

Chrétien a cherché à expliquer ce phénomène

d'observation. Pour lui, « la raison essentielle est que la saphène externe est comprimée dans son trajet le long do la jambe entre deux lames aponévrotiques, dédoublement de l'aponévrose jambière ; de plus, d'après lui, elle ne traverse pas, comme la saphène interne, un anneau rigide pour se jeter dans la veine profonde, mais bien un tissu lâche qui ne peut avoir aucune action préjudiciable à la circulation du sang. »

L'aspect de la dilatation veineuse est absolument différent, suivant que le malade est examiné couché ou debout, après un long repos ou après la marche. Très accentuée lorsqu'il a marché ou seulement lorsqu'il est debout, elle diminue au contraire et disparaît presque lorsqu'il a gardé pendant quelque temps la position horizontale. Si on le fait lever, elles réapparaissent de suite, d'où le nom qu'on a donné aux varices (varix, de variare).

Certains agents semblent aussi avoir une influence bien nette sur les varices : la chaleur les augmente ; aussi en été sont-elles plus apparentes que pendant les températures froides ; de même, lorsque le membre a été plongé dans un bain chaud, et l'on sait que, sous cette action, les veines deviennent bien plus saillantes, même lorsqu'elles sont normales ; c'est ce phénomène que l'on mettait à profit dans le temps où l'on pratiquait la saignée sur les veines du pied. On avait coutume de plonger le pied dans l'eau chaude avant de pratiquer l'opération. La différence est encore plus sensible lorsque les veines sont variqueuses.

Notons encore qu'assez fréquemment on constate le soir, lorsque le malade a marché, plus de fermeté des tissus et même un léger œdème péri et sus-malléolaire, surtout notable par une pression un peu prolongée.

En môme temps, on note souvent un peu de chaleur au toucher au niveau des pelotons variqueux.

Comme troubles fonctionnels, ils sont nuls ou peu considérables (Schwartz) : un peu de pesanteur de lourdeur des membres, une fatigue plus rapide . orsqu'on marche; tout cela disparaît par le repos et ne s'accentue de nouveau que lorsque les mêmes circonstances se répètent. Il peut se faire néanmoins que ces signes fonctionnels soient bien plus accusés et en disproportion avec les dilatations veineuses superficielles que constate le chirurgien ; c'est qu'alors ils ont pour cause des varices profondes, sur lesquelles nous reviendrons plus loin.

En comprimant avec la main une tumeur variqueuse afin de la faire disparaître, on perçoit quelquefois une sorte de frémissement produit par le liquide qui s'échappe. Ce signe pourrait, dans certains cas, induire en erreur, surtout lorsqu'il est offert par une tumeur située dans le voisinage du pli de l'aine. Petit (de Reims) a communiqué à Briquet un cas où la tumeur sanguine était animée de pulsations isochrones au pouls et présentait un frémissement tout particulier à chaque pulsation ; Briquet croyait que ces pulsations étaient transmises à la tumeur par l'ondée sanguine à la veine cave inférieure en rapport avec l'aorte; il est beaucoup plus naturel d'admettre, avec les auteurs du Compendium de chirurgie, que les battements étaient transmis à la varice par une artère sous-jacente, comme la fémorale (Schwartz).

Bonnet (de Lyon) a encore noté que, si l'on exerce avec l'extrémité d'un doigt une légère pression sur une varice présentant un certain volume et occupant une étendue assez considérable, on voit refluer le

sang du tronc vers les ramuscules de la vessie. Ce phénomène, qu'il a désigné sous le nom d'ondulation du sang, ainsi que le frémissement cité plus haut, exige pour sa production que le sang soit encore fluide dans le vaisseau dilaté.

Lorsque le renflement variqueux occupe une partie rapprochée des centres (cuisse et sa racine), les efforts, la toux, dit M. Schwartz, ont une influence manifeste sur son volume; ils lui impriment une dilatation perceptible au doigt, une sorte d'ondulation qui peut se propager, lorsque la dilatation est très marquée, à des renflements placés au-dessous. Pour que ces phénomènes se produisent, il faut que les altérations soient assez avancées pour que les valvules insuffisantes n'apportent plus d'obstacle au reflux du sang veineux chassé par l'expiration forcée. Certes, un des renflements variqueux les plus considérables qu'il ait été donné d'observer est celui dont Fabrice de Hilden nous relate la description, que nous avons déjà rapportée au chapitre de l'anatomie pathologique. Nous avons observé nous-môme un cas de renflement variqueux de la saphène interne qui avait sans exagération les dimensions d'un œuf de poule. Il était réductible complètement par la pression et se continuait au dessus et au-dessous avec une branche relativement peu dilatée.

« Lorsque l'affection est avancée, il peut se faire que la communication entre le renflement variqueux et le reste de la veine qui en est le siège soit oblitérée, ou à peu près; dans ce cas, on trouvera une tumeur irréductible ou difficilement réductible, résistante, le sang peut se coaguler et donner à la tumeur une consistance dure qui va quelquefois jusqu'à la consistance

pierreuse; on est alors en présence d'une phlebosite dont nous avons plus haut expliqué le modo de formation. »

Bonnet cite, dans les Archives de médecine (1839) un cas qui rentre dans cette catégorie. Un jeune homme de vingt-quatre ans, nous raconte-t-il, outre des varices ordinaires, portait à la partie moyenne de la cuisse une tumeur du volume d'un œuf de poule fluctuante. Bonnet en fit l'ablation; mais, au dernier' coup de bistouri, une hémorragie veineuse annonça que la saphène interne avait été ouverte. La tumeur contenait du sang liquide, mêlé de caillots mous et noirâtres, et sa cavité communiquait avec celle de la veine par un orifice de 3 à 4 lignes de diamètre.

11 peut se produire au niveau de ces paquets variqueux divers phénomènes d'inflammation, de coagulation, divers troubles dans les tissus sus-jacents, tels que le tissu cellulaire et la peau ; mais nous réservons l'étude de ces questions au chapitre du traitement, où nous y insisterons spécialement.

2° Varices profondes. — « Il est bien entendu (Schwartz) que certains individus atteints de phlébectasie superficielle et profonde n'en souffrent aucunement; les signes que nous allons passer en revue n'ont donc d'intérêt que lorsqu'il y aura lieu de porter un diagnostic. »

Verneuil a admirablement résumé la séméiologie des varices profondes, et nous ne pouvons mieux faire que de reproduire ici le principal passage de son travail : « Les sujets d'ailleurs bien portants se fatiguent plus vite dans la marche et au bout d'un temps plus ou moins long sont forcés de s'arrêter quelques insants. Le membre affecté leur semble extrêmement

lourd, après une course autrefois très aisément parcourue ; à ce sentiment de pesanteur se joint un engourdissement notable, puis le mollet devient le siège de douleurs analogues à des crampes, accompagnées de picotements. Lorsque l'engourdissement et la douleur acquièrent une certaine intensité, le malade devient débile, vacillant et peut à peine supporter le poids du corps. Le caractère de ces souffrances est important à préciser; elles ne sont point lancinantes, rapides et subites comme dans les névralgies, ni brûlantes et pulsatives comme dans *le phlegmon et la phlébite, elles sont tensives, continues, gravatives et font naître cette angoisse particulière qui accompagne la distension forcée des canaux muqueux ou la plénitude du système vasculaire. Un malade comparait la sensation qu'il ressentait dans le mollet à celle qu'on éprouve lorsque le doigt est serré à sa racine par un lien circulaire qui occasionne la stase sanguine dans cet appendice. »

C'est surtout à la région postérieure de la jambe, depuis le talon jusqu'au jarret, qu'est limitée la douleur; elle est maxima au niveau du mollet ou vers le bas du soléaire, elle est « profonde et mal circonscrite » ; quelquefois aussi les malades accusent dans la plante du pied une douleur qui, dans certains cas, pourrait être due à des varices profondes plantaires, surtout lorsqu'existent des varices superficielles dorsales.

Habituellement, tous ces phénomènes douloureux disparaissent la nuit ou dans la position horizontale, mais le plus souvent lentement et au bout seulement de quelques heures. La station longtemps prolongée les réveille plus vite que la marche sur un plan uni,

mais moins rapidement que la progression sur un sol inégal et montueux.

Enfin, les souffrances seraient plus accusées par une température chaude, ce que Verneuil explique facilement par <c l'état de réplétion et de congestion des varices dans la saison chaude, comparativement à ce qui arrive dans la saison froide ».

L'œdème, l'induration, se manifestent rapidement sur les membres atteints de varices profondes; et d'autres signes objectifs existent aussi parfois : telles sont les taches pigmentaires* de la peau, l'éruption fréquente de petits furoncles, d'eczéma, d'ecthyma, sur lesquelles nous insisterons plus loin; nombre de variqueux sont tourmentés de démangeaisons incessantes aux jambes ; quelques-uns accusent une augmentation considérable et gênante de la sécrétion sudorale, fait très important, signalé pour la première fois par Verneuil.

Enfin, les douleurs occasionnées par les varices profondes ne sont pas toujours limitées au pied et à la jambe. M. Quénu a montré, dans un mémoire récent (Rev.dechir., 1888), qu'elles s'étendent parfois à toute la cuisse et à la fesse, et qu'alors elles se localisent au trajet des nerfs sciatiques. C'est dans ces cas surtout que l'on constate des troubles trophiques, hypertrophie du système pileux, poussée des ongles irrégulière et difforme, et enfin apparition de dermatoses diverses.

Ce qui montre bien, dit Schwartz, que les phénomènes subjectifs tiennent surtout aux lésions profondes et bien peu aux superficielles, c'est que deux membres également couverts de varices serpentines plus ou moins accentuées souffrent souvent bien diffé-

romment : l'un est presque indolent, l'autre, au contraire, très douloureux; cela tient certainement aux varices profondes, probablement à leurs rapports, à leurs connexions et à leur développement différent. De même, les membres qui extérieurement n'offrent que des veinosités font fréquemment souffrir beaucoup plus les malades que ceux recouverts de circonvolutions veineuses, grosses comme le petit doigt. On pourrait croire, • ajoute-t-il, que l'adjonction des varices superficielles doive encore augmenter les troubles fonctionnels existant déjà sous l'influence de la phlébectasie sous-aponévrotique ; il n'en est rien, et souvent tous les phénomènes subjectifs que nous avons passés en revue sont fortement atténués lorsqu'apparaissent les dilatations veineuses souscutanées.

Les sensations pénibles que nous venons de décrire existent toujours; mais, de plus, chez un certain nombre de variqueux anciens, les choses vont plus loin : il peut survenir une véritable sciatique liée assurément à l'évolution des varices et présentant quelques caractères cliniques intéressants, fort bien résumés par M. Quénu dans la description suivante.

Dans la minorité des cas, les malades accusent des douleurs spontanées sur le trajet du nerf sciatique. Ces douleurs ne sont pas, en général, d'une intensité extrême; les patients parlent de douleurs gravatives, profondes, plutôt que d'élancements aigus et de crises névralgiques, parfois de crampes et de faiblesse musculaire. Dans une forme beaucoup plus commune, il n'est fait mention d'aucune douleur spontanée le long de la fesse ou de la cuisse, mais cette douleur apparaît à la pression dès qu'on appuie

sur certains points d'élection. Sur 56 variqueux anciens examinas au Bureau central, 31 fois celte forme de scialique latente a été observée. Le plus souvent (dans 20 cas), les points douloureux n'existaient qu'à la jambe et dans le creux poplité ; dans 6 cas, la pression était douloureuse à la partie moyenne de la cuisse; dans 5 cas, enfin, la sensibilité morbide remontait jusqu'à l'échancrure sciatique.

Il est temps de se demander, ajoute M. Quénu, à quelle cause on peut bien rapporter les sensations douloureuses des porteurs de varices; pourquoi tel individu, atteint certainement de varices profondes, ne souffre pas, tandis que tel autre, placé dans les mêmes conditions, est bien plus affecté. Le professeur Verneuil pensait déjà trouver une explication plausible en. disant que ces variations devaient être dues, en partie du moins, aux rapports différents des varices avec les filets nerveux. « En disséquant les pièces injectées, j'ai vu souvent, dit-il, et surtout dans l'épaisseur des muscles, les filets nerveux qui sont accolés aux vaisseaux distendus, déviés par les veines dilatées ou comprimés dans l'interstice rétréci qu'elles laissaient entre elles. » Et encore : « Lorsque les premières sont très amplifiées, elles agissent mécaniquement sur les cordons nerveux. » Tandis que les phénomènes douloureux seraient sous la dépendance des rameaux sensilifs intermusculaires, les phénomènes d'engourdissement et de fatigue seraient dus à dos rameaux moteurs.

Cette pathogénie, fait observer M. Quénu, n'est acceptable que pour les saphènes, et, ici encore, il s'agit bien plutôt d'inflammation propagée de veine à nerf que de compression mécanique pure et simple.

Pour les douleurs profondes et pour la seiatique, il faut chercher un autre mécanisme ; il est très probable, dit cet auteur, qu'il faut incriminer non les veines voisines du nerf, mais les veines du nerf lui-même, devenues variqueuses ; par suite, il s'établirait à la longue chez les variqueux une névrite ascendante remontant lentement du nerf tibial postérieur au poplité, puis au seiatique. Il est possible aussi que, des ampoules existant dans les veines auxquelles se rendent les veines des nerfs, il en résulte une stase veineuse dans le tronc veineux, capable d'occasionner divers phénomènes douloureux avant d'avoir déterminé des lésions. M. Quénu pense, en outre, qu'il serait intéressant de faire, dans les autopsies de variqueux, l'examen des veines de la queue de cheval et de celles du rachis.

Il conclut de tout cela que l'état du système nerveux périphérique domine toute l'histoire des troubles fonctionnels des varices, de même qu'il régit l'apparition des différentes lésions cutanées, depuis le simple érythème jusqu'à l'ulcère.

« Le trouble profond de l'innervation chez les variqueux ressort bien encore de l'exagération de la sécrétion sudorale (1), de la perversion de la sensibilité et enfin des différences de température constatées dans quelques cas entre le membre sain et le membre malade ou entre deux membres inégalement malades. Chez un sujet porteur de varices à un seul membre supérieur, Ch. Richet (2), ainsi que nous le verrons plus loin, a noté la disparition de la sensibilité électrique en même temps qu'une hyperesthésic à la dou-

(1) Verneuil.

(2) Fûuunal, Thèse, 1879.

leur. La différence de température était, de plus, d'un degré en faveur du côté sain (1).

«Chez le même malade, on obtenait au dynamomètre 40 kilogrammes du côté sain et 28 ou 30 kilogrammes du côté malade, suivant que le membre était levé (anémié) ou baissé (congestionné) ; l'étude des troubles de la motilité mériterait d'être reprise à nouveau. J'avais mentionné dans mes observations quelques troubles de la locomotion, occasionnés par la sciatique des variqueux ; tout dernièrement (Thèse, 1890), Delaunay a publié un cas de claudication intermittente qu'il rapporte à la présence de varices chez un malade dont le système artériel n'offrait aucune altération (Note de M. Quénu).

« Les recherches de Terrier et Séjournetont montré autour des ulcères variqueux les zones de perturbation de la sensibilité (Thèse, 1877), et précisé ainsi l'état de la question et les territoires nerveux atteints.

« Tels sont les symptômes qu'il faudrait surtout rattacher à l'existence de varices profondes. En résumé, dit M. Schwartz, il peut se faire que, malgré un état variqueux superficiel très accentué, le malade ne présente aucun trouble fonctionnel accusé ou du moins si peu de gêne qu'il n'en parle pas, tandis que, dans d'autres cas sans phlébectasie superficielle, les phénomènes subjectifs seront d'une intensité telle (varices profondes) qu'il devra recourir aux conseils de la

Coté malade Côté sain.

Os de la main 26 28

A l'avant-braa 34 32

Au pli du coude 34 35

Au bras 34,5 35

A l'aisselle : 34,5 37,5

chirurgie. Dans une troisième catégorie de faits, intermédiaires pour ainsi dire, les varices superficielles associées aux varices profondes donneront lieu aux différents symptômes subjectifs et objectifs que nous avons plus haut passés en revue. »

Quant aux varices des membres supérieurs, au lieu d'être généralement symétriques, comme elles le sont souvent aux membres inférieurs, elles sont fréquemment unilatérales et presque toujours congénitales. Pour en donner un aperçu, nous citerons l'observation résumée rapportée par Fournot dans sa thèse (Schwartz).

Homme de trente-quatre ans, n'ayant de varices qu'au membre supérieur droit; elles paraissent être congénitales ; leur développement s'est accentué avec les travaux pénibles accomplis par le malade. Toutes les veines du bras droit, y compris celles de la face dorsale et de la main et des faces latérales des doigts, sont variqueuses. Sur la paroi antérieure du creux axillaire, dans les régions sus-claviculaire, latérale du cou, postérieure du creux de l'aisselle, les dilatations veineuses sont beaucoup moins accentuées.

La peau du membre est un peu brune, à système pileux très développé.

La force diminue à mesure que, placé dans une position déclive, il se gorge de sang.

La température recherchée par Redard est moindre de 1 degré, 2 degrés, comparée à celle du bras opposé.

Quant à la sensibilité explorée par Ch. Richet, voici ce qui a été constaté : 1° hyperesthésie à la douleur du côté malade ; 2° l'électricité est mieux sentie du côté sain que du côté variqueux. Bousquet a pré-

sente à la Société de Chirurgie (6 mai 4885) un jeune homme atteint de varices unilatérales du bras droit. Elles commencent au niveau de l'avant-bras, atteignent surtout les veines cubitales, puis serpentent sur le pli du coude et le bras jusque dans l'aisselle et sur le grand pectoral ; elles forment au-dessus du coude et près du creux de l'aisselle des tumeurs variqueuse -, grosses comme une petite noix et un œuf de poule. Près de l'épitrochlée, les veines contiennent des phlébosites qui roulent sous la peau comme des grains de plomb. La face musculaire n'est nullement affaiblie de ce côté. Aucune autre dilatation variqueuse sur le reste du corps. Les varices paraissent être congénitales, puisque la mère les aurait vues dès le troisième jour après la naissance. Aucun renseignement sur l'hérédité (Cité par Schwartz).