C. Jjebierre. — Vices de conformation

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rapports sexuels, le coït, à son tour, détermine des congestions, plus passagères, il est vrai, mais dont le retour plus ou moins répété n'est pas sans ajouter son action à celles des congestions menstruelles, et ainsi s'explique pourquoi l'utérus de la femme déflorée, nullipare, est toujours plus volumineux que celui de la femme vierge, sans atteindre toutefois celui de la femme qui a eu des enfants.

Divers auteurs ont publié des tableaux qui résument les mensurations utérines. Qu'il nous suffise de dire que la longueur de l'utérus est le plus souvent de 6 centimètres chez les femmes déflorées nullipares, de 7 centimètres chez les femmes pares, et qu'elle n'atteint généralement pas tout à fait 6 centimètres chez les vierges -, que la largeur, mesurée entre l'insertion des deux trompes, varie de 38 à 40 millimètres chez les vierges, de 40 à 45 chez les déflorées nullipares, et monte à 45 et au delà chez les multipares; que l'épaisseur subit une progression analogue variant de 20 millimètres, épaisseur de la ma-

trice de la femme vierge, à 25 millimètres qui est l'épaisseur de celle de la multipare. L'épaisseur des parois croît de la même façon de huit à douze millimètres environ.

La direction de l'utérus a donné lieu à beaucoup de discussions. Les uns admettent que la matrice est droite, les autres inclinée en avant (antéversion), certains qu'elle n'a pas déposition absolument fixe. On peut adopter qu'à l'état normal elle est à peu près verticale, avec une légère antéversion (i5 à 200). Par conséquent, l'utérus ne confond son axe ni avec celui du détroit supérieur, ni avec celui de la cavité pelvienne . Cette position n'est que peu influencée par le degré de distension de la vessie et du rectum dans les conditions habituelles. Il est ordinaire enfin de trouver l'utérus un peu incliné à droite ou à gauche (latéroversion). Quant à la rétro-version, elle paraîc être anormale.

Par rapport à lui-même, l'utérus n'est pas rectiligne; il est légèrement arqué en avant (anté-

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courbure). Il fait de plus avec le vagin un angle obtus, ouvert en avant (fig. 2).

S 2. — Rapports.

La face antérieure du corps de la matrice est

Fig. 2. Coupe antéro-postérieure du bassin montrant la situation et la direction de l'utérus ainsi que ses rapports avec les organes voisins.

I, promontoire; — S, pubis; — M, utérus; — V, vagin; R, rectum; — U, vessie.

en rapport avec la vessie, mais comme cette face

est recouverte par le péritoine qui se réfléchit de là pour aller tapisser la vessie et constitue entre ces deux organes le cul-de-sac vésico-utêrin, dans lequel descendent les anses intestinales, le rapport de la face antérieure de l'utérus avec la vessie n'est pas immédiat. Il n'en est pas de même du col qui touche le bas-fond de la vessie auquel il adhère par du tissu cellulaire qui permet le glissement des deux organes l'un sur l'autre. Cette contiguïté explique l'existence des fistules utéro-vésicales, la propagation des inflammations, des tumeurs malignes.

La face postérieure répond au rectum, ordinairement sans interposition d'anses intestinales. De ce rapport découlent les propagations inflammatoires des deux organes, l'exploration de l'utérus par le rectum, etc. — Cette face est tout entière recouverte par le péritoine, qui de là se porte sur le rectum, en formant le cul-de-sac utéro-rectal.

Les bords latéraux répondent à l'insertion des ligaments larges.

38 de l'utérus

La base ou fond, libre dans l'abdomen, est en contact avec l'intestin, et reste au-dessous du plan du détroit supérieur du bassin, chez la femme pubère. Chez le fœtus, au contraire, l'utérus est dans la cavité abdominale, et descend peu à peu dans le bassin chez la petite fille.

Le sommet est libre dans le vagin, où il fait saillie.

§ 3. — Moyens de fixité.

Les liens qui retiennent l'utérus et le fixent au bassin dans sa position sont : Les ligaments larges ou latéraux; les ligaments ronds ou a?ztérieurs ;les ligaments utero-sacrês ou postérieurs.

Ouvrez l'abdomen d'une femme : lorsque vous aurez relevé l'intestin, vous n'apercevrez que le fond de l'utérus, n'arrivant pas tout à fait à la hauteur du pubis. 11 forme au milieu du petit bassin une sorte de cloison transversale, complétée latéralement par deux replis

péritonéaux, qui ont été appelés ligaments larges de l'utérus. Cette cloison divise l'excavation pelvienne en deux compartiments : l'un antérieur, occupé par la vessie ; l'autre postérieur, contenant le rectum. Supérieurement ces trois organes sont séparés les uns des autres; inférieurement ils sont unis les uns aux autres. Cette union, toutefois, ne s'étend pas jusqu'au sommet de l'utérus, car ce sommet fait saillie dans le vagin. La matrice se trouve donc ainsi divisée en deux portions, Tune qui fait saillie dans la cavité abdominale, l'autre qui fait saillie dans la cavité vaginale. La première est revêtue parle péritoine, la seconde par une muqueuse qui se continue avec celle du vagin. Au point où le péritoine se détache de l'utérus pour se porter sur les organes voisins il y a un vide ; ce vide, comblé par du tissu conjonctif, c'est le tissu cellulaire péri-utérin, tissu très important, qui occupe les bords latéraux de l'utérus et le pourtour de la portion sus-vaginale ou portion abdominale, du col et qui y forme une sorte d'anneau

où viennent s'attacher tous les ligaments utérins ; c'est pourquoi Aran a appelé cette zone de tissu cellulaire, axe suspenseur de Vntérus.

Les ligaments larges sont deux larges replis du péritoine, étendus transversalement et de champ, des bords latéraux de l'utérus à la paroi du bassin, et renfermant dans leur cavité un certain nombre d'organes. Ainsi disposés, ils constituent une sorte de cloison qui contient l'utérus dans son épaisseur et divise le petit bassin en deux chambres. De forme quadrilatère, on les a comparés aux ailes d'une chauve-souris. Constitués par deux feuillets péritonéaux accolés, l'un antérieur, l'autre postérieur, ils ont un bord libre ou supérieur, qui flotte dans l'abdomen subdivisé en trois ailerons, échelonnés d'avant en arrière : le plus antérieur contient le ligament rond; l'intermédiaire, qui est aussi le plus élevé des trois, renferme la trompe utérine ; le postérieur contient l'ovaire et le ligament utéroovarien. Leur bord inférieur répond à l'aponévrose pelvienne (plancher du bassin); large,

parce que c'est à ce niveau que les deux feuillets s'écartent l'un de l'autre pour se porter, l'un sur la vessie, l'autre sur le rectum, il contient au milieu d'une couche de tissu cellulaire continue avec celle qui entoure le col, les vaisseaux utéro-ovariens et l'uretère.

Leur bord externe s'ouvre pour se continuer avec le péritoine pariétal du bassin. Leur bord interne s'ouvre également pour se fixer aux lèvres correspondantes des bords de l'utérus. Il contient entre ses deux feuillets l'artère utérine et les plexus veineux correspondants.

Les ligaments larges, avons-nous dit, sont constitués par deux feuillets péritonéaux, entre lesquels on trouve une atmosphère celluleuse mêlée de fibres musculaires lisses et traversée par des vaisseaux et des nerfs. Très mince dans le méso-salpinx, le péritoine, comme l'a remarqué le professeur Renaut, est doublé d'une membrane fibreuse, fenétrée dans toute sa partie inférieure. Plus haut, au contraire, il est doublé par une couche irrégulière de

fibres lisses qui émanent, le long des bords de l'utérus, de la couche musculaire superficielle de cet organe. Plus ou moins développée, cette nappe musculaire peut s'hypertrophier dans certains cas de prolapsus utérin, comme Luschka en a rapporté un exemple. Sous le péritoine ainsi doublé, on trouve une couche celluloadipeuse où cheminent la trompe utérine, le ligament rond antérieur et le ligament rond postérieur de l'utérus ainsi que les vaisseaux et nerfs utero- vaginaux. Vers le plancher du bassin, cette couche celluleuse s'épaissit et se continue d'une part avec le fascia sous-péritonéal et d'autre part avec le tissu cellulaire qui entoure le col de la matrice, et ce que Mme Boivin et Dugès ont appelé la tunique utéro-sous-péritonéale et Charpy, la gaine des vaisseaux.

C'est le vaste espace qui occupe la base du ligament large et qui est le siège du phlegmon du ligament large.

Les ligaments ronds ou antérieurs de l'utérus sont deux cordons arrondis, qui naissent

des angles supérieurs et des bords latéraux de l'utérus, au-dessous de l'origine des trompes, et se portent vers le canal inguinal qu'ils traversent pour aller se perdre, en se dissociant, dans l'épaisseur de la grande lèvre correspondante et le mont de Vénus. Dans leur trajet pelvien, ils sont contenus dans un pli du péritoine (aileron antérieur du ligament large); au niveau de l'orifice interne du canal inguinal, ils embrassent en anse l'artère épigastrique correspondante, et là ils adhèrent suffisamment au péritoine pour qu'en tirant sur eux, on déprime le péritoine en entonnoir. Chez le fœtus, le péritoine les accompagne même jusque dans le canal inguinal où il forme un petit diverticule, appelé canal de Nuck, mais dont l'existence ne me paraît pas absolument démontrée.

L'opération ci 'Alexander consiste à raccourcir ces ligaments pour ramener en avant un utérus en rétroflexion.

Le ligament rond de l'utérus est composé de fibres musculaires lisses dans la plus grande

partie de son trajet abdominal; ces fibres se continuent avec les fibres superficielles de l'utérus. Dans son trajet inguinal, il renferme des fibres striées qui viennent des muscles transverse et petit oblique de l'abdomen et représentent le crémaster de l'homme. Au centre du cordon, on trouve du tissu cellulaire où cheminent l'artère funiculaire ou crémastérine; un plexus veineux, qui s'étend des plexus utéro-vaginaux à la veine épigastrique et fémorale, plexus qui acquiert un développement considérable pendant la grossesse et dans certains cas de varices; quelques lymphatiques et un rameau du nerf génito-crural. Les ligaments utéro-sacrés ou postérieurs de V utérus sont étendus de la portion sus-vaginale du col utérin où ils se continuent avec les fibres musculaires de l'organe aux côtés du rectum pour une faible part, à la troisième vertèbre sacrée pour la majeure partie. Constitués par des fibres musculaires lisses, ces ligaments sont arqués ou cintrés, et soulèvent le péritoine en un repli, plus ou moins bien détaché, que l'on a

MOYENS DE FIXITÉ a$

appelé pli semi-lunaire ou falciforme de Douglas. C'est entre les plis de Douglas de chaque côté, le rectum en arrière et l'utérus en avant, que descend le péritoine pour former le cul-de-sac utéro-rectal ou cul-de-sac de Douglas, qui descend jusque sur le vagin, disposition importante à se rappeler en chirurgie et que ne présente pas le cul-de-sac utéro-vésical.

Ainsi fixé par ses ligaments qui l'amarrent aux parois du bassin • en contact immédiat avec les autres viscères de l'abdomen, l'utérus subit sans doute les variations de pression comme les autres organes abdominaux, mais, aussitôt que la pression cesse, il revient à sa position normale par la seule élasticité et tonicité de ses câbles. Le ligament large en particulier est un véritable ligament suspenseur; il suffit de l'étudier chez les quadrupèdes pour s'en convaincre

Aux ligaments larges sont annexés des organes embryonnaires inutilisés, Vhydatide de la trompe d'une part, et Yorgane de Rosenmïdler de l'autre.

Ifhydaiide de Morgagni est une vésicule suspendue à un pédicule grêle et long qui s'attache à une des franges du pavillon ou au bord libre du méso-salpinx.

Uorgàne de Rosenmiïller (parovaire) est contenu entre les deux lames de l'aileron de la trompe, au-dessus de l'ovaire. Il se compose de quinze à vingt canalicules qui vont s'embrancher à la façon des dents d'un peigne sur un canal collecteur commun dirigé horizontalement. Le canal collecteur peut exceptionnellement se prolonger le long des parties latérales de l'utérus et du vagin, où il constitue dès lors le canal de Gartner.

Ce dernier persiste ordinairement chez un certain nombre d'animaux adultes, notamment la vache, la pouliche, la truie, où il vient s'ouvrir à la vulve sur les côtés du méat urinaire. Chez un tiers des femmes, on en retrouve les vestiges.

L'organe de Rosenmùller, qui représente la tête de Tépididyme de l'homme, est un reste avorté du corps de Wolff, de même que son

CAVITE UTERINE

canal collecteur est Thomologue du canal déférent du mâle.

§4. — Cavité utérine.

La matrice est creusée d'une cavité très

Fig. 3. Coupe antéro-postérieure de l'utérus. va, paroi antérieure du vagin ; — b, b, région du col adhérente au bas-fond de la vessie; — a, lèvre antérieure du museau de tanche — p. lèvre postérieure; — f, cul-de-sac postérieur du col; i, cavité de l'utérus ; — r, cul-de-sac utéro-rectal.

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étroite, qui se présente chez la nuilipare, hors Tétat de menstruation et de gestation, comme une simple fente (fig. 3) frontalement dirigée. Dans le corps de l'utérus, cette cavité est trian-

Fig. 4. Utérus de nuilipare, coupe iatérale.

Fig. 5. Utérus de pare, coupe latérale.

gulaire, et les trois bords qui la limitent sont bombés chez la nuilipare (fig. 4), et au contraire creusés chez la femme pare (fig. 5).

Les angles supérieurs sont évidés en entonnoirs et présentent l'embouchure des trompes.

CAVITE UTERINE 49

Cet orifice est très petit ; aussi comprend-on peu Tidée de Tyler Smith qui a conseillé de cathéiériser les trompes pendant la vie. Cet ostium peut-il être franchi par une injection utérine forcée, de telle façon que le liquide aille se répandre dans le péritoine, comme on Ta dit, d'après certains cas de péritonites consécutives à ces sortes d'injection? La chose est possible. Toutefois Puech rapporte que sur trois cents cas de rétention menstruelle, cet orifice n'a été forcé que seize fois.

L'angle inférieur est occupé par un autre orifice, l'orifice interne du col.

La cavité du col, dont la longueur égale ou dépasse même celle du corps chez la nullipare et n'occupe plus que le tiers de la longueur de la cavité cervico-utérine chez la multipare, est fusiforme, un peu aplatie d'avant en arrière, de sorte qu'on lui a considéré une paroi antérieure et une paroi postérieure, sur chacune desquelles court de haut en bas une saillie verticale, en forme de pilastre. De chacun de ces pilastres ou