TRAITEMENT

L'indication primordiale de la sérothérapie de la M. C. S. est de porter le médicament au contact même des lésions. Pour y parvenir on à complété la ‘ponction lombaire par le lavage rachidien et les ponctions hautes, Ces moyens ne peuvent pas réussir dans les méningo-épendymites.

a) Sérothérapie par voie ventriculaire :

1° Trépano-ponction. — Historique. Technique. 2° Injection intraventriculaire de sérum. — Lavage cérébro-spinal au sérum. — Expériences de Barr.

23° Injections intraventriculaires itéralives. b) Sérothérapie par voie sphénoïdale :

Pésultats de ces méthodes.

Indications thérapeutiques selon les formes anatomo-eliniques.

Dès l’avènement dé la sérothérapie, les auteurs ont observé qu’un certain nombre de méningites cérébrospinales authentiques ne guérissaient pas par les injections intrarachidiennes simples. Ils en ont cherché les raisons et, très justement, ont cru trouver l’une d’elles dans l’imperfection des contacts entre le médicament et le mal. C’est, en effet un dogme indiscutable que le sérum guérit seulement les lésions qu’il imprègne et pas les autres. De là sont nées des métho-

des destinées à favoriser la diffusion du liquide curateur.

Les moyens employés sont assez nombreux.

Quand la ponction rachidienne évacue beaucoup de pus, une bonne pratique consiste à retirer la plus grande quantité possible de liquide infecté. Dès que l’aspiration n’en ramène plus, on injecte du sérum à la place puis on le retire. Ce lavage indolore et inoffensif présente, entre autres avantages évidents, celui de permettre au sérum d’arriver tout frais au contact des lésions en activité et non plus délayé dans une boue de cellules et de microbes qui diminuent son pouvoir dès qu’il a pénétré dans les méninges (Aubertin et Chabanier). ne

Un perfectionnement consiste à faire deux ponctions, l’une dorsale haute au point d'élection et l’autre lombaire. On introduit du sérum physiologique ou du sérum antiméningococcique par l’aiguille supérieure et on recueille le liquide qui sort par l’aiguille lombaire. Au cas d’épanchement purulent, on constate de suite les avantages de cette manœuvre. Du liquide céphalo-rachidien jaunâtre s’écoule d’abord, puis,

petit à petit, s’éclaireit et fait place à du sérum pur : les méninges rachidiennes sont lavées. On recommence la même manœuvre une deuxième fois en maintenant, par obturation des aiguilles, einq minutes le contact entre le sérum et les espaces sous-arachnoïdiens infectés. Dès que le liquide céphalo-rachidien mêlé à du sérum apparaît, clair, on enlève l’aiguille fichée dans les lombes, puis 6n injecte très lentement du sérum spécifique par l’aiguille dorsale. De préférence on se

servira d’un verre gradué pour recevoir le liquide de lavage et on basera la quantité de sérum destiné à rester dans les méninges sur la quantité approximative du liquide céphalo-rachidien purulent retiré. Injecter très lentement met d’ailleurs à l’abri des complications graves, même quand on injecte trop. Employer une aiguille et jamais un trocart pour la ponction dorsale. Pénétrer lentement et arrêter dès que le liquide céphalo-rachidien s’écoule (L. Caussade). |

Cette méthode est simple, inoffensive, assez rapide. Nous l’employons souvent quand le lquide céphalorachidien est épais et bouche les aiguilles. Le liquide des malades ainsi traités s’éclaireit et subit très vite. des modifications histologiques favorables. |

Un autre procédé consiste à faire simplement des ponctions et des injections hautes de sérum antiméningococcique (Cantas).

Mais, si ces petits moyens sont capables d’aider à la diffusion du sérum vers le haut en drainant le pus ou en brisant quelques àdhérences rachidiennes, il est évident qu’ils sont insuffisants dans le cas d’obstacle céphalo-rachidien ou méningo-épendymaire. Ici la sérothérapie rachidienné la mieux conduite endosse un échec qui, nous le savons, autorise à soupçonner une infection cérébrale.

Pour traiter les suppurations basales ow intraventriculaires aiguës ou subaiguës, il faut alors agir par le haut, franchir la paroi cranienne par un chemin naturel ou une brèche artificielle ; dans le premier eas emprunter la voie sphénoïdale par la ponction sus-

orbitaire, dans le second trépaner un point du erâne et ponctionner le ventricule latéral. En raison du point de vue plus spécial de cette étude, commençons par l’examen du second procédé.

&) SÉROTHÉRAPIE PAR VOIE VENTRICULAIRE

La ponction du ventricule latéral est une intervention très ancienne dont les origines remontent jusqu’à Hippocrate. Mais jusqu’à l’ère de la chirurgie aseptique elle était restée une opération uniquement destinée à évacuer des liquides d’hydrocéphalie chez l’enfant. Keen est le premier chirurgien qui l’ait essayé sur l’adulte, en 1890, pour remédier aux conséquences d’une pression intracranienne excessive. Depuis on l’a pratiquée bien souvent. Dès 1890 Bergmann, de Berlin, l’a proposée pour traîter l’hydrocéphalie eiguëé des méningites. Hahn, von Bach l’ont appliquée au traitement de l’hypertension des tumeurs cérébrales ; Mayo Rallson au traitement du ventricule latéral infecté. à

C’est en 1908 qu’on l’applique pour la première fois au traitement sérique des hydrocéphalies méningo- cocciques du nourrisson (Cushing et Sladen). Depuis, avec L. Fischer, Netter. et Debré, Triboulet, Rolland et Fenestre, cette méthode a fait fortune.

Mais, fait curieux, il a fallu la guerre pour qu’enfin l’appel de MM. Netter et Debré soit entendu, à savoir que : « Ce n’est pas seulement chez le nourrisson que

les indications de la ponction ventriculaire doivent être envisagées. Chez le grand enfant et chez

Padultessssnee les lésions et les symptômes des méningites subaiguës et chroniques..:.... font prévoir l’inutilité du traitement usuel........: . Aussi auand les troubles s’aggravent....... on devra inter-

venir chirurgicalement. La trépano-ponction ventriculaire que l’on pratiquera alors est une opération facile et bénigne. On la fera suivre d’une Hjeciion intraventriculaire de sérum. »

1° Trépano-ponction

La trépano-ponction ventriculaire est une opération facile qu’on peut à la rigueur exécuter sans l’aide d’un chirurgien (Ramond). Elle se réalise sous l’anesthésie locale (Cazamian, Ramond), ou avec l’anesthésie générale (notre cas. — K'iessinger et Leroy). L’instrumentation est très simple : il faut un trépan avec couronne de petite taille, un bistouri, quelques pinces, un trocart, une seringue, une aiguille de Reverdin et des crins. En dehors des cas où le syndrome ventriculaire est unilatéral, le choix du côté importe peu. En effet, si les trous de Monro et les ventricules sont

libres, le sérum injecté dans un ventricule diffusera dans l’autre ; si les communications sont coupées on aura la ressource, à travers le premier ventricule, de faire une ponction oblique qui conduira dans le second. (Dans cette dernière alternative, il faut livrer le malade à un chirurgien.)

Il y a deux principaux procédés opératoires. Dans

le premier, ou trépanation haute, on fait une courte incision parallèle à la ligne médiane, on ‘rugine le périoste, puis on applique le trépan à 2 ou 3 centimètres de Ia ligne médiane et un peu en avant de la suture coronale. On enlève une rondelle osseuse, la dure-mère apparaît. Peut-être vaut-il mieux l’ouvrir au bistouri ? Malgré que M. Cazamian et M. Ramond aient pu ponctionner directement le cerveau sans incident fâcheux, il paraît en effet plus prudent de voir ce qu’on fait et de se mettre à l’abri de la piqûre malencontreuse d’une veine des circonvolutions. D'autre part, cette méthode a l’avantage, en donnant

issue à un peu de liquide céphalo-rachidien, d’aider à

la décompression cérébrale externe. Puis on enfonce

perpendiculairement au cerveau un trocart.

Dans le second, ou trépanation basse (1), on appli-

-aue la fraise à 4 centimètres au-dessus du conduit

auditif externe. On met à nu, après incision de la dure-

- mère, la deuxième circonvolution temporo-sphénoïdale

et, sur sa partie la plus saiïllante et la plus large, on enfonce perpendiculairement le trocart.

Il existe quelques points de technique qu'il faut savoir. En premier lieu, la forme de l’incision cutanée n’a pas d'importance (2) puisque le trou osseux est

(14) PoïRIER préfère ce procédé dans les cas où la dilatation ventrilaire est faible.

(2) M. CazAMraN fait très justement remarquer que pour la répétition des ponctions il y a avantage à éloigner la perte de substance osseuse de la ligne d'incision cutanée. Une incision en fer à cheval avec lambeau d'insertion pariétal, puis une trépano-ponction centrale par rapport au lambeau réalisent cé desideratum, — Les ponctions ultérieures se pratiquent directement dans le trou osseux en passant à travers la peau du crâne remise en place.

petit. Mais s’il doit être petit pour éviter la hernie cérébrale; il ne doit pas être non plus minuscule, afin de permettre les ponctions itératives sans trépanation nouvelle. Pour la même raison, on peut dire, avec M. Cazamian, qu’il est inutile et même nuisible de se ménager par certaine incision des fibres du muscle temporal pour tamponner la plaie osseuse.

En second lieu, quand l’aiguille à pénétré dans le ventricule, il faut la tenir toujours perpendiculaire à la surface du cerveau et ne jamais lui imprimer des mouvements de latéralité. Il y a danger à dilacérer le

cerveau enflammé et à piquer les noyaux nerveux juxtaventriculaires.

- Quand du liquide céphalo- rachidien septique suinte entre l’aiguille et son point de pénétration dans l’écorce cérébrale, il faut essuyer doucement la région humectée pour éviter l'infection du voisinage.

Telle est, dans ses plus importants détails, la technique de la trépanation destinée à la ponction ventriculaire. Malgré sa simplicité il est possible qu’elle effraie les médecins qui n’ont aucune disposition chirurgicale. Pour ceux-là nous émettons l’avis qu’ils pourraient copier la technique employée par M. Sicard äans les injections intracérébrales. Une « craniocentèse » se réalise avec une facilité extrême. « Il suffit d’avoir à sa disposition le petit matériel suivant : une solution de cocaïne, un bistouri, deux pinces hémostatiques en forme de cœur, un perforateur du type de Lannelongue, une aiguille de Reverdin. On comprend, sans insister davantage, la chronologie des temps opératoires. L’incision cutanée n’est que d’un centi-

mètre et demi de longueur. Aucune ligature vasculaire n’est nécessaire. La perforation de l’os sé fait en deux à trois minutes sans la moindre douleur, et l’injection est poussée sans la moindre réaction douloureuse » (Sicard).

2° Injection intraventriculaire du sérum

Après avoir retiré, avec ou sans aspiration, le Hquide contenu dans les ventricules (et dont on destine une part à l’examen et à la comparaison avec le liquide lombaire), on injecte le sérum curateur (10 ou 20 centimètres cubes). Cette manœuvre ne présente aucune difficulté. L’injection se fait lentement, on retire l’aiguille, on applique une mèche contre la plaie osseuse et on suture les téguments. La tête entourée d’un pansement aseptique, le malade est porté doucement dans son lit. | Nous croyons pouvoir conseiller un intéressant perfectionnement à cette technique. A l'injection ventriculaire on peut ajouter un lavage ventriculaire ou mieux un lavage cérébro-spinal complet. Il suffit, dès que l’opérateur a introduit l’aiguille dans le ventricule latéral, de faire une ponction lombaire et par des injections lentes et répétées de faire passer le sérum de la cavité épendymaire dans les espaces sousarachnoïdiens cérébro-spinaux. Par l’aiguille lombaire il sort d’abord du pus,, puis du pus mélangé de sérum, enfin du sérum pur. À ce moment, on retire les deux aiguilles ; l’opération est terminée.

Il n’échappera à personne que des résultats très intéressants puissent être obtenus par cette méthode.

En substituant, par le lavage complet, du sérum au liquide céphalo-rachidien sur toute la hauteur de l’axe cérébro-spinal, on réalise ce que ne peuvent faire isolément ni la ponction lombaire, ni l’injection ventriculaire simple, ni la ponction sphénoïdale : une désinfection et une cure complète. Une désinfection, puisque tout le pus adhérent est évacué des espaces sousarachnoïdiens ; une cure complète, puisque le sérum baigne la cavité entière.

La petite surpression intraventriculaire réalisée par l’injection continue présente aussi un avantage ; elle favorise le décollement et la dilacération des couennes purulentes qui, plaquées sur le toit du 4° ventricule, gènent ou interrompent les libres communications ventriculo-cérébrales.

La ponction lombaire, en établissant à l’autre bout. de la cavité cérébro-spinale une soupape de sûreté, permet d’éviter les accidents d’une surdistension ventriculaire rapide et surtout permet l’introduction de beaucoup de sérum.

Cependant, il peut arriver que, malgré l’injection ventriculaire de sérum, des cloisonnements solides empêchent l’arrivée du médicament jusqu’au cul-desac lombaire. Alors il restera à l’actif de la double ponction deux avantages. D’abord elle indiquera qu’il faut doser prudemment la quantité de sérum que peut recevoir le ventricule latéral. Ensuite, elle établira de façon péremptoire l’existence d’une méningo-épendymite cérébrale cloisonnée ; d’où il découlera l’indica-

tion impérieuse de continuer le traitement par voie haute.

On peut s’étonner que cette pratique n’ait pas été réalisée plus souvent dans le traitement des formes hautes de la méningite cérébro-spinale. En dehors de notre cas personnel, nous n’avons, en effet, trouvé aucune observation où cette idée très simple ait été appliquée. Elle vient cependant à l’esprit naturellement, car elle est logique, d’exécution facile et, semblet-il, moffensive. M. le Professeur agrégé Patel, M. le Docteur Bérard, son assistant, et nous-même n’avons pas hésité un instant à effectuer ce lavage cérébrospinal, qui fut simple, rapide et améliora instantanément l’état du malade.

Depuis, en cherchant dans la bibliographie, nous avons trouvé dans le numéro du 26 novembre 1910 du British médical Journal une étude intéressante. Son auteur, M. Barr, rapporte des expériences qu’il a . faites sur la possibilité de traiter les méningites septiques par le lavage des espaces sous-arachnoïdiens cérébro-médullaires. Il fit d’abord des recherches sur des sujets morts de méningite et, chez un enfant mort de méningite cérébro-spinale, injecta par voie ventriculaire une solution de fuschine phéniquée qu’il recevait par voie lombaire. L’injection ventriculaire poussait le pus jusqu’à l’orifice de l’aiguille lombaire, puis, au bout d’une minute, la solution colorée sortait telle que l’auteur l’avait injectée. La vitesse de l’écoulement était fonction de la pression avec laquelle on injectait la fuschine dans le ventricule latéral.

Ayant ensuite enlevé le cerveau, M. Barr constata

aue le colorant introduit dans le ventricule suivait le même chemin que le liquide céphalo-rachidien ; il s’étendait à toute la cavité épendymaire, passait par les trous de Magendie et de Luschka et baignait ensuite la totalité des grands lacs sous-arachnoïdiens de la base, du cervelet et de la moelle.

L'auteur recommença la même expérience sur plusieurs cadavres et fit des constatations identiques. II la tenta alors sur le vivant, un enfant âgé de 13 ans, atteint de leptoméningite grave otogène. Sous anesthésie, il ft une trépano-ponction ventriculaire et une ponction lombaire. Il injecta ensuite dans le ventricule latéral une solution saline à 38° et reçut par l’aiguille lombaire, d’abord beaucoup de pus, ensuite du liquide clair. Au bout d’une heure, il avait fait passer 250 centimètres cubes de solution dans les espaces … cérébro-médullaires sans danger pour le malade. Cer- tains symptômes graves, tels que le rythme de Cheynes-Stokes et la tachycardie avaient même disparu pendant l’opération.

Malgré une terminaison fatale survenue quatorze heures après l’opération ‘et explicable par l’étendue des lésions, M. Barr croit que cette méthode est appe- Jlée à rendre de grands services dans le traitement des méningites. de

En ce qui concerne la méningite cérébro-spinale,

-notre opinion personnelle est exactement semblable à

celle du médecin anglais. Notre observation rapporte,. en effet, que notre malade put recevoir 55 centimètres cubes de sérum antiméningococcique sans présenter d’accident et qu’il parut même en tirer bénéfice,

— A71 — 3° Injections intraventriculaires itératives

Quand, à la suite de la première injection intraventriculaire, on à constaté un rétablissement des communications cérébro-rachidiennes, on est en droit de recommencer la sérothérapie par voie lombaire.

Mais, que la perméabilité cérébro-spinale soit rétablie ou non, il est certainement préférable d’employer encore la voie haute. Sans doute les ponctions cérébrales renouvelées présentent l’inconvénient de favoriser des hémorragies corticales et des ramollissements de la substance cérébrale ; maïs, tout compte fait, il vaut mieux faire courir ce risque au malade en ponctionnant son ventricule que de lui laisser, en s’abstenant, beaucoup de chances de mourir (1).

- Les ponctions nouvelles seront pratiquées à travers la peau du crâne au niveau de la plaie osseuse. Le trocärt sera dirigé de la même façon que pour la première intervention. On s’inspirera, pour renouveler les injections ventriculaires, des règles générales de la sérothérapie antiméningococcique. On retirera plus de liquide qu’il faut en injecter et on introduira lentement le sérum. Les doses devront être moyennes (de 15 à 30 centimètres cubes) ; mais elles pourront être

(1) Pour éviter des ponctions trop nombreuses dans le même ventricule, on pourrait faire une trépanation du côté opposé. Non seulement le risque de léser gravement la substance cérébrale serait ainsi réduit, mais la désinfection épendymaire el, sachons-le bien, sousépendymaire, y gagnerait aussi puisque le Sérum serait injecté alter-: nativement dans l’un et l’autre ventricules.

fortes et même très fortes si, à l’aide d’une ponction lombaire qui fait en même temps soupape de sûreté, on reconnaît le rétablissement des communications cérébro-rachidiennes.

b) SÉROTHÉRAPIE PAR VOIE SPHÉNOIDALE

Une erreur fatale dans le traitement des épendymites cérébrales méningococciques serait de se laisser hypnotiser par elles et de négliger les lésions qui les accompagnent. Si dans les infections traînantes l’épendymite peut faire toute la maladie et guérir uniquement par les trépano-ponctions (pyocéphalie), dans les formes aiguës graves le succès est moins sûr puisqu’il y a coexistence fréquente d’une méningite basale qui menace la vie du malade autant que l’épendymite.

-Il est vrai que la ponction ventriculaire peut guérir l’une et l’autre, mais elle peut aussi ne pas suffire. Les autopsies montrent que des cloisons peuvent isoler l’épendyme des méninges basales et d’autres eloisons les méninges basales du rachis. La conséquence est qu’on peut guérir l’épendyme et les méninges rachidiennes sans guérir les lacs arachnoïdiens de la bâse::::.46 à moins d’ajouter aux injections lombaires et ventriculaires des injections basales par la voie sus-orbitaire.

Nous n’entendons pas insister sur la technique de la ponction sus-orbitaire de Bériel (1909). Nous vou-

Jons seulement dire après cet auteur qu’elle est facile à réaliser, inoffensive, et qu’on peut introduire -par

cette voie des liquides thérapeutiques en bonne place.

Dans l’espoir d’obtenir par voie orbitaire une diffusion plus parfaite du sérum vers les ventricules latéraux infectés mais non isolés de la cavité arachnoïdienne, nous avons, en effet, personnellement, recherché comment pouvait se distribuer sur la base du cerveau et du crâne le sérum antiméningococcique introduit par ponction de Bériel. Des injections colorées ous ont montré qu'il se dispose sur l’étage moyen de la base du crâne et qu’il imprègne la base du cerveau ; mais comme nos constatations sont encore très imparfaites, nous ne nous croyons pas autorisé à dire plus. Ce qu’on peut répéter avec M. Cazamian, c’est qu’en traitant les formes hautes de la méningite cérébrospinale il faut songer autant aux lésions de la base qu’aux lésions des ventricules.

Tels sont les moyens médico-chirurgicaux que la science met à la disposition du médecin pour traiter les localisations épendymaires et méningo-épendymaires aiguës et subaiguës (1) de la-méningite cérébro-spinale chez l’adulte. On pourra objecter que la statistique apportée par les observations de cette thèse ne leur est pas favorable. Répondons qu'il s’agit d’une méthode neuve, appliquée à des cas encore mal connus et peu nombreux. Il suffit, d’ailleurs, de lire

(4) Il est bien entendu qu'il ne S'agit pas du traitement des séquelles de la méningite cérébro-spinale de Padulte. Contre les adhérences, les poches enkystées, les cloisonnements et l'hydrocéphalie aseptique post-méningitique les chirurgiens ont dressé une série d'opérations qui ne sont applicables qu'en dehors de la période inflammatoire de la maladie.

AT

les observations pour trouver des raisons d’espérer. Les injections intraventriculaires de sérum ont, en effet, non seulement atténué les signes cliniques, mais encore amélioré la formule du liquide céphalo-rachidien et l’état anatomique des ventricules. À l’autopsie de certains opérés, on à constaté une évolution favorable des lésions, l’éclaircissement de l’exsudat ventriculaire, la fonte du pus, le lavage des plexus choroïdes. Les traces anatomiques infimes laissées par l’intervention, l’absence de réaction encéphalique et méningée autour de la piqûre démontrent aussi l’innocuité de la méthode.

D'ailleurs, l’opération n’est pas seulement innocente, elle est encore capable de guérir : MM. Ramond ét Français enregistrent une guérison sur deux cas.

Et s’il fallait encore chercher des arguments pour défendre ce procédé, on nous permettrait bien, malgré la limitation de cette étude, d’aller les prendre dans la pathologie infantile. Il existe quelques cas d’épendymite méningococeique de l’enfance guéris par la sérothérapie intraventriculaire. Pour ne citer que le plus récent, MM. Neveu-Lemaire, Debeyre et Rouvière viennent de rapporter à l’Académie des Sciences, le 5 juin 1916, l’observation d’une fillette de 13 ans qu’ils ont guérie de méningite cérébro-spinale prolongée par des injections intraventriculaires de sérum.

Pour finir. ce chapitre, transportons-nous dans le domaine des indications cliniques et résumons en quelques mots la conduite à tenir en présence d’une

Aie

méningite cérébro-spinale qui s'aggrave ou se prolonge. Il y a trois cas principaux, dont deux appartiennent à la médecine :

1° Quand chez l’adulte une méningite cérébro-spinale aiguë s’aggrave et résiste à la sérothérapie rachidienne, il faut soupconner une localisation haute méningo-épendymaire et chercher par la clinique et le laboratoire à la diagnostiquer. Même si la certitude n’est pas obtenue, nous croyons qu’il est permis d’intervenir par voie haute et de faire la sérothérapie par trépano-ponctions ventriculaires associées à des,ponctions sphénoïdales.

2 Quand chez l’adulte une méningite cérébro-spinale se prolonge, présente des rechutes, devient chronique, il faut soupçonner une localisation ventriculaire persistante, une pyocéphalie. C’est encore à la trépano-ponetion et à la sérothérapie intraventriculaire - qu'il faut faire appel, mais la ponction sphénoïdale n’est plus nécessaire.

3° Enfin, quand il est établi que le syndrome ventriculaire présenté par le malade appartient à l’hydrocéphalie aseptique post-méningitique (Courtellemont), malgré les faits intéressants signalés par M. Ramond à la suite d’injections intraventriculaires d’air filtré, il faut livrer le malade à un chirurgien, seul qualifié pour réaliser les graves interventions que nécessite la situation nouvelle.