PSEUDO-MÉNINGITE

Méningisme vermineux.

Jadis, lorsqu'on voyait guérir une méningite, on pensait avoir commis une erreur de diagnostic. Plus tard on admit que peut-

être cerlaines lésions méningées très légères étaient susceptibles de guérison. Bouchut décrivit, en 1868, des pseudo-méningites dans lesquelles l’inflammation s'arrêtait à la phase congestive. En 1894, Dupré proposa d'appliquer le terme de méningisme « à l'ensemble des symptômes éveillés par la souffrance des zones méningo-corlicales et indépendants de toute altération anatomique saisissable ». Sous cette expression, il groupait des faits séparés par leur étiologie immédiate, mais rapprochés par leur tableau symptomatique, leur défaut de substratum anatomique appréciable, leur apparition sur terrain névropathique. Les causes capables de provoquer le méningisme chez les prédisposés étaient d'ordre émotif (hystérie), réflexe (helminthiase intestinale, évolution dentaire laborieuse, etc.), infectieux (pneumonie, etc.), ou toxique (alcool, santonine, urémie, etc.). Le pronostic, bénin dans les cas de méningisme hystérique ou réflexe, comportait quelques réserves dans le dernier groupe.

Depuislors, la ponction lombaire est venue modifier ces conceptions. Dans le Manuel de médecine, Dupré écrit que le plus souvent la simulation de la méningite relève de l'hystérie, et que, chez les enfants, l'agent provocateur le plus fréquent de cette forme d'hystérie est représenté par l'helminthiase intestinale. 11 ajoute qu'un grand nombre d'observations, parmi lesquelles il n'est que Juste de rappeler celles de Bouchut, démontrent la vérité de cette relation entre l'affection vermineuse et l’éclosion de symptômes nerveux capables de simuler complètement une méningite, et en particulier la méningite tuberculeuse.

En 1905, dans le Trailé des maladies de l'enfance, de Grancher et Comby, il expose les faits antérieurs sous les deux rubriques de méningisme hystérique, d’une part, et de méningisme réflexe, de l’autre. Les faits rangés dans le second groupe reconnaissent trois facteurs principaux : l’helminthiase intestinale, la coprostase, la dentition laborieuse. Cliniquement les faits sont indiscutables, mais, au point de vue pathogénique, le champ des hypothèses reste ouvert : l'helminthiase, la constipation chronique, — et nous pouvons ajouter les troubles intestinaux si fréquents dans l’helminthiase, — sont des sources d’infeclions et d'intoxications intestinales. Aussi peut-on se demander si quelques-uns des cas de méningisme dit réflexe ne

rentrent pas dans le cadre des syndromes méningés d’origine toxiinfectieuse.

Telles sont les idées de Dupré sur le méningisme.

Roesch, en 1895, cite incidemment l’helminthiase dans l’étiologie du méningisme.

Meara, dans un travailrécentsur les états qui simulent la méningite, accepte le méningisme, sans toutefois signaler l’helminthiase parmi ses causes.

Mais le méningisme même, après avoir fait fortune pendant quelques années, a soulevé de vives oppositions, et nombre de médecins ne l’acceptent pas à l'heure actuelle. Nobécourt et Voisin, en 1904, nient expressémentl'existence du méningisme. Bessonnet, dansune revue touterécente, l'envisage ainsi : « Pourlui conserver sa physionomie particulière, il est indispensable que nous le considérions comme un simple réflexe sans participation aucune des méninges ; c’est-à-dire que, chez un sujet prédisposé, hystérique parexemple. l'action seule destoxinessurl'écorce cérébrale produira le tableau clinique d’une méningite. Ilest évident que réduire dans cette proportion le cadre du méningisme, c'est déjà presque le supprimer ; mais, même ainsi compris, il ne repose que sur une hypothèse qu'aucun examen anatomo-pathologique négatif n’est venu confirmer. »

Hutinel et Voisin (1909) signalent le méningisme vermineux à l'occasion des réactions méningées dans les infections du tractus gastro-intestinal. Pour eux, la pathogénie classique, qui voyait dans ces cas des phénomènes d’ordreréflexe, n’est plus admissible; il est possible cependant, remarquent-ils, que les produits toxiques sécrétés par ces parasites ajoutent leur action nocive à celle provenant d’affections gastro-intestinales concomitantes. Les infections du tractus gastro-intestinal sont, après celles de l’appareil respiratoire, cellesqui occasionnentle plus souvent l'apparition des symptômes méningés. Rilliet et Barthez connaissaient bien la « forme méningitique de la diarrhée ».

Or, dans ces cas, selon Hutinel et Voisin, il ne s’agit que rarement de méningite à proprement parler, car la ponction lombaire donne issue d'ordinaire à un liquide clair, sans altération.

Nous admettons de même qu'il ne s’agit pas de méningite. Or, si on rejette le terme de méningisme, comment nommer ces acci-

dents qui simulent à s'y méprendre la méningite tuberculeuse et dont l'existence est hors de discussion. Il faut reconnaître que le mot « méningisme » est fâcheux, car les troubles qu'il veut désigner n'ont rien à voir avec les méninges. Tous les symptômes dits méningés sont des symplômes d'emprunt, d’ origine encéphalique, Aussi, pour éviter toute confusion, emploierons-nous dorénavant Je terme de pseudo-méningite, qui ne préjuge rien.

Ces données préliminaires un peu longues, mais indispensables, ‘étant exposées, nous étudierons les observations publiées et cherc<herons à en dégager quelques conclusions.

La rubrique« méningite » n'existe pas dans Davaine. Les cas anciens de Pascal UE relatifs au Trichocéphale, sont des plus douteux. Il faut arriver à Fidelin (1873) pourtrouver une mention sérieuse de ce genre d'accidents ; encore cet auteur les classe-t-il parmi une série d’affections pseudo-cérébrales; il signale 8 cas de méningite attribués aux vers, chez des enfants âgés de moins de quatorze ans ; lorsque l’autopsie a été faite, elle n’a pas révélé de lésions des méninges ; seule, la présence d’Ascarides dans le tube digestif a pu rendre comptedes troubles. Cependant, dès 1863, Lebon avait attiré l'attention sur ces faits : à l’aide de nombreuses observations personnelles, il avait cherché à établir le diagnostic entre la méningite vermineuse et la méningite tuberculeuse.

Toutes les observations publiées comme accidents méningés, que nous rapporlons, ne sont pas également probantes.

Nous devons tout d'abord éliminer les cas où l’helminthiase coexiste d’unefaçontoute fortuite avecune méningite authentique (Bouchut, Triboulet, Ribadeau-Dumas et Ménard).

Ces derniers auteurs partent de ce fait pour n’accepter qu'avec les plus grandes réserves le diagnostic de méningisme vermineux ; c'est, à notre avis, un tort de tirer argu ment d'une exception pour mettre en doute la règle.

Que les vers intestinaux puissent déterminer des phénomènes d'apparence méningitique propres à induire en erreur le plus avisé clhinicien, nul ne le saurait nier.

Sans doute, il arrive que le tableau clinique ne prête que peu à la confusion, et les adversaires du méningisme vermineux sont prêts à taxer d’ignorance ceux qui ont porté ce diagnostic. D'après Bessonnet, la fièvre manque, la constipation est essentiellement

passagère ; le plus constant des symptômes méningés, la céphalée, fait d'ordinaire défaut. Cependant Dupré dit expressément que le syndrome « méningisme » est constitué par des signes d’excitation cérébrale généralisée et localisée, puis de dépression de l'écorce cérébrale, auxquels il faut ajouter la céphalalgie, les vomissements, la constipation et enfin la fièvre, symptôme précieux qui indique, à de rares exceptions près, l'intervention de l'élément infectieux. En vérité, dans bien des cas, rien ne manque à l'ensemble symptomatologique pour entrainer l'erreur.

Le début peut être brusque (obs. de Fidelin, Saint-Goglimelli, Troiïtzki, Deléon) ; d’autres fois il existe des prodromes, troubles digestifs, inappétence, vomissements, constipation, amaigrissement, sommeil agité, céphalée (obs. de Peiper, Taillens, Armand- Delille, Eschbach). A la période d'état, la confusion semble inévitable : céphalalgie, vomissements, constipation, troubles oculaires : myosis ou mydriase, strabisme, ptosis, photophobie; raideur de la nuque; signe de Kernig ; contracture; ventre en bateau; modifications du pouls; fièvre variable; raie méningitique; cri hydrencéphalique même : le tableau de la méningite tuberculeuse est simulé d'une façon plus ou moins parfaite.

Le médecin porte donc ce diagnostic avec le pronostic qui en découle. Puis il prescrit son traitement, qui comporte généralement un purgatif, calomel ou huile de ricin. Lorsqu'il revient le lendemain, comptant revoir son petit malade dans le même état, sinon plus gravement atteint, il n'est pas peu surpris de constater une amélioration réelle ; il s'informe et apprend que l'enfant a évacué un ou deux Ascarides; il s’agit exceptionnellement d'Oxyures (2 cas) (1) ou de Ténia (1 cas).

Telle cas de Taillens, où, dès le lendemain, un enfant dont l'état est presque désespéré se trouve en pleine convalescence ; tel celui de notre ami Eschbach, qui ne croyait nullement au méningisme vermineux. La guérison se complète les jours suivants, d’une façon très rapide, que le patient ait ou non expulsé de nouveaux vers.

Comment, en présence d'une telle évolution, ne pas accepter le rapport de cause à effet entre les vers et le syndrome méningé ?

(1) Un de nos collègues des Enfants-Malades nous a dit avoir vu un cas où

les Oxyures étaient en cause, mais il n’a pu en retrouver l'observation.

Il est irrationnel d'admettre dans tous les cas une simple coïncidence. Pour nous, nous sommes pleinement convaincu de la réalité de la pseudo-méningite vermineuse. Aussi croyons-nous qu'il y a intérêt à en faire le diagnostic le plus tôt possible, sans compter sur l’évolution spontanément favorable. Comment y parvenir ?

Faut-il espérer, comme l’a cru Lebon, trouver dans l'étude minutieuse des symptômes la clef du diagnostic ? Il est rare, dit cet auteur, que les vermineux toussent, maigrissent ; ils onthien quelques oppressions, mais sans expectoration muqueuse ; ils rendent quelquefois un peu d’eau salée. La marche est toujours la même ; l'état ne s'aggrave pas progressivement ; il y a des crises subites, le premier comme le dernier jour. Pas defièvre, pas d’élévation thermique locale; la langue est nette, la sensibilité intacte ; pas ou peu de strabisme. Il n'y a pas de rougeur des pommettes pendant l'accès, pas de raie méningitique. L'enfant perd rarement son intelligence d'une façon absolue. Dès que les crises convulsives cessent, l'enfant reprend sa gaïîlé, ses habitudes. Ni amaigrissement, ni coma, nicri encéphalique, ni mâchonnement. Enfin les vermifuges amènent une guérison immédiate, sans convalescence.

Certes, s'il en était toujours ainsi, le diagnostic n'’offrirait pas beaucoup de difficultés.

Malheureusement, les signes différenliels indiqués par Lebon sont souvent en défaut : c’est ainsi que le cri hydrencéphalique, la raie méningitique, le strabisme, la fièvre, sont notés par nombre d'auteurs.

La fièvre, lorsqu'elle existe, est souvent modérée, mais elle peut atteindre 400 (Peiper); elle est parfois fugace (Deléon). Cependant le Kernig n’est que rarement signalé (Armand-Delille); dans le cas d'Eschbach, il était assez peu marqué. Mais l'absence d'un symptôme n'est point suffisante pour faire écarter un diagnostic qui par ailleurs s'impose.

En admettant qu'il existe des cas défavorables, lerminés par la mort, l’autopsie pourrait être un critérium de vai ur, à condition qu’elle fût complétée par un examen histologique établissant l'intégrité du système nerveux. Mais tel n’est pas le cas des deux observalions publiées par Vogel et par Fidelin, où l'absence de

toute altération de l'axe cérébro-spinal permettait d'attribuer les: accidents aux Ascarides contenus dans l'intestin.

Nous avons aujourd'hui un autre procédé d'investigation des plus précieux dans la ponction lombaire. Or, à notre connaissance, celle-ei n’a été pratiquée que par Armand-Delille et par Eschbach. Celui-ci, convaincu qu'il avait affaire à une méningite tuberculeuse, fut grandement surpris de constater un liquide clair, ne contenant aucun élément cellulaire.

Ainsi, syndrome méningé avec liquide normal, sans cellules et sans microbes, amélioration, puis guérison rapide aussitôt après. l'expulsion des vers, tels sont les caractères de la pseudoméningite vermineuse.

Ceci étant admis, on doit la considérer comme la manifestation: d’une excitation corticale. Mais à quoi est due cette excitation?

On peut soutenir que les vers ne sont qu’un élément accessoire: dans sa production. Les accidents seraient d'ordre non pas réflexe, mais toxique ou infectieux.

1° Toxique. — Par auto-intoxication intestinale, Carrière a démontré en effet, d’une façon péremptoire, qu'on pouvait voir. chez les enfants à hérédité névropathique, et dans certains cas d’auto-intoxicalion intestinale dus à la coprostase ou à l’entérocolite muco-membraneuse, des accidents méningés simulant exactement la méningite tuberculeuse. Or il est de notion courante que la présence des vers s'accompagne souvent de troubles. intestinaux (gastro-entérite, Pierantoni); ces troubles seraient responsables du méningisme. Soit, mais qu'on apporte la preuve, demandée par Carrière, de l’intoxication inteslinale, preuve basée sur l'étude expérimentale de la toxicité des matières fécales et de l'urine, sur la recherche de l'ammoniurie, de l’indicanurie, de: l'acétonurie, ainsi que sur la disparition des accidents par le traitement de l’intoxication. Sans repousser cette hypothèse, nous. ne devons pas oublier que les vers eux-mêmes sécrètent des substances toxiques.

2° Infectieux.— Nouséliminonsd'embléeles observations où une: cause infectieuse coexiste avec la présence des vers : c’est le cas pour celles de Mériel (otite), d'Armand-Delille (grippe légère), de Manara (pneumonie lobaire): il est évident ici que le départ est impossible à faire entre ce qui revient aux vers et ce qui revient

à l'infection. Mais on pourrait admettre, avec une apparence de raison, l'existence d'une infection légère inoculée par les vers; ainsi s'expliquerait l'élévation thermique.

Nous croyons que toutes ces hypothèses sont acceptables, qu'elles ne sont pas exclusives et que toutes ont leur part dans la détermination des accidents à forme méningée.

Cela ne saurait nous faire oublier le rôle capital des antécédents nerveux, bien qu'ils ne soient mentionnés que dans quelques observations : convulsions(A. Delille), maladie de Little(Eschbach). L'hystérie, invoquée par Dupré, n’est pas signalée. La prédisposition névropathique peut se manifester encore ultérieurement sous une forme différente : le petit malade de Taillens en est une preuve curieuse; un an après ses accidents méningés, cet enfant présenta de la tétanie dont il guérit de même après l’expulsion de vers.

Telle est pour nous la pseudo-méningite vermineuse : cette entité clinique a d'ailleurs un grand intérêt pratique à cause de son pronostic habituellement favorable et de son traitement facile par les anthelminthiques appropriés à l'espèce parasitaire en jeu.

Corée.

Blache soutient que la chorée ne peut être produite par les vers, aucun de ses malades n'en ayant rendu.

Fidelin croit au contraire la chose possible. Pour lui, en effet, il est permis de regarder comme vermineuses des chorées qui, résistant à tous les traitements, cèdent tout à coup à l'emploi des vermifuges. Que penser, remarque-t-il, des quatre observations du D’ Zabriska, dans lesquelles on voit la chorée ne pas s'amender par les traitements les plus préconisés et disparaitre subitement par l'emploi de la Sanicula marylandica? 1] ajoute que, dans la plupart des observations, la chorée a été produite par des Lombrics, et qu'il n’en a pas trouvé d'exemple au-dessus de quinze ans. La terminaison est toujours heureuse.

Nous avons relevé 11 cas de chorée ou d'accidents chorëéiformes attribués aux Ascarides ou aux vers, sans plus de précision; 2 aux Ascarides associés, 1 fois au Trichocéphale (Cima), 1 fois, au Ténia (Mondière). Comme faits de chorée par Ténia seul,

nous n'avons trouvé que celui de Siblot, classé par Davaine aux convulsions générales, et un de Censier. Descroizilles a vu 2 fois des accidents choréiformes chez des petites filles atteintes de Ténia. Y avait-il là rapport de cause à effet? Rien ne répugne à l’admettre, pense cet auteur. L'Oxyure seul n’a à son actif que 2 cas, et le Trichocéphale seul 1 cas.

Notons que, le plus souvent, il s’agit de filles.

Müller de la Fuente dit avoir observé des états choréiques dans l’helminthiase, sans cependant pouvoir établir de rapport étiologique, car ils persistaient encore après l'expulsion des vers.

Somme toute, nous devons conclure, avec Hutinel et Babonneix, que le rôle de l’helminthiase paraît bien peu considérable dans l'étiologie de la chorée.

L'examen des selles de 5 choréiques, 2 filles et 3 garçons, nous a permis de constater la présence du Trichocéphale dans tous les cas, en nombre variable d’ailleurs : 1° F. dix ans, 0 ou L œuf par champ; 2° F. neuf ans, 2 à 7 œufs; 3° G. sept ans et demi, 15 à 20 œufs; 4° G. dix ans, 2 œufs; 50 G., 1 ou 2 œufs.

Chez la deuxième fille, des œufs d'Acarides étaient associés à ceux de Trichocéphales.

Ces enfants étant au traitement arsenical, il eût été sans intérêt d'inslituer simultanément un traitement anthelminthique.

Nous nous bornons donc à signaler ces faits sans en tirer de conclusion.