DIAGNOSTIC

Le diagnostic des varices, d'après ce que nous avons dit des symptômes, semble ordinairement assez facile. Cependant, dit M. Schwartz, il n'en est pas toujours ainsi, et nous croyons qu'il est bon d'étudier avec lui le diagnostic des varices superficielles, celui des varices profondes, puis le diagnostic étiologique et pathogénique.

Le premier point à examiner est de savoir si réellement il y a des varices. Il est bien évident que, s'il s'agit de varices superficielles, la maladie, pour me servir d'une expression vulgaire, sautera en quelque sorte aux yeux. Si les membres inférieurs ou supé-

rieurs, la vulve, le cordon, l'anus ou l'abdomen sont sillonnés de dilatations veineuses serpentines avec ou sans renflements et tumeurs variqueuses, nul chirurgien n'hésitera. Mais M. Schwartz fait remarquer avec raison que, dans ces cas encore, il ne faudra pas, pour les dilatations veineuses des membres et d'autres régions, confondre la simple dilatation du réseau veineux sous l'influence de la compression par une tumeur, dilatation qui peut rétrocéder une fois l'obstacle enlevé et que Malgaigne a désignée sous le nom d'état varicoïde, avec les varices proprement dites. On se fondera pour cela sur ce que l'état varicoïde se manifeste simplement par une augmentation du calibre des veines sans modifier leur trajet, sans altérer leur consistance et leurs connexions avec les tissus périphériques. L'état varicoïde pourra devenir un état variqueux, si la phlébite chronique envahit les tuniques vasculaires, ce qui, chez certains individus, arrive rapidement, chez d'autres très lentement.

Lorsque l'état varicoïde superficiel existe en même temps que des signes de varices profondes, tels que douleurs dans le mollet, engourdissement, pesanteur et faiblesse du membre, on peut penser à des varices constituées et néanmoins avoir à faire à une tout autre affection. C'est ainsi que Verneuil rapporte le cas d'un facteur de la poste dont les veines sous-cutanées étaient serpentines et qui présentait aussi des signes fonctionnels de varices profondes qu'expliquait suffisamment sa profession. En examinant le creux du jarret, on trouve une tumeur pulsatile, artérielle, qui n'était autre qu'un anévrysme poplité ; la compression produite sur la veine expliquait suffisamment les troubles circulatoires du côté des veines supérfi-

cielles et profondes de la jambe (Gaz. hebd., juillet 1861).

Aussi le chirurgien parle-t-il judicieusement quand il nous conseille de ne pas nous en tenir à la simple inspection à distance pour le diagnostic des varices, quoique cela suffise souvent, mais bien d'explorer tout le membre par le toucher.

Il est bien difficile de ne pas reconnaître des varices définitivement constituées. Cependant, quand sur leur trajet il s'est produit des renflements variqueux ou des tumeurs variqueuses, surtout clans certaines régions et surtout si l'on a à faire à des sujets très gras où l'épaisseur de la couche adipeuse empêche de constater nettement les dilatations veineuses souscutanées, le chirurgien peut être aux prises avec certaines difficultés.

Grossmann nous rapporte à ce sujet une erreur de diagnostic qu'il fit sur un homme de soixante et onze ans qui portait à la face interne de la cuisse une tumeur grosse comme le poing, qui se prolongeait en bas en forme de corde. Il n'hésite pas à faire le diagnostic de sarcome et à enlever la tumeur; mais, après l'ablation, on reconnut que l'on était en présence d'une énorme ectasie veineuse avec hypertrophie de la tunique adventice et de la tunique interne.

De même, les dilatations ampullaires de la saphène interne au niveau de la base du triangle de Scarpa peuvent être confondues avec des hernies crurales. Ces varices ampullaires, déjà vues par J.-L. Petit, décrites après lui par Dupuytren, Boyer, Boisset, Cruveilhier, etc., présentent, d'après M. Schwartz, les signes suivants :

« Presque toujours, dit-il, elles coïncident avec des

varices de la cuisse et.de la jambe très développées ; lorsque la station verticale est un peu prolongée, tout le réseau veineux se remplit, devient turgescent et la tumeur même devient plus tendue ; elle varie, comme volumé, depuis celui d'une noisette à celui d'un petit œuf de poule, et elle se trouve située presque immédiatement au-dessous de l'arcade crurale en dehors du point où l'on sent les battements de l'artère. La tumeur est molle, fluctuante, réductible très facilement et se reproduit dès qu'on lâche la compression exercée sur elle ; quand on comprime au-dessus d'elle la veine profonde, elle augmente et devient plus tendue; lorsque l'on comprime au-dessous d'elle la saphène interne avec laquelle elle se continue le plus souvent manifestement, elle diminue et devient plus flasque. Les efforts, la toux, toutes les causes qui retentissent sur la circulation veineuse influent sur son volume qui augmente; lorsque les varices sont prononcées, il n'est pas rare de voir une ondulation produite par une chiquenaude appliquée sur les varices de la cuisse et môme de la jambe se transmettre à la tumeur inguinale. Lorsque le malade est couché et surtout dans une position déclive, les membres inférieurs plus élevés que le bassin, la varice de la saphène interne disparaît et la coloration bleuâtre de la peau, qui n'existe, il est vrai, que lorsque celle-ci est mince, peut disparaître aussi ; d'après Bonnet, le doigt ne perçoit plus alors qu'une masse molle, flasque. Dans cette situation même les efforts et la toux font reparaître la tumeur et lui communiquent une impulsion, une expansion et un bruissement particuliers.

« Cependant, ajoute-t-il, quelques-uns de ces signes

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peuvent manquer ctrcntlre alors le diagnosticépineux ; c'est ainsi que, d'après Boinet, Dupuytren aurait vu dans l'aine gauche une hématocèle variqueuse grosse comme un petit œuf, irréductible et sans varices du membre correspondant.

« Il est évident que dans ces cas on pourrait confondre l'ampoule variqueuse avec un petit kyste ganglionnaire, si l'on n'avait pas à sa disposition, comme source de diagnostic, l'état variqueux du membre. »

Dans l'article « Aine» du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales (1805, t. II, p. 298), Verneuil nous rapporte que Follin (Traité de pathologie, t. II) parle de la possibilité de confondre une varice pulsatile de la saphène interne avec un anévrysme fémoral ; mais il fait observer qu'aucun exemple de cette erreur n'est cité.

Enfin, n'omettons pas l'observation anatomique intéressante de Verneuil sur la dissection d'une varice ampullaire après injection : « La masse, globuleuse en apparence avant l'incision de la peau, se montre, en réalité, formée, pour la plus grande partie, par une amplification considérable du tissu sus-valvulaire de l'embouchure de la saphène et par une dilatation analogue des veines sous-cutanées abdominales et honteuses externes qui affluaient toutes vers le même point. »

Pour résumer ces diagnostics différents entre les varices et les autres tumeurs vasculaires de la région, nous pouvons dire que, à moins d'exceptions, les signes suivants serviront d'ordinaire nettement à la différenciation :

Anévrysmes. — Les varices et les anévrysmes sont tous deux réductibles ; mais, après la réduction, les

anévrysmes se tendent tout à coup et sont isochromes au pouls. Du reste, les varices ne présentent aucun battement, à moins qu'elles ne soient soulevées par une artère placée au-dessous d'elles.

Varice artérielle. Bruissement ou sifflement particulier, appréciable au toucher et à l'ouïe, avec pulsations isochromes à celles du pouls. Il n'y aura pas de doute sur la nature de la varice anévrysmale si, aux signes précédents, s'ajoutent la disparition des battements, quand on comprime entre la tumeur et le cœur, et leur augmentation par la compression exercée audessous d'elle; les antécédents ici sont, en outre, d'un très grand poids.

On pourrait encore confondre les varices dans certaines régions avec des hernies réductibles, en particulier des hernies crurales. On peut croire, dans des cas de hernie crurale, à une dilatation de la saphène à sa partie supérieure, au point où elle traverse le fascia cribriformis. L'erreur inverse peut être commise, et cela d'autant mieux que les efforts de toux impriment une certaine impulsion au sang contenu dans la tumeur variqueuse. Il suffit alors le plus souvent, pour éviter l'erreur, d'appliquer un bandage : la tumeur variqueuse réduite reparaît au-dessous de la pelote du bandage et s'accroît par la pression faite au-dessous d'elle.

Cependant, M. Schwartz nous signale un cas rapporté par M. Cooper, où une dilatation variqueuse de la veine crurale avait été prise pour une hernie. Il reconnut l'erreur, qui fut constatée plus tard à l'autopsie. Il s'agissait, nous dit-il, d'une varice crurale assez développée pour admettre le doigt. A. Cooper reconnut l'existence de la varice en pressant au-des-

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sus de la tumeur, le malade étant dans la position horizontale. Avant la pression, la tumeur avait disparu; elle se gonilait dès que l'on comprimait audessus d'elle.

Verneuil, continue cet auteur, cite de Castella un fait analogue dans la Gazette médicale de 1842. Un individu atteint de rétrécissement squirrheux du rectum est pris de péritonite et meurt. Avant de procéder à l'autopsie, on constate dans l'aine, à l'endroit où se montre ordinairement la hernie crurale, une tumeur arrondie, piriforme, brunâtre. Castella craint de n'avoir pas reconnu une hernie étranglée. Heureusement, l'autopsie lui montra qu'il s'agissait d'une varice de la veine crurale très distendue, oblitérée en haut par un caillot. D'autres tumeurs variqueuses se retrouvaient, dans ce cas, entre la cuisse et la jambe.

« En résumé, la nature variqueuse d'une tumeur sera généralement reconnue par la coïncidence d'autres varices plus ou moins développées; il est très rare qu'on se trouve dans l'embarras pour des varices sous-cutanées. »

■La question du diagnostic ne se pose plus du tout de la même façon pour les varices profondes lorsqu'elles existent à l'état isolé et que les altérations variqueuses ne se sont pas encore manifestées dans le réseau superficiel. Il n'y aura guère alors que les symptômes fonctionnels qui pourront mettre sur la voie du diagnostic ; la nature de la douleur, l'espèce de malaise etde faiblesse guidentl'esprit du chirurgien, et son diagnostic est certain lorsqu'il constate sur le membre l'existence de varicosités, de taches pigmentaires, d'éruptions diverses, de sudations locales. De plus, s'il conserve des doutes, il n'aura qu'à recourir

au traitement qui est ici une excellente pierre de touche.

« Le repos, la position horizontale, dit M. Schwartz, la jambe étant élevée, la compression par un bas dans la station debout, atténueront beaucoup et feront même disparaître les symptômes pénibles causés par le malade. Séance tenante, d'ailleurs, au moment de l'examen du membre, il suffira tantôt de presser largement avec les deux mains sur la masse du mollet pour amener du soulagement; tantôt, en faisant courber les malades et en exerçant des frictions douces et méthodiques sur la jambe élevée, on amènera rapidement une réelle amélioration qu'on maintiendra en appliquant un bandage roulé modérément serré, en attendant l'usage du bas compressif.

Il nous semble difficile, le chirurgien étant présent de la possibilité de l'existence de varices profondes, sans varices sous-cutanées, de ne pas les reconnaître à l'aide des moyens précédents et de les confondre avec une sciatique subaiguë par exemple, que l'on éliminerait facilement par l'examen des antécédents, l'absence de gonflement et surtout le défaut de soulagement subit par la position élevée et le repos. Fréquemment en effet, comme le fait observer le professeur Verneuil, les douleurs névralgiques, rhumatismales ou syphilitiques, les douleurs ostéocopes persistent pendant la nuit et subissent même une exacerbation.

Quant au diagnostic des varices siégeant en des endroits spéciaux, tels que le cordon, l'anus, l'urèthre, l'utérus, etc., il n'est pas compris dans le cadre de ce livre et sera traité dans les ouvrages de cette collection qui leur seront consacrés.

Une fois le diagnostic de l'existence des varices fermement posé, il reste à déterminer leur cause. Sont-elles tout d'abord idiopathiques ou symptomatiques? C'est là une question essentielle pour le traitement et aussi pour le pronostic. Ce diagnostic n'a toutefois une grande importance que lorsque les varices sont encore au premier degré, lorsqu'existe l'état varicoïde pouvant régresser après l'ablation de la cause.

: « On objectera à notre division, dit M. Schwartz, que toutes les varices sont symptomatiques, les unes d'un état constitutionnel, d'autres de la grossesse, les autres encore d'obstacle mécanique au cours du sang veineux, etc.; cela est peut-être vrai absolument, mais, pratiquement, il sera, pour le chirurgien, intéressant de savoir que, dans certains cas, les varices peuvent succéder, une autre cause aidant ou favorisant le processus morbide, à la formation d'un obstacle au cours du sang veineux; que, cet obstacle enlevé, s'il se peut, si les lésions ne sont pas avancées, tout pourra guérir, tandis qu'on s'attaquerait sans succès à ces mêmes varices, si l'on n'avait soin d'enlever d'abord la cause de la compression ; il sera intéressant encore de savoir si les varices peuvent se montrer dès le début d'une grossesse, durer autant qu'elle et disparaître après l'accouchement sans que le chirurgien ait à intervenir à aucun prix ; il faudra s'informer si les dilatations variqueuses ne sont pas congénitales ou héréditaires, rechercher les signes des différents états constitutionnels dont peut dépendre l'état variqueux (arthritisme, herpétisme), ne fût-ce que pour instituer un traitement rationnel contre eux et mener de front la thérapeutique générale et locale. »

Partout on signale les varices simulées. Follin y consacre quelques lignes clans le tome II de son ouvrage, et les auteurs du Compendium de chirurgie y insistent. « Si, disent-ils, des personnes, pour se soustraire du service militaire ou pour exciter la pitié publique, essaient de simuler cette maladie en comprimant la cuisse circulairement avec un lien, elles ne peuvent parvenir qu'à une simple dilatation sans flexuosités, sans dilatations latérales. D'ailleurs, ce lien enlevé, les veines cessent d'être gonflées et, en les touchant, on ne les sentirait ni molles, ni flasques, comme elles le sont dans la phlébectasie. Enfin, pour peu que la constriction ait lieu pendant longtemps, le membre en conserverait des traces accusatrices. »

Le diagnostic des complications est toujours de la plus grande facilité, quand l'existence des varices a été reconnue : « Les ruptures externes ou interstitielles de varices accessibles sont aisées à diagnostiquer ; celles des varices profondes, situées soit inter, soit intra-vasculaires (jambes, abdomen), soit vaginales, utérines, etc., seront reconnues par les signes propres à chacune d'elles. Il en sera de même des inflammations, des ulcères, etc., des thromboses et de leurs conséquences, les embolies. »

Deux ans avant l'apparition de son article, M. Schwartz a pu en observer un cas très remarquable :

« Une femme de cinquante ans environ vint nous trouver pour se faire opérer d'une fistule recto-vulvaire très rebelle et qui donnait lieu à des ennuis de toutes sortes.

« Nous lui proposâmes la périnéoraphie après section complète et curage du trajet fistuleux. L'opéra-

tion fut pratiquée, et tout marchait à souhait le premier jour qui suivit l'opération, lorsque le lendemain elle fut prise d'accidents de suffocation avec cyanose, agitation, qui se renouvelèrent à deux reprises différentes et qui présentaient tout à fait les allures d'une embolie pulmonaire. C'est alors que nous examinâmes cette femme pour nous rendre compte du siège de la lésion qui avait bien pu donner naissance à l'embolie; elle avait des varices des deux jambes, superficielles et profondes, très développées, dont plusieurs étaient thrombosées. C'était évidemment là la cause des accidents survenus. La malade guérit.

« Cette observation nous apprend qu'il n'est peutêtre pas indifférent de pratiquer des opérations longues qui exigent des déplacements et des mouvements des membres inférieurs chez des variqueux dont les veines sont thrombosées. »