CHAPITRE PREMIER

Observations cliniques (1)

8 1. — Examen clinique de la sensibilité dans les lésions cérébrales.

Lorsqu'on procède à cet examen, deux questions se posent: la sensibilité est-elle altérée sur un côté du corps et dans quelles proportions? Pour répondre à la première question on se contente souvent de piquer ou de pincer la peau alternativement à droite ou à gauche et de demander au malade s'il sent la douleur ; le procédé est trop sommaire et un certain nombre d'observations citées dans les recherches sur les localisations cérébrales ont pour cette raison une valeur contestable. Il faut rechercher comment le malade réagit aux différentes impressions sensitives ; si, en physiologie, il n'est pas démontré que les sensibilités tactile, douloureuse, thermique, musculaire appartiennent à des fonctions distinctes, il est cependant utile de conserver pour l'observation clinique cette division et môme d'augmenter encore le nombre des procédés d'investigation. On est arrivé de cette façon à faire cette remarque importante qu'il n'existe pas de formule générale pour l'anesthésie dans les hémiplégies de cause cérébrale, et qu'il est difficile de reconnaitre ses limites dans chaque cas ; et si de l'étude de la sensibilité cutanée dans son ensemble on passe à l'examen de ses multiples manifestations cliniques, on trouve encore plus de différences individuelles.

L'usage des schémas de sensibilité est à cet égard des plus instructifs; il est très rare qu'après examen des diverses sensibilités, tactile, douloureuse, thermique, on puisse dessiner des territoires d'anesthé-

(1) Pour cette étude, commencée en 1896 sous la direction de M. le docteur Dejerine, nous avons pu utiliser des cas observés pendant notre internat à l'hôpital Lariboisière, grâce a la grande bienveillance de M. le docteur Dreyfus-Brisac, qui nous a permis de disposer des ressources cliniques et anatomiques de son service.

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sie qui se recouvrent, môme d'une façon approximative, et tous ceux qui ont pû suivre pendant quelque temps les mêmes malades savent combien les résultats de plusieurs examens successifs sont différents. Il faut se rappeler que l'anesthésie par lésion cérébrale n'est jamais absolue et qu'elle n'a pas, comme l'anesthésie hystérique, des limites franches ; on comprend alors comment on peut obtenir des schémas différents, si on touche la peau avec un pinceau fin ou avec un objet plus dur, si on recherche la réaction à la douleur avec une aiguille très fine ou avec une pointe mal aiguisée; on s'explique aussi pourquoi ce schéma peut changer si le malade est fatigué, s'il est exposé au froid ou. pour d'autres causes encore ; enfin, on ne s'étonne plus si deux schémas ne sont pas semblables quand ils ne sont pas pris par le même observateur. Cette méthode de démonstration est donc utile pour montrer que la sensibilité cutanée est altérée sur un côté du corps et que l'état de déficit est plus considérable dans certaines régions ; mais sa valeur est relative, et lorsqu'un schéma représente l'anesthésie au contact, à la douleur, il faut se rappeler que c'est pour un mode d'excitation déterminé, et qu'avec un autre procédé, l'intensité et les limites de l'anesthésie ne seraient pas exactement les mêmes.

Il convient donc, dans l'examen clinique, de diminuer autant que possible les causes d'erreurs. Il en est qui viennent du malade, il en est qui sont dues à l'observateur lui-même. Il faut tenir compte de l'état intellectuel, souvent restreint, d'unhémiplégique, parfois de son désir de diminuer l'importance de ses infirmités ou de les exagérer ; et, d'autre part, il est nécessaire de diminuer autant que possible l'influence de la suggestion verbale sur les réponses du malade : une question faite sur un ton affirmatif amène une réponse qui l'est tout autant. La vue d'un pinceau, d'une aiguille, d'un flacon de glace, l'avertit de la nature de la sensation qu'il va éprouver. Aussi doit-on toujours mettre un bandeau sur les yeux d'un malade en observation, et si on a affaire à un sujet suffisamment intelligent et attentif, le meilleur procédé consiste à ne lui poser aucune question ; il doit signaler la nature, le siège et l'intensité des impressions sensitives, à mesure qu'il les perçoit.

La sensibilité tactile peut être étudiée de différentes façons : avec un pinceau, un petit tampon d'ouate, un morceau de papier, on pro-