C. Debierre. — Vices de conformation

naître l'existence, et qui n'aurait pas été soupçonnée par les clients de la maison publique où elle est entrée un an auparavant.

» Élevée à la campagne, elle aurait eu^ à Page de 20 ans, un premier rapport sexuel. Elle quitta peu de temps après la maison paternelle pour entrer dans une brasserie-comptoir de la ville voisine, puis dans une maison publique. Il est impossible de connaître le mobile de cette dernière détermination : elle est entrée dans la maison de tolérance de son plein gré, n'étant pas misérable, n'ayant pas été dupe d'un placeur, n'y étant pas attirée par une pensionnaire. La seule raison qu'elle nous donne, c'est qu'elle voulait fuir les déclarations du patron de la brasserie.

» Elle aurait eu ses premières règles à Page de 16 ans, et elle assure que depuis cette époque ses règles sont venues régulièrement chaque mois. Elles ne sont pas douloureuses, mais elles sont de très courte durée, puisqu'elles ne coulent qu'un jour au maximum ; le plus souvent

quelques heures seulement, et en si petite quantité qu'elles tachent à peine son linge. Elles seraient même apparues huit jours avant son entrée à THôtel-Dieu. Il nous a été impossible de vérifier les dires de cette malade, puisque ses règles ne se sont pas montrées pendant tout son séjour à l'Antiquaille, qui cependant a été de quatre mois. Elle dit avoir vu une interruption semblable dans l'apparition de ses règles ; cette interruption remonte à deux ans et aurait persisté pendant une année entière.

» D'une forte constitution, elle a des seins très développés, ainsi que de l'adipo-sclérème très accusé des cuisses et des fesses. Elle présente un air garçonnier qui donne à sa personne une tournure particulière. D'une intelligence très faible, elle ne répond que très difficilement à notre interrogatoire. S'imaginaht sans cesse qu'on lui pose des questions égrillardes, elle se contente de sourire bêtement et répond invariablement : je ne sais pas. Nous avons cherché à savoir si ses appétits génitaux la portaient à re-

chercher de préférence les hommes ou les femmes. Après avoir hésité, elle nous répond avec son sourire bête : les hommes ! Ajoutons qu'elle a été surprise une nuit en flagrant délit de saphisme. D'ailleurs son état mental ne peut surprendre, si Ton admet avec Gilson (i) une relation de cause à effet assez intime entre les anomalies des organes génitaux et la faiblesse intellectuelle.

)> Les organes génitaux externes de notre malade sont conformés normalement. Les poils sont assez fournis. Les grandes lèvres sont un peu minces. D'une profondeur de om,oo7, leur face interne. est nettement perpendiculaire à la surface de la vulve. Les petites lèvres sont saillantes, surtout à la partie médiane qui s'avance brusquement. Elles sont pigmentées, offrant de nombreuses granulations au milieu de la surface externe et sur la plus grande étendue de leur face interne. Cette pigmentation s'observe éga-

(i) Gilson, Encéphale, t. V, p. i885.

ABSENCE DU VAGIN 2l3

lement sur la plus grande partie des grandes lèvres. Le gland du clitoris n'est pas visible. Son capuchon mesure om:oi5 de hauteur et, à sa partie la plus large, om,oi6. Il présente à sa surface quelques rides transversales.

» Périnée om,o3 d'étendue. Anus profond.

» L'angle formé par la face interne et le bord externe de la grande lèvre est à om,o3 1/2 du sillon génito-crural. Immédiatement en arrière du point où la face interne des petites lèvres cesse d'être pigmentée et granuleuse, on trouve un cul-de-sac dans lequel se remarquent quelques saillies analogues aux caroncules myrtiformes. Le canal de l'urèthre est supporté par un tubercule nettement saillant. L'espace se rétrécit rapidement, de façon à être complètement oblitéré à om,o3 en arrière du bord libre de la grande lèvre et om,oi en arrière de l'orifice de i'urèthre. Si on étale les petites lèvres, on a un entonnoir très net, dont le fond présente quelques plis qui convergent vers le centre du culde-sac. Ce cul-de-sac, examiné de la façon la

plus attentive, ne présente aucun orifice. En outre, il est souple, extensible et peut être refoulé à la façon d'un doigt de gant jusqu'à om,09 en arrière du bord libre des grandes lèvres.

» Notre malade présente donc une absence complète du vagin. La membrane qui limite le vestibule possède une souplesse et une extensibilité qui ne pourront que s'accroître à l'avenir par le fait de la continuation des rapports sexuels. C'est grâce à ce cul-de-sac vulvaire souple et extensible que le coït est possible chez cette femme.

» Etant donné ce vice de conformation, il était intéressant de rechercher la disposition et la situation des organes génitaux internes ; ceux-ci présentant le plus souvent, dans ces conditions, des malformations plus ou moins marquées.

» Nous avons prié M. le docteur Blanc, chirurgien de l'Hôtel-Dieu, de vouloir bien examiner notre malade. La palpation de l'abdomen,

ABSENCE DU VAGIN 2l5

aidée du toucher rectal et vaginal combinés, fit reconnaître dans Thypochondre gauche la présence d'une tumeur, du volume du poing, résistante, non douloureuse, accolée aux parois de la fosse iliaque interne, ne dépassant pas la ligne médiane et paraissant elle-même constituée par deux tumeurs accolées entre elles, l'une plus petite que l'autre. Cette tumeur paraissait rattachée à la partie culminante du culde-sac vaginal par une bride fibreuse très grêle. L'exploration de l'hypochondre droit n'a donné aucun résultat. En présence des indices fournis par cette exploration, le docteur Blanc pense que la tumeur ainsi perçue à travers la paroi abdominale est constituée par les organes génitaux internes, utérus et ovaire réunis et fondus en une seule masse. D'autre part, le volume physiologique des ovaires et de l'utérus étant insuffisant par lui-même pour expliquer le volume de la tumeur, le docteur Blanc tendrait à admettre une certaine hypertrophie des organes génitaux internes. »

2l6 MALFORMATIONS DU VAGIN

L'absence du vagin n'est pas toujours complète.

Tantôt c'est la partie inférieure seule du conduit qui manque, tantôt c'est la partie supérieure qui fait défaut.

Ailleurs le vagin peut être divisé en deux tronçons, ou obstrué, si on l'aime mieux, vers son milieu.

Lorsque c'est la partie inférieure du vagin qui fait défaut, on doit admettre qu'il s'est fait un arrêt de développement de l'extrémité inférieure du canal utéro-vaginal ou des deux conduits de Mùller qui le constituent par leur fusion; lorsque, au contraire, c'est cette partie qui existe, cas le plus fréquent, il semble que l'on doive en chercher la raison d'être dans l'allongement du canal vestibulaire.

Quand le vagin est séparé en deux tronçons superposés par l'interposition d'une membrane plus ou moins épaisse, on peut en chercher l'explication, ou bien dans une oblitération du conduit vaginal primitif ou mullérien, ou bien par un arrêt dans l'allongement ou la descente

du canal vaginal à la rencontre duquel se serait enfoncé le cul-de-sac vestibulaire, sans pourtant le rejoindre.

Fig. 57. Absence du vagin et rétention du sang menstruel.

Le diagnostic sera fait par le toucher rectal uni au toucher vésical.

Selon qu'il y a un utérus bien conformé ou

2l8 MALFORMATIONS DU VAGIN

un utérus rudimentaire ou deficiens, les indications thérapeutiques sont bien différentes.

Si Tutérus est bien développé, il surviendra des phénomènes d'hématométrie (fîg. 67), au moment de la puberté, qui nécessiteront une intervention et la création d'un vagin artificiel pour donner libre écoulement au sang des règles.

S'il n'y a pas d'utérus, mais des ovaires bien développés, les douleurs dysménorrhéiques au moment de l'ovulation pourront être une raison suffisante pour pratiquer la castration, ainsi que cela a été fait par Taufer, Langenbeck, Peaslee, Savage, Kleinwachter, etc.

Mais au cas où il n'y a qu'une « infirmité sexuelles, le chirurgien est-il autorisé à intervenir lorsque la femme réclame la création d'un vagin uniquement pour se livrer au coït ? Le Fort fait justement remarquer qu'il est des circonstances où une opération de complaisance peut devenir une opération de nécessité, et nous partageons absolument la manière de voir de ce

maître éminent (i), qui obtint lui-même un très beau succès opératoire dans un cas de ce genre à l'aide de l'électrolyse.

Polaillon (2), en 1887, opérait à son tour une femme de vingt-un ans qui portait une infirmité du même genre (absence complète de vagin, col utérin imperforé, douleurs menstruelles périodiques, création d'un vagin artificiel).

F. Houzé (de Condé-sur-Escaut), Doibeau, Richet, Alph. Guérin, Huguier, Amussat, Fietcheven, Zeis, Bernutz, Patry, D. Mollière,Ad. Emmet (3), etc., ont tenté des opérations semblables mi-partie à l'aide du couteau, mi-partie à l'aide du décollement et sont parvenus à faire un vagin qui manquait. Aussi lorsque, dans, un cas pareil, l'utérus est absent, nous ne voyons

(1) Le Fort, Création d'un vagin artificiel par l'électrolyse (Acad. de médecine, août 1876).

(2) Polaillon. A bsence complète du vagin, douleurs menstruelles, création dhin vagin artificiel permettant le coït, etc. (Soc. de chirurgie, 20 mars 1887).

(3) Ad. Emmet. La Pratique des maladies des femmes. Paris, 1887.

pas pourquoi le chirurgien se refuserait d'agir, comme l'a cru devoir faire Richet, à propos d'une jeune fille de vingt-trois ans, forte, grande, non réglée, ayant une vulve parfaitement conformée, mais n'ayantèni vagin ni utérus, comme l'ont fait aussi Lallement et Lebert (de Nancy) dans un cas analogue au précédent.

Quelle que soit la difficulté de l'opération , alors que la cloison recto-vésicale est peu épaisse, si l'on peut espérer avoir assez d'étoffe, il faut essayer de faire un vagin à la femme qui le réclame impérieusement, soit pour satisfaire ses désirs charnels et retenir son mari, si elle est mariée, soit pour prétendre au mariage, si elle ne l'est pas.

Il y a cependant ici un distinguo à établir.

S'il s'agit d'une femme du genre de celle de Lille, dont parle Gallard (i) et à qui on peut facilement faire comprendre l'impossibilité de

(i) Gallard, Leçons cliniques sur les maladies des femmes, p. 171.

contracter une union sérieuse, il y a peut-être lieu de s'abstenir.

Mais si on se trouve en présence d'une femme qui, dans son ignorance, a contracté mariage et n'a reconnu son infirmité qu'à l'inutilité des efforts tentés par son mari, la moindre hésitation n'est plus permise. Que deviendrait en effet une malheureuse créature de ce genre, à côté de l'époux vers lequel peut-être l'attire une passion d'autant plus vive qu'elle ne peut être assouvie ? Car, il ne faudrait pas croire que ces sortes de femmes n'ont ni les goûts ni les aspirations de leur sexe.

Une malformée d'Huguier était éperdûment amoureuse de son mari et elle se désespérait à Tidée qu'il pût offrir à d'autres les caresses qu'elle ne pouvait recevoir, de la faute seule de l'aveugle et implacable nature ; à tel point que Huguier, ayant reconnu l'impossibilité de creuser un vagin, à cause des grands dangers qu'il aurait fait courir à cette femme, avait pris l'héroïque parti de dilater le canal de l'urèthre,

de façon à le faire servir à l'acte de la copulation!

Rien d'étonnant d'ailleurs à ce que ces sortes de femmes aient les mêmes sentiments que les femmes qui ont un canal utéro-vaginal bien conformé, puisqu'elles possèdent d'ordinaire les attributs essentiels et caractéristiques du sexe féminin, je veux dire les ovaires, comme va le prouver l'observation suivante :

Gallard a rapporté l'histoire d'une femme, morte à l'âge de soixante ans dans son service à l'hôpital delà Pitié, qui n'avait jamais été réglée et avait été mariée deux fois. Cette femme portait une vulve bien conformée (flg. 56), un clitoris normal, bien encapuchonné, des trompes utérines et des ovaires, mais elle n'avait ni vagin ni utérus. Le coït s'était pratiqué durant la vie, à l'aide d'un infundibulum de 4 centimètres de profondeur que les efforts réitérés du pénis avaient creusé, en enfonçant le vestibule de la vulve.

Il est donc démontré que l'absence ou l'im-

perforation congénitale du vagin n'enlève à la femme aucun des attributs essentiels de son sexe quoiqu'elle la rende incapable d'en remplir

Fig. 58. Vulve d'une femme âgée de 60 ans, et qui a été mariée deux fois, quoique privée d'utérus et de vagin.

les fonctions. Heureusement cette incapacité n'est pas toujours irrémédiable, — la malade du professeur Le Fort en particulier en est la preuve.

Et il vaut mieux y remédier par le bistouri

que par jugement d'un tribunal du genre de celui du tribunal d'Alais du 28 janvier 1873, rendu à propos d'une femme sans vagin, qui s'était mariée à l'âge de vingt-cinq ans en 1866, et contre laquelle son mari, deux ans après, introduisait une demande en nullité de mariage que le tribunal accordait, en retirant à cette pauvre malformée sa qualité de femme (1).

Il est vrai qu'aujourd'hui que le divorce a été rétabli dans nos lois, l'homme qui, par erreur, aurait épousé une femme de cette catégorie, pourrait toujours, et très légitimement du reste, demander à rompre les liens qu il a contractés avec un être qui peut bien être une femme, mais qui, après tout, ne peut remplir ni ses devoirs d'épouse ni ses devoirs de mère.

Par contre, l'absence du vagin, de l'utérus et des ovaires, chez une femme en apparence bien conformée, et avec des parties génitales

(1) Voy. Tardieu, Question médico-légale de V identité [Annales d'hygiène publique et de médecine légale, 2e série, 1873, t. XL, p. 470).

ATRÉSIES CONGÉNITALES 2 2b

externes normales, a été signalé par nombre d'auteurs, notamment Griswold, Hunter, Scott, Van Ness, Mackensie, Gouley, Garrigues, etc., ce qui prouve bien, pour le rappeler en passant, l'indépendance des deux systèmes génitaux, Tinterne provenant de l'épithélium cœlomique, l'externe dérivant de Tectoderme cutané.

§2. — Atrésies congénitales, Brides transversales du vagin.

Le rétrécissement congénital du vagin, lorsqu'il se présente sous la forme d'adhérences partielles ou de brides transversales (fig. 59), est sans doute le résultat d'un arrêt de développement localisé du canal vaginal mullérien, ou bien le résultat de la persistance partielle de la soudure temporaire qui unit les parois du vagin à un moment donné de la vie foetale, comme Geigel l'a observé sur un fœtus du quatrième mois.

Ces rétrécissements peuvent être assez étroits pour n'admettre à peine qu'un stylet de trousse.