APPENDICITE ET VERS INTESTINAUX

APERÇU HISTORIQUE. — Il y a longtemps déjà qu'on a trouvé des Ascarides dans l’appendice : tels les cas de Jadelot en 1808, r'apporté par Howard A. Kelly (1903), de Guersant et de Becquerel (1841). Mais les Trichocéphales et les Oxyures, plus grêles, de recherche plus délicate, passèrent longtemps inaperçus. 11 ya quinzeans seulement, dans une thèse qui comporte 79 observations d’appendicites chez l'enfant, aiguës pour la plupart, M" Gordon ne signale pas le moindre parasite.

En 1899, Stoll fait d'intéressantes recherches sur la fréquence des Oxyures dans l’appendice, reconnaît qu’en général on neconstate pas de signes abdominaux, mais publie plusieurs faits où les douleurs abdominales ont fait porter le diagnostic d’appendicite et où l’appendice était épaissi.

L'année suivante paraît l'observation de Mr Arboré-Rally, — Syndrome appendiculaire causé par des Ascarides, — qui fait date et suscite diverses publications, en particulier celle de Jullien en 1901, d’ailleurs peu probante. Mais c’est Metchnikoff, en 1901, qui attire réedement l’attention sur l’appendicite vermineuse. Son importante communication est suivie d'un certain nombre d'observations, puis des travaux de Guiart (1904), R. Blanchard (1906), Weinberg (1907), des thèses de Bertholet (1904), Ragaine (1905), Desaunais de Guermarquer (1906).

Néanmoins, malgré des examens histologiques probants, la

question reste encore discutée, niée ou ignorée, même dans cerlaines études loutes récentes sur l’étiologie de l'appendicite. Comby, dans un travail sur l'appendicite chronique chez l'enfant (1908), écrit : « On a signalé parfois la présence d'Oxyures ou de Trichocéphales. Mais ces parasiles ne semblent avoir joué aucun rôle dans la pathogénie des lésions ».

FRÉQUENCE DES VERS INTESTINAUX DANS L'APPENDICITE. — C’est volontairement que nous intitulons ainsi ce paragraphe, au lieu de dire « fréquence de l'appendicite vermineuse », car, ainsi qu'on le verra, nous ne considérons pas ces deux formules comme synonymes.

Les cas publiés se multiplient, et bien que n’ayant pu vérifier toute la bibliographie étrangère que nous possédons, nous avons relevé 42 cas concernant des enfants : 8 avec Trichocéphales, 14 avec Oxyures, 20 avec Ascarides (dont 4 cas anciens). Les 2 cas connus d'appendicite avec anneaux de Ténias sont relatifs à des adultes. Tous ne sont pas également probants, il s’en faut de beaucoup. Ces chiffres, d’ailleurs, sont susceptibles de donner une idée très fausse de la fréquence des parasites de l'appendice, ainsi que le démontrent nos recherches (Voy. Supplément).

L’Ascaride est le plus souvent incriminé, car il attire plus facilement l'attention ; c'est du reste le parasite le plus rare, à Paris du moins, le plus fréquent étant le Trichocéphale. En réalité, contrairement à ce qu’affirme Garin, l'hôte le plus banal de l'appendice n'est nullement le Trichocéphale, c'est l'Oxyure, et cela d’une façon qui ne prête pas prise à la moindre controverse, — nous parlons toujours de l'enfant.

Dès que l'attention fut attirée sur cette question, Kirmisson, puis Lannelongue firent pratiquer la recherche des œufs de parasites dans les selles d'enfants alteints d’appendicite. Sur 21 enfants, Kirmisson trouve 17 fois des œufs de Trichocéphale et 1 fois des œufs d'Ascarides. Sur 21 appendicites également, 16 aiguës et 5 refroidies, Guillot, préparateur de Lannelongue, ne trouve que six fois des œufs : de Trichocéphales (3 fois), de Tr. et d'Asc, (1 fois), d'Ox. et d’Asc. (1 fois), d'Ox. (1 fois). Dans un cas accompagné de péritonite généralisée, les œufs de Trichocéphales élaient en grand nombre. Bien que trouvant un pour-

ACCIDENTS CHIRURGICAUX. I0f

centage de parasiles un peu plus fort chez des enfants atteints d’affections quelconques, Lannelongue ne doute pasque les parasites puissent léser l’appendice.

Toutes les statistiques concordent sur la prédominance du Trichocéphale par rapport aux autres parasites. D'où l'affirmation que le Trichocéphale doit être cause fréquente d'appendicite. Or c'est là une erreur considérable.

L'origine de celle erreur tient à ce qu'on a cru pouvoir conclure du résultat de l'examen des selles au contenu de l’appendice. N'a-t-on pas dit: examinez les selles de tout individu atteint d’appendicite ; si elles contiennent des œufs de Trichocéphales, c'est ce parasile qui est responsable : il s'agit d'une appendicite vermineuse ; en conséquence, vous guérirez votre malade avec un anthelminthique ?

Eh bien, nous n’hésitons pas à affirmer que cetle pratique est blämable : elle ne peut aboutir qu’à de conlinuelles erreurs de diagnostic et à des désastres thérapeutiques.

Non! la présence d'œufs de Trichocéphales dans les selles d'un malade n’a jamais signifié que celui-ci hébergeait des Trichocéphales dans son appendice : nos examens comparalifs systématiques de selles et d’appendices sont des plus frappants à cet égard.

Nous avons en effet trouvé 58 fois des Oxyures sur 119 appendices réséqués comme malades et une seule fois un Trichocéphale, associé d’ailleurs à des Oxyures. Sur 27 autres appendices opérés également dans le service de notre maître Aug. Broca, Brumpt a rencontré 10 fois des Oxyures et pas un Trichocéphale.

Évidemment, la fillette dont l'appendice contenait un Trichocéphale — un mâle d’ailleurs — avait bien des œufs dans les selles ; mais, à côté de ce fait, combien d'autres où, avec des œufs dans les selles, il n’y avait pas même un œuf dans l’appendice. Par contre, sur 58 malades qui hébergeaient des Oxyures, nous n'avons trouvé que deux fois des œufs de ce parasite dans les selles.

Il n’est donc pas exagéré d'affirmer que l'examen des selles ne peut donner aucune certitude sur le contenu de l’appendice.

L'étude des appendices opérés demande à être contrôlée par des recherches parallèles sur des appendices prélevés à l'autopsie

de sujets du même âge. Dès 1899, Still publiait une intéressante statistique : sur 200 autopsies d'enfantsägés de moins de douze ans, 38, soit 19 p. 100, présentaient des Oxyures. Sur 25 de ces 38 cas, des Oxyures avaient été trouvés dans l’appendice (deux tiers des cas), et 6 fois il n’en existait que dans cet organe. Dans l’un d'eux, on avait pu en compter jusqu'à 111 ; il s'agissait en général de jeunes ; nous avons constaté l'inverse. Brumpt, sur 13 enfants morts d’affections quelconques, n’a trouvé que 2 fois des Oxyures; nous-même en avons trouvé 27 fois sur 81, soit un pourcentage moindre. Mais diverses conditions font que ces statistiques ne sont pas absolument superposables (Voy., Supplément).

Mieux vaudrait faire la comparaison avec des appendices réséqués au cours d’une laparotomie quelconque; c'est ce que nous avons essayé dans un nombre de cas malheureusement trop restreint (Voy. p. 226).

De ces recherches encore insuffisantes se dégage un premier fait : la très grande fréquence des Oxyures dans l’appendice et l'extrême rarelé des Trichocéphales. Les différences constatées entre les appendices d'opération et ceux d'autopsie, montrant la moindre fréquence des Oxyures dans ces derniers, ne sont pas un argument irrécusable pour affirmer, sur le seul vu des statistiques, le rôle de l'Oxyure dans la pathogénie de l'appendicite.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L’histologie seule pouvait démontrer la réalité de l'appendicite vermineuse en fournissant trois preuves: 1° la pénétration des parasites dans la muqueuse; 2 l'existence des lésions intenses et prédominantes autour du ver : 3 la présence de microbes autour du ver. Bien que reposant sur un nombre restreint d'examens, cette preuve semble faite à l'heure actuelle.

Appendicile à parasiles fixés dans la muqueuse. — Trichocéphales. — L'observation de Girard montre avec la plus parfaite évidence l'extrémité antérieure du parasite fixée à l'intérieur même de la muqueuse. Des lésions inflammatoires analogues à celles qu'on rencontre dans les appendicites ordinaires, mais localisées autour du ver, ainsi que la flore bactérienne constatée, indiquent le rôle du parasite.

Oxyures.— Les lésions dues à ces vers commencent à être mieux

connues (1). Macroscopiquement, rien de bien spécial, si ce n’est le point rouge indiqué par Brumpt et que nous avons rencontré isolé dans quelques cas.

Pour l'étude microscopique détaillée, nous renvoyons aux observations de Galli-Valerio, de Weinberg, d'Hippius el Lewinson, de Brumpt et Lecène, à celle Loute récente de Romanovitch et aux nôtres.

Qu'il nous suffise de dire que ces auteurs ont constaté des lésions inflammatoires surtout localisées autour du ver, des propagations lymphangitiques gagnant les couches profondes et des microbes divers au niveau du parasite.

Un fait de Menetrier concernant l'Oxyure montre que, même sans pénétrer dans les parois de l'organe, même avec intégrité de l'épithélium, le parasite peut déterminer des lésions profondes.

En dépit de ces quelques observations, cette étude anatomopathologique n’est pas encore au point et nécessite de nouvelles recherches.

Ascarides. — En ce qui concerne ces Nématodes, il y a lieu de distinguer toute une série de cas. Dans les uns, la découverte des vers dans l’appendice a été une trouvaille fortuite d’autopsie; il peut n'y avoir aucune lésion (Poucel, Le Roy des Barres).

Dans d’autres cas, on a constaté la présence simultanée d'une perforation de l'appendice et de vers dans le péritoine enflammé, et l’on n’a pas manqué de voir là un rapportde cause à effet. Nous ne pouvons que renvoyer à ce que nous avons dit à propos des perforations intestinales. Ou bien le malade à été opéré pour une appendicite franche, et l’on a trouvé un Ascaride dans l’appendice : Castellani a vu du pus à colibacille entre le ver et la paroi. Il est évident que, dans ce cas, l’organe élail alléré el que le ver devait être responsable des lésions. Mais il s'agit là de faits excep- Uüionnels.

Dans une dernière catégorie de cas, qui paraissent les plus fréquents et répondent au syndrome que nous décrivons sous le nom de pseudo-appendicite, l'absence d'opération et le pronostic favorable ne permettent pas de se prononcer sur Fexistence de lésions. Il semble a priori qu'elles doivent faire défaut.

(1) Voy. Oxyures dans les parois intestinales, p.215.

PATHOGÉNIE. — Nous n'insisterons pas sur cette élude, qui est bien exposée dans les thèses de Bertholetet de Desaunais de Guermarquer, ainsi que dans les précis de parasitologie.

Laissant de côté la question de la perforation de l'appendice par les Ascarides (Voy. Perforations intestinales), nous nous rallions volontiers à la théorie de Guiart : les parasites agissent comme agents d'inoculation, ce que prouvent bien les coupes de Weinberg et de Romanovitch chez l'enfant, de Menetrier chez l'adulte. L'inoculation pourrait même se faire à distance, au niveau du cæcum, et l'infection se propager à l'appendice (Metchnikoff, Guiart). Bertholet pense qu'il s'agit d'uneintoxication vermineuse à localisation appendiculaire ; mais ceci est plus hypothétique.

Des objections ont été faites à la doctrine parasitaire de l’appendicite, en particulier par Matignon et Le Roy des Barres.

En quatre ans et demi de séjour en Chine, Matignon n'a jamais constaté un seul cas d’appendicite chez les indigènes ; or, la plupart ont l'intestin farci de vers intestinaux : 95 à 98 p. 100 des enfants sont porteurs d'Ascarides. Il tend à voir la cause de cette sorte d'immunité dans le régime de ce peuple, qui ne mange pas de viande.

Le Roy des Barres, en Indo-Chine, a observé des faits semblables. Sur 200 autopsies de tout âge, il a rencontré 10 fois dans la cavité appendiculaire un Ascaride engagé par l'extrémité caudale (4 fois) ou céphalique (6 fois). Dans 9 cas, la muqueuse était intacte, le dixième cas concernant un cholérique. Cela prouve que la seule présence des Ascarides ne suffit pas à créer de toutes pièces l'appendicite. Leur migration dans l’appendice est possible pendant la vie; c’est peut-être à ce fait qu'il faut attribuer les douleurs passagères qui surviennent parfois dans la région cæco-appendiculaire. Treille a fait de semblables observations chez les Arabes.

Dans quelle mesure y a-t-il lieu detenir compte du régime ? C’est ce qu'il est difficile de préciser. Guiart répond en effet aux objections précédentes qu'Arabes et Chinois, végétariens, ignorent la constipation, condition favorable à l'action des helminthes ( alors que Garin donne la diarrhée habituelle dans l'intervalle des

(1) C'est donc admettre que les helminthes ne sauraient agir sans le concours d'autres facteurs.

crises d'appendicite vermineuse comme un bon signe de cetle affection.

Silhol fait remarquer qu'un appendice contenant des Trichocéphales pouvant être sain, malade ou convalescent, on ne saurait attribuer à ces vers un état plutôt que l’autre. Étant donnée même leur rareté dans les appendices malades en regard de leur fréquence dans l'intestin normal, on peut se demander si l'inflammation de l’appendice ne leur rend pas le séjour défavorable, puisqu'on n'a rencontré le Trichocéphale que dans les appendices refroiïdis.

Pour Hall, l'Oxyure agit surtout comme corps étranger, mais la possibilité d'infection secondaire existe toujours.

Unterberger insiste aussi sur les différences locales observées entre la fréquence relative des vers et celle de l’appendicite : celle-ci est aussi fréquente à Genève qu'à Künigsberg, quoique l'Oxyure et surtout le Trichocéphale soient excessivement répandus dans celte dernière ville. Mais il apporte un argument bien plus frappant que des statistiques, en montrant que l'Oxyure peut pénétrer dans l’appendicesans y déterminer la moindrelésion;ilattribuel’absence de réaction à ce fait que les Oxyures ne séjournent pas longtemps à la même place. Il ne nie pas d’ailleurs que les microbes du canal appendiculaire puissent être accidentellement inoculés par le parasite et se livrer dès lors à leur œuvre destructrice. Mais cela ne paraît pas être la règle.

Cette conclusion nous semble bien proche de la vérité; s'il suffisait en effet d'héberger des Oxyures dans l'appendice pour avoir l’appendicite, un bon tiers des enfants de Paris seraient frappés, puisque, à l’autopsie, nous avons trouvé des Oxyures dans un tiers des cas. Or, malgré la fréquence réelle de l'appendicite, cette proportion est loin d’être atteinte.

in résumé, nous admettons que la présence des Oxyures dans l’appendice peut être la cause d'appendicite, dans une mesure très difficile à apprécier, qu'elle constitue en tout cas une cause d'aggravation possible et de persistance des lésions, et qu'il est indiqué de se débarrasser de ces hôtes dès que leur présence se révèle.

ÉTUDE CLINIQUE. — L'appendicite vermineuse n'a cliniquement aucun caractère propre, et cela se conçoit sans peine, l'épithète «vermineuse » n'ayant qu'une signification étiologique. Cependant

certains auteurs ont cru lui trouver des signes spéciaux. Guégan pense que le facies péritonéal, commun dans l'appendicite banale, ferait défaut dans l'appendicite vermineuse : si cela revient à dire que l’appendicite vermineuse n’affecte pas souvent la forme aiguë, nous pouvons à la rigueur accepter la formule. En effet, Bertholet trouve que le type le plus fréquent, presque constant, est la forme d'appendicite chronique à répétition, avec des crises de moyenne intensité, séparées par des intervalles variables pendant lesquels le malade ne se plaint que de malaises, de douleurs vagues. Nous sommes enclin à adopter cette opinion : dans les formes aiguës, nous n'avons rencontré que rarement des parasites, et nous n'en avons point vu dans les cas mortels (sauf l'observation 124, douteuse); ceci d’ailleurs n'a rien d’absolu, ainsi que nous l’a montré l'étude de la littérature concernant la question. Mais, dans ces cas aigus, il est habituel de retrouver des traces d’inflammation ancienne.

Garin pense que le diagnostic peut trouver un appoint, entre les crises, dans les symptômes propres de l’helminthiase : le Trichocéphale surtout donne une diarrhée abondante, — cinq ou six selles quotidiennes, — qui tranche avec la constipation habituelle. En vérité, nous avons été frappé de ce que nos malades étaient en majorité des constipés.

Somme toute, l’appendicite vermineuse n'offre pas d'individualité clinique nette, du moins lorsqu'il s’agit d'Oxyures ou de Trichocéphales. Notons cependant une pelite particularité éliologique qui peut avoir son importance diagnostique : le caractère familial de l’appendicite. Nous avons eu de petits opérés dont un ou plusieurs frères et sœurs, porteurs de vers, avaient été atteints d'appendicite; Galli-Valerio a fait la même remarque (Oxyures chez le frère, Ascarides chez la sœur).

Appendicite à Ascarides. — Pseudo-appendicite. — L'Ascaride attire bien plus l'attention que les Nématodes précédents. Aussi, lorsqu'un petit malade atteint d’appendicite rejette un ver, certains ont-ils tendance à voir en ce parasite la cause du mal. De même, lorsqu'un porteur d'Ascarides fait une poussée douloureuse un peu à droite de l’ombilic, avec fièvre, les mêmes n'hésitent pas à porter le diagnostic d’appendicite vermineuse. Malheureusement la clinique ne peut pas être aussi simpliste,

sous peine d'aboutir à des conclusions pratiques parfois dangereuses, comme l'administration intempestive d'un purgatif (Voy. ciaprès). I ne faut pas oublier que, si les vers peuvent déterminer de la fièvre, le moindre état fébrile est susceptible de provoquer leur expulsion : le difficile est d'interpréter les faits. Pourtant, lorsque le syndrome appendiculaire constaté s'améliore dès le rejet des vers, même d'une façon passagère, et que cette amélioration se reproduit à chaque nouvelle expulsion de ver, il n’est pas illogique d’incriminer le parasite. Ces cas, dont la symptomatologie est quelquefois très sérieuse, ont un pronostic des plus favorable, témoins ceux de M" Arboré-Rally, de Fayon, de Santillana, de Fauquet, de Porte, de Galli-Valerio. Plusieurs fois l'état élait tellement désespéré que l'opération d'urgence jugée indispensable fut refusée par la famille, et même par le chirurgien. L'expulsion d'Ascarides amena une détente très rapide, une véritable résurrection. Ces faits sont très impressionnants et rappellent de point en point les accidents méningés provoqués par les mêmes Ascarides,.

Ce rapprochement nous semble absolument justifié. Chameroy, récemment, à proposé pour les faits de ce genre le terme d'appendicisme (1); c'est le pendant du méningisme de Dupré. Les deux syndromes sont tellement superposables qu'ils peuvent coexister. Deléon a en effet décrit un cas de méningisme et de péritonisme associés.

Mais, de même que le méningisme implique l'absence de lésion méningée, l’appendicisme implique l'absence de lésion appendiculaire. {1 ne s’agit point ici d'appendicile vermineuse. En vérité, nous manquons de documents anatomiques, puisque, dans la règle, les malades guérissent. On pourrait nous objecter les faits de Guersant, Becquerel, von Dueben, Brun, von Genser el Cannaday (2), où il y eut perforation; mais nous ne reviendrons pas sur le rôle du ver dans la production de cette lésion (Voy. p.88) D'ailleurs, nous pourrions répondre en citant les faits de Poucel,

(1) L'appendicisme peut être considéré comme une forme particulière et localisée du péritonisme. Nous préférons cependant l'expression pseudo-appendicile, comme celle de pseudo-méningile.

(2) L'observation de Schwankhaus s’élimine d'elle-même, cet auteur accusant plutôt l’entérolithe présent que le ver. Dans celle de Bertholet, le diagnostic parait douteux.

où la présence de deux Ascarides dans un appendice sain chez un enfant mort de variole fut une trouvaille d'autopsie, celui de Depierris, qui trouva un Ascaride dans l'appendice d'un enfant mort avec des signes de méningite, et lesconstatations de Le Roy des Barres.

Donc ces pseudo-appendiciles existent réellement et méritent d'être bien connues des cliniciens. Les chirurgiens surtout ont intérêt à ne pas les ignorer, pour éviter des incidents comme ceux que nous signalions plus haut. D'ailleurs, il y a plusieurs années déjà, à la Société de pédiatrie, notre maître, M. Broca, altirait l'attention sur ces ascensions fébriles brusques, à 39°, 40°, avec douleur dans la fosse iliaque droite, qui se terminent en douze à vingt-quatre heures par l'expulsion d'un Ascaride sansqu'il persiste le moindre signe permettant de croire à une appendicite, et il conseillait de ne pas se presser d'intervenir dans ces cas ; pourtant il lui semblait exagéré de conclure à une appendicite vermineuse. Il avait d'autant plus raison que ces faits représentent la forme la plus légère de ce que Chameroy nomme appendicisme.

Comment faut-il comprendre la pathogénie de ces accidents ? Nous les concevons comme une colique vermineuse à localisation anormale, siégeant vers le point de Mac Burney au lieu de siéger à la région périombilicale, et d'une durée plus prolongée. Les divers modes d'action de l'Ascaride sont sans doute en jeu, l'action réflexe élant représentée par la douleur, l’action toxique par l’altération de l'état général et l’action inoculatrice par le mouvement fébrile parfois très accusé.

Compricarions. — Nous ne connaissons point d'exemple certain de perforation de l'appendice due à l'Oxyure ou au Trichocéphale. Tous les cas signalés sont attribués à l’Ascaride. Les mêmes remarques s'appliquent à l'abcès.

Diacnosric. — Le diagnostic de l'appendicite vermineuse ne diffère en rien de celui de toute appendicite. L'essentiel, disent les parasitologistes, est de rechercher si les vers ne sont pas en cause. Ce diagnostic éliologique est fort simple : il suffit, selon eux, d'examiner les selles. Encore peut-on avoir un résultat négaüf: par exemple s’il s'agit d'un sujet mâle, unique. Alors c’est le traitement qui jugera le diagnostic : la guérison prouvera qu'il s'agit bien d’appendicite par helminthiase. Nous estimons que

cette solution n'est pas une preuve, et nous la trouverions un peu puérile si elle n'était dangereuse.

Quant à la valeur de l'examen des selles en vue du diagnostic du contenu appendiculaire, nous pensons en avoir suffisamment démontré l’inanité pour n’y plus revenir.

N'existe-t-il pas alors un autre moyen de savoir siles vers sont responsables de l’appendicite ? La présence de sang, décelable par le Weber, serait, pour Garin, un indice de présomption en faveur de l’appendicite vermineuse. Nos recherches personnelles, failes avec le réactif de Meyer, ne nous ont permis aucune conclusion à cet égard. D'ailleurs, on sait que les lésions hémorragiques sont des plus fréquentes au cours de l’appendicite, en dehors de toute helminthiase.

La conclusion qui s’impose est que, dans l'état actuel de nos connaissances, le diagnostic de l'appendicite vermineuse est impossible.

Quant au diagnostic de la pseudo-appendicite ascaridienne, il y aurait d'autant plus de nécessité à pouvoir l’élablir de façon ferme que la conduite à tenir doit être différente de celle qui est indiquée dans l’appendicile vraie. Pour établir l'absence de méningite vraie, nous avons la ponction lombaire, Ici, rien de semblable. Il faut nous en rapporter à la seule clinique, c'est-à-dire à des nuances susceptibles de prêter à erreur. Cependant il semble que le tableau clinique soit plus bruyant, les douleurs plus vives, la température plus élevée ; mais l’hypothermie peut se rencontrer (Porte). La diarrhée, inconstante, n'est d’ailleurs pas exceptionnelle dans l'appendicite. Le vrai signe clinique différentiel, sur lequel aucune observation n’est suffisamment précise, serait sans doute la souplesse au moins relative de la paroi abdominale, l'absence de défense musculaire; mais de ceci, la preuve est encore à faire. Somme toute, le diagnostic restera souvent en suspens.

TRAITEMENT, — L'impossibilité de formuler un diagnostic certain doit-elle entraîner comme corollaire l'incertitude thérapeutique ? Nous ne le pensons pas. Vermineuse ou non, l'appendicite relève du traitement médico-chirurgical tel qu’il est conçu aujourd'hui.

Un vermifuge ne saurait seul guérir les lésions créées ou aggravées par le ver ; le bistouri garde tous ses droits, et ce serait, à

notre avis, une erreur désastreuse que de croire avoir accompli tout son devoir après avoir administré du thymol ou de la santonine.

Certaines observations semblent prouver l'heureux résultat du traitement anthelminthique, mais ce sont les plus rares, quoique les plus frappantes, celles où l’Ascaride est en jeu.

Encore croyons-nous qu'il faut avoir la main très prudente dans l'administration de l'’anthelminthique (1) et s'abstenir absolument des purgatifs, dont nous n'avons que trop souvent constaté les conséquences mortelles, parmi la clientèle des Enfants-Malades ! Nous sommes persuadé qu'il y a moins d'inconvénients à retarder l'expulsion, le plus souvent spontanée, de quelques Ascarides, que d'exposer l'enfant aux risques d'un purgatif !

Quant aux appendicites à Trichocéphales ou à Oxyures, elles doivent être en tous points, et de par la force des choses, traitées indépendamment de leur étiologie toujours douteuse. D'ailleurs, nos expériences nous ont prouvé de la façon la plus nette que des doses, même fortes, de thymol, administrées trois jours de suite, avant l'opération, ne tuaient pas les Oxyures contenus dans l’appendice (G. Raïlliet, 1911 b).

Cependant, si nous préconisons l'abstention médicamenteuse pendant la crise, nous estimons que le traitement prophylactique conserve toute sa valeur.