EXAMEN CLINIQUE DE LA SENSIBILITE

duit une impression de contact simple ou de chatouillement; si on se sert d'un objet plus dur, comme un crayon ou l'extrémité mousse d'un porte-plume, on étudie en môme temps l'effet de la pression.

Dans la sensibilité à la douleur il faut rechercher si le malade distingue une faible sensation douloureuse d'un contact simple ; en touchant alternativement la peau avec la tête et la pointe de l'épingle on reconnaît s'il existe une altération qualitative de cette sensibilité ; puis en enfonçant plus ou moins profondément la pointe on recherche le degré de l'analgésie.

Dans la sensibilité dite thermique, il faut également comprendre la perception de la nature du contact chaud ou froid et de la sensation plus ou moins douloureuse qui se manifeste si le contact est prolongé.

Pour tous ces modes de la sensibilité générale on doit aussi chercher comment se fait la localisation cutanée et étudier le retard plus ou moins considérable de la perception en faisant chaque fois la comparaison avec le côté sain. Loeb et Oppenheim (1) indiquent même un procédé pour révéler les troubles légers de la sensibilité dans les cas de lésions unilatérales du cerveau : le côté paralysé peut paraître normal au point de vue de la sensibilité si on le soumet seul à l'épreuve d'une piqûre ou d'un contact, mais si on pique ou touche en même temps deux points symétriques, le côté sain seul réagit; il faut augmenter considérablement la pression du côté malade pour l'amener à donner une sensation égale.

Pour les sens spéciaux on peut se contenter en général d'un examen sommaire; il suffit alors d'examiner pour la vue l'étendue du champ visuel, pour l'ouïe le degré d'acuité auditive et l'état de la perception osseuse, pour l'olfaction la perception des odeurs et celle des substances irritantes qui agissent sur la sensibilité générale, pour le goût l'action des quatre saveurs fondamentales (sucrées, salées, acides et amères) sur la langue et le voile du palais.

L'examen du sens musculaire est plus compliqué; on doit étudier surtout la perception de la position et de l'attitude, à l'état de repos, puis dans les mouvements passifs et enfin dans les mouvements actifs. Cette perception n'est en général pas altérée au même degré

(1) Oppenheim. Neur. Centrallb., 1885, n° 23.

OBSERVATIONS PERSONNELLES

dans ces différentes fonctions. M. Dejerine (1) a signalé une particularité intéressante que l'on observe assez fréquemment : un hémiplégique peut reproduire assez exactement une attitude passive que l'on fait prendre au bras resté sain, tandis que l'inverse n'a pas lieu, la notion de position des membres paralysés étant plus imparfaite dans les mouvements passifs que dans les mouvements actifs.

On peut encore dans le sens musculaire étudier la perception de l'effort en disant au malade de reconnaître la valeur des poids qu'on lui fait soulever. Cet examen n'est possible que si l'hémiplégie n'est pas complète, et même dans ce cas elle ne peut se faire que dans les limites imposées par la contracture post-hémiplégique.

Sens stéréognostique. — 11 est utile de dire ici quelques mots d'un terme relativement nouveau dans la science médicale et dont l'histoire est mêlée à celle des récentes recherches sur la localisation cérébrale.

L'adjectif stéréognostique a été employé pour la première fois par Hoffmann (2) pour qualifier l'acte de la perception des corps par le toucher. Cette fonction peut être, d'après Hoffmann, abolie ou conservée dans des conditions très variables et elle ne dépend pas de l'abolition ou de la conservation d'un des modes de la sensibilité en particulier.

Cette expression est devenue plus usuelle et on en a fait le sens stéréognostique [Redlich (3), Wernicke (4), Aba (5), Bourdicaud-Dumay (6), Gasne (7), etc.], c'est-à-dire une fonction ayant une certaine autonomie. Quelques auteurs se sont préoccupés de chercher sa localisation corticale; les uns désignent comme siège de

(1) Dejerine, Sollier et Adscher. Arch. de Physiologie, 1890.

(2) Hoffmann. Stereognostiche Versuohe, angestellt znr Ermittlung, etc. Dissert, inaug. Strasbourg, 1883, et Deutsche Archiv f. Klin. Medizin., 1884 et 1885.

(3) Kedlich. Loc. cit. Wiener U'miwhe Wochenschrift, 1893.

(4) Wernicke. Zwei Fâlle von Rindenlasion. Arbeiten aus der psych. Klinih. Heft II, Breslau, 1895.

(5) ABA. Étude clinique sur les troubles de la sensibilité générale. Thèse de Paris, 1896 .

(fi) Bourdicaud-Dumay. Recherches cliniques sur les troubles de la sensibilité générale, du sens musculaire et du sens stéréognostique, etc. Thèse de Paris, 1897.

(7) Gasne. Sens stéréognostique et centres d'association. Iconographie de la Salpêtrière, 1898, n° 1, p. 46.

SENS STÉRÉOGNOSTIQUE

cette fonction les circonvolutions centrales, et Bourdicaud-Dumay indique môme plus spécialement la région placée entre le tiers moyen et le tiers supérieur de la pariétale ascendante; d'autres mettent en cause le lobe pariétal (Redlich, Gasne, Bruns).

En réalité, si ce mot de stéréognostique est nouveau, la fonction qu'il désigne était connue depuis longtemps et interprétée plus exactement comme un phénomène psychique, résultant d'une association de sensations. Landry (1) disait déjà : « Le tact est une fonction passive et toute physique, mise en jeu par le contact, la douleur, la température ; si on y ajoute une sensation nouvelle, le sens musculaire et la mise en activité des facultés de l'entendement qui appuient, jugent et rectifient les perceptions, c'est un phénomène actif, ce n'est plus le tact, c'est le toucher, qui peut être défini : l'ensemble des fonctions tactiles en état d'activité. »

Cette distinction du toucher et du tact existe dans un grand nombre d'ouvrages de physiologie et de psychologie (2), elle se retrouve dans des recherches plus récentes sur les localisations cérébrales ; Dana, qui ne paraît pas avoir eu connaissance de l'expression de sens stéréognostique, parle du toucher actif, « procédé par lequel on apprécie la nature d'un objet placé dans la main ou sur la peau; dans cette recherche les sensibilités tactile et musculaire sont mises en jeu ainsi que le processus qui les met en association ; c'est également cette fonction qui est la première atteinte et dans la plus large mesure dans les lésions de la zone motrice ».

C'est ensuite contre le mot lui-même que des réclamations se font entendre. V. Monakow proteste contre cette fonction mise à part sous le nom de sens stéréognostique ; « des impressions fort diverses y jouent un rôle, et les représentations mentales ont ici une importance encore plus grande que pour le sens musculaire». Claparède remplace le mot de sens stéréognostique par celui de perception stéréognostique, et dit que cette dernière est conditionnée par la sensibilité.

Nous dirons du sens stéréognostique ce que nous avons dit du sens

(1) Landry. Recherches physiologiques et pathologiques sur les sensations tactiles. Arch. gên. de médecine, 1852, t. XXX, p. 49.

(2) Voir : ClapabÈde. La perception stéréognostique. Intermédiaire des biologistes, 5 août 1898.

OI1SEHVATIONS P K H S O N N K LLE S

musculaire, ou peut conserver le mot qui est utile dans la terminologie des observations cliniques, mais on ne peut faire de ces phénomènes complexes de l'activité cérébrale des fonctions indépendantes, localisées dans des régions distinctes de l'écorce.

§ 2. — Observations.

Parmi toutes les observations recueillies pendant notre internat à l'hôpital Lariboisière et à la Salpêtrière, nous avons choisi celles qui se rapportent à des malades suivis pendant un temps suffisant pour vérifier le résultat d'un premier examen.

Nous avons dû éliminer d'abord les observations de malades frappés d'apoplexie et mourant dans le coma au bout de quelques heures ou de quelques jours ; le plus souvent, on constate seulement une diminution de la sensibilité ou plus exactement une réaction moins marquée à la piqûre et à la brûlure du côté de la paralysie ; mais on trouve aussi que la réaction à la douleur est abolie ou conservée des deux côtés dans des cas où l'autopsie montre cependant une lésion unilatérale ; on peut même observer de l'hyperesthésie ; la courte durée de la maladie ne permet pas de faire la part des phénomènes de déficit et des phénomènes d'inhibition ou d'excitation.

Nous laissons également de côté un certain nombre d'observations incomplètes pour différentes raisons, soit que les malades fussent dans.un état de déchéance intellectuelle trop profonde, soit que la période d'observation fût trop courte.

Nous donnons les autres observations en les résumant brièvement et en les classant d'après l'absence ou la présence de troubles de la sensibilité, et d'après la durée plus ou moins longue de la maladie.

I. — Observations d'hémiplégies sans troubles de la sensibilité

A. — Hémiplégies récentes.

Obs. 1. — Pierre J.., 52 ans, cocher, entré le 4 juin 1896 à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. le Dr Dreyfus-Brisac, salle Barth, n°18.

HÉMIPLÉGIES RÉCENTES SANS HEMIA.NESTHÉSIE

De constitution'robuste, ce malade n'a jamais fait de maladies graves. La veille il a senti son côté gauche s'engourdir, mais il n'a pas perdu connaissance.

État actuel. — Hémiplégie gauche légère, la commissure labiale est légèrement abaissée de ce côté, le bras gauche est plus faible et la marche estdifficile, la jambe gauche traîne sur le sol. Réflexe rotulien exagéré du côté de la paralysie. Pas de troubles sphinctériens.

Sensibilité générale conservée. Le malade sent le frôlement d'un pinceau et en localise le contact ; il distingue le contact de la tète et de la pointe d'une épingle. Il reconnaît immédiatement le froid et le chaud.

Sens spéciaux intacts.

Évolution. — Amélioration rapide; le malade est revu le 9 août; le côté gauche esl en état de contracture, mais le bras peut faire quelques mouvements, la marche est possible. La sensibilité est toujours intacte.

Obs. 2. — Jean R..., 71 ans, guillocheur, entré le 5 août 1896 à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. Dreyfus-Brisac, salle Woillez, n° 15.

Le 14 juillet dernier, il a senti que son côté droit devenait plus faible, pas de perte de connaissance. Le lendemain il marchait à peine.

État actuel, trois semaines après le début de la maladie. — Hémiplégie droite légère; la commissure labiale est déviée, le bras plus faible, les doigts ne peuvent saisir un petit objet. La jambe traîne lorsque le malade marche. Réflexe rotulien exagéré à droite. Pas d'aphasie. Pas de troubles sphinctériens.

La sensibilité cutanée est intacte, la localisation du contact ou de la piqûre est exacte, et la notion de position des segments des membres est conservée. Pas de troubles des sens spéciaux.

Évolution. — Amélioration progressive; puis, le 14 novembre, attaque d'apoplexie et mort après 8 heures de coma. A l'autopsie : hémorrhagie partie de l'hémisphère droit, ayant inondé les quatre ventricules et dilacéré la partie centrale des deux hémisphères ; on ne peut, sur l'hémisphère gauche, retrouver le foyer primitif, qui devait être central car l'écorce ne porte pas de lésion apparente.

Obs. 3. — Maria D..., 64 ans, ménagère, entrée le 17 juin 1896, à l'hôpital Lariboisière, salle Maurice Raynaud, n° 18.

Le 11 juin, hémiplégie droite survenue pendant la nuit, sans perte de connaissance.

État actuel (6 jours après). — Hémiplégie droite légère, commissure labiale et langue déviées, pas d'aphasie, mouvements du bras et de la jambe limités et faibles . Réflexe rotulien exagéré à droite. Constipation opiniâtre, miction impossible sans cathétérisme.

Sensibilité générale.— Le contact léger d'un pinceau est senti partout et localisé exactement ; les sensibilités douloureuse et thermique sont aussi développées que du côté gauche. La notion de position des membres esl exacte. Sens spéciaux normaux.

Évolution. — Amélioration rapide : au moment de sa sortie, au mois d'août,

OBSEHVATIONS PERSONNELLES

la malade peut marcher eu traînant la jambe cl se servir un peu de sa main droite. La sensibilité est restée intacte.

Obs. 4. — Victor B..., 80 ans, ébéniste, vient le 17 décembre 1897 à la consultation externe du Dr Dejerine, à la Salpêtrière.

Le 10 octobre dernier, il a eu une attaque d'apoplexie et il est resté quelques heures sans connaissance, et 15 jours sans parler.

Etat actuel (2 mois après le début delà maladie). — Le malade parle correctement sans aphasie ni dysarthrie, la face n'est pas déviée, le bras droit est presque immobile et la main droite présente de l'œdème chronique. La jambe droite traîne. Réflexe rotulien exagéré des deux côtés.

Sensibilité tactile conservée môme pour un contact très léger et avec une localisation exacte ; pour la figure il en est de même. La sensibilité thermique est émousséc, le malade ne reconnaît pas tout de suite le froid cl le chaud, mais c'est probablement à cause de la température extérieure, car le côté gauche du corps ne sent pas mieux que le droit.

Obs. 5. — Alfred C..., 64 ans, tailleur. Consultation externe de M. le Dr Dejerine, à la Salpêtrière.

Pas d'antécédents héréditaires ou personnels. En avril 1896, première crise d'épilepsie partielle, limitée à la jambe ;huit à dix jours après, crise débutant par la jambe et s'étendant au bras. Depuis lors il a une ou deux crises par mois, et lorsqu'elles sont très fortes la face se met à grimacer. Pas d'ictus au cours de ces accès. Le côté gauche s'est affaibli progressivement.

État actuel (février 1897). — Hémiplégie gauche légère : la face n'y participe pas, le bras est faible et le malade ne peut se servir de sa main pour exécuter des mouvements exigeant de l'adresse. La jambe traîne lorsqu'il marche.

La sensibilité est conservée pour le contact etla douleur avec localisation exacte du point touché. Pour la température le malade reconnaît bien le froid et le chaud. Sens spéciaux intacts.

Obs. 6. — Jeanne L..., 43 ans, journalière, entrée le 2 septembre 1896 à l'hôpital Lariboisière, service de M. le Dr Dreyfus-Brisac, salle Maurice Rayllaud, n° 7.

Femme suspecte au point de vue de la syphilis : il y a trois ans elle a eu une fausse couche, et en même temps ses cheveux se sont éclaircis. Pas de signes apparents de syphilis. Le lor septembre, elle tombe frappée d'hémiplégie gauche, mais sans perte de connaissance ; le lendemain on la conduit à l'hôpital.

État actuel. — Hémiplégie gauche complète avec participation de la face, les membres sont inertes. Incontinence d'urine et des matières fécales. Réflexe rotulien plus fort à gauche.

Sensibilité. — Pas de différence entre le côté gauche et le côté droit. La localisation du contact cutané est exacte et la notion de position des membres est conservée.

HÉMIPLÉGIES RÉCENTES SANS IIÉMIANESTHÉSIE

Évolution. — La malade est sortie de l'hôpital quelque temps après, sans amélioration, an point de vue de la mobilité; la sensibilité générale était toujours indemne.

Obs. 7. — Joseph F..., 68 ans, charpentier, entré le 15 juin 1896, à l'hôpital Lariboisière, baraquement, lit n° 16.

Ce malade souffrait fréquemment depuis deux ans de vertiges ; le 5 juin il eut de la céphalée et des fourmillements dans les jambes, et le 6 juin il sentit le côté droit du corps s'affaiblir, il rentra et s'alita.

État actuel, le 16 juin. — Hémiplégie droite. Parésic du facial inférieur, bras immobile, la jambe fait quelques mouvements, mais le malade ne peut se tenir debout. Réflexes rotulien etolécrânien exagérés à droite, pas de troubles sphinctériens. Pas d'aphasie, mais le malade est dans un état d'hébétude qui rend difficile l'examen de la sensibilité : pour le contact la sensibilité cutanée est conservée, mais le point touché est mal localisé ; pour la douleur le malade ne réagit pas toujours à une piqûre légère, mais il en est de même pour le côté gauche; la sensibilité thermique est intacte. La notion de position pour les segments du bras droit est un peu plus altérée.

Sens spéciaux : pas de rétrécissement du champ visuel, l'ouïe et le goût sont égaux à droite et à gauche, l'odorat est affaibli des deux côtés.

Évolution. — Lorsque nous revoyons ce malade au mois d'août, l'état de la motilité ne s'est guère amélioré, il ne peut sortir de son lit, mais à ce moment la sensibilité est intacte, la localisation du contact cutané et la notion de position des membres paralysés sont aussi développées à droite qu'à gauche.

Remarques. — Dans les quatre premières observations l'hémiplégie, très incomplète au début, s'est en outre rapidement améliorée; on peut supposer que la lésion est très circonscrite : on trouve dans trois de ces cas un symptôme assez fréquent dans les hémiplégies de faible intensité, à savoir l'exagération du réflexe rotulien dès le début de la maladie.

Dans l'observation 5,1'épilepsie jacksonnienne s'est compliquée au bout d'un certain temps de phénomènes paralytiques, peu accusés il est vrai ; on peut supposer qu'avec les progrès delà maladie la symptomatologie doit être devenue plus précise ; malheureusement ce malade a cessé au bout de quelque temps de venir à la consultation externe.

Dans les observations 6 et 7, il s'agit au contraire d'une hémiplégie complète, réduisant les malades à l'impotence absolue ; la sensibilité est conservée en entier dans un cas, à peine émoussée au début dans l'autre cas. On pourrait supposer que la lésion siège dans l'étage

OBSERVATIONS PEUSONN ELLES

antérieur de la protubérance ou dans le pied du pédoncule, régions où les voies motrices sont relativement séparées des voies sensitives ; mais on aurait presque sûrement en même temps des symptômes de lésions des nerfs crâniens (IIIe, Ve, VI0, VII0 paires). D'ailleurs une lésion des voies motrices dans la capsule interne et la couronne rayonnante peut se produire sans qu'il y ait en même temps une altération de la sensibilité générale. (Voir cas X et XII.)

B. — Hémiplégies anciennes sans troubles de la sensibilité.

Obs. 8. — A..., marchande de légumes, 41 ans; syphilis conjugale à l'âge de 28 ans; treize ans après, attaque d'apoplexie, hémiplégie droite et aphasie. Huit mois après elle se présente à la consultation de M. le Dr Dejerine à la Salpê trière.

Etat actuel en mars 1897. — Aphasie très améliorée, la malade parle bien, cependaut son vocabulaire est encore restreint, elle lit facilement. Hémiplégie droite avec contracture, la jambe droite fauche pendant la marche, le bras droit est impotent, la face n'est pas paralysée.

Sensibilité générale. — Pas de différence entre le côté droit et le côté gauche pour la sensibilité tactile, douloureuse et thermique, la localisation cutanée est très exacte ainsi que la notion de position des membres.

Les sens spéciaux sont normaux.

Obs. 9. — Marguerite G..., 21 ans, couturière, entrée le 26 octobre 1896 à la Salpêtriêre, service de M. le Dr Dejerine, salle Pinel, n° 2.

Son père est mort tuberculeux, sa mère et ses cinq frères et sœurs sont bien portants. Réglée à l'âge de 15 ans, elle a eu depuis lors des syncopes fréquentes, puis elle devint très anémique. En octobre 1894, deux ou trois jours après une peur, dit-elle, elle eut une crise de fou rire puis de larmes et brusquement tomba frappée d'hémiplégie droite avec aphasie. La parole est revenue progressivement, et actuellement la malade parle sans embarras.

État actuel (deux ans après le début de l'hémiplégie). — La face qui était paralysée au début de la maladie ne l'est plus, le bras droit a repris une partie de ses mouvements, mais la main est encore faible et les doigts ne peuvent remuer. La jambe traîne pendant la marche. Les réflexes tendineux sont un peu exagérés à droite.

Sensibilité. — La malade se souvient que huit jours après le début de l'hémiplégie, le médecin qui la soignait examina la sensibilité en piquant la peau avecune épingle et que la piqûre était moins sensible à droite. Actuellement on ne trouve ancune altération de la sensibilité tactile, douloureuse ou thermique et des sens spéciaux. Le champ visuel n'est pas rétréci.

Il n'existe chez cette malade ni lésion cardiaque, ni antécédents spécifiques pouvant expliquer la lésion cérébrale. L'hémiplégie, quoique peu accentuée,

HÉMIPLÉGIES ANCIENNES SANS IlÉMIANESTIlÉSIE

estrestéc dans ce même état d'impotence et de contracture partielles ; la malade a été observée pendant plus de deux ans dans le service et à la consultation externe.

Ons. 10. — Anna G..., 33 ans, femme de chambre, service de M. le Dr Dcjerine, salle Parrot, 21. Femme atteinte de rétrécissement mitral pur.

A l'âge de 31 ans, attaque d'apoplexie, hémiplégie droite avec aphasie motrice. Amélioration rapide de l'aphasie. Amélioration de l'hémiplégie au point de rendre possible l'usage de la main droite pour l'écriture, malgré un degré notable de contracture.

L'examen de la sensibilité, deux ans après, montre qu'il n'existe à cette époque aucune altération delà sensibilité générale ou spéciale, etque la localisation cutanée et la notion de position des membres sont aussi développées à droite qu'à gauche. (Cette malade est morte subitement la même année, mais l'autopsie a été refusée par la famille.)

ObS. 11. — Emilie C..., 35 ans, employée, service de M. le Dr Dejerine, salle Vulpian, n° 21. — A l'âge de 20 ans, fièvre typhoïde ; un an après, rhumatisme articulaire aigu avec endocardite. A l'âge de 30 ans, attaque d'apoplexie, coma pendant trois jours, hémiplégie droite avec aphasie; au bout de six mois, la parole revient et s'améliore ensuite progressivement.

État actuel (en 1896, cinq ans après le début de l'hémiplégie). — La malade parle correctement mais avec quelque hésitation, le bras droit a repris presque tous ses mouvements, mais il est faible et en état de contracture. La malade ne peut écrire que de la main gauche. La jambe droite fauche.

Sensibilité générale. - Le médecin qui l'avait soignée au début de sa maladie avait remarqué qu'elle ne sentait pas la piqûre d'une épingle sur le côté droit du corps. Actuellement la sensibilité tactile, douloureuse et thermique est rétablie et aussi développée sur le côté droit du corps qu'à gauche. La localisation cutanée et la notion de position des membres sont exactes.

Du côté des sens spéciaux, on ne trouve à noter qu'une anosmie du côté gauche dont la malade ne sait pas la cause, et une diminution générale du sens du goût qui est moins précis depuis l'attaque d'hémiplégie.

Obs. 12. — Hélène S..., cuisinière, 54 ans, salle Bernard Palissy, n° 18, service de M. le Dr Dcjerine.

Syphilis conjugale à 28 ans. A 42 ans, syphilides tertiaires sur la jambe droite ; à 43 ans, hémiplégie droite avec aphasie ; cette dernière a guéri dans l'espace de deux ans.

État actuel. — Hémiplégie droite avec contracture.

Sensibilité. — La malade se souvient qu'au début de sa paralysie elle ne scnlait pas son bras droit et le perdait dans le lil ; actuellement on ne trouve aucune altération de la sensibilité générale ou des sens spéciaux du coté droit.

Obs. 13. — L....61 ans, service de M. le Dr Dcjerine, salle Denis-Papin, n° 41.

OBSERVATIONS PERSONNELLES

A l'âge de 22 ans, hémiplégie droite avec aphasie. Guêrison de l'aphasie en six mois. L'hémiplégie s'csl lentement améliorée.

État actuel (9 ans après le début de l'hémiplégie). — Le malade marche en traînant un peu la jambe, le bras droit est un peu faible et légèrement contrac • turô, mais elle s'en sert pour manger et pour coudre, Les réflexes tendineux sont exagérés à droite.

La sensibilité est intacte dans toutes ses modalités.

Obs. 14. — R..., 73 ans, service de M. le Dr Dejerine, salle Denis-Papin, n° 39.

En 1892, attaque d'hémiplégie droite avec aphasie, mais l'aphasie n'a duré que trois jours. Au bout de six mois, la malade pouvait marcher, mais le bras est resté impotent et en état de contracture permanente. Pendant l'hiver 1893-94, ont commencé à se manifester dans le bras des mouvements involontaires, ces mouvements sont choréiformes, se manifestant à l'état de repos et dans les mouvements volontaires ; le membre inférieur a commencé à trembler après le membre supérieur, les oscillations sont moins étendues.

La sensibilité générale et spéciale, examinée en 1896, est normale, la localisation du point touché et la notion de position des membres sont conservées.

Remarques. — Dans les observations 7-13, il s'agit d'une hémiplégie compliquée d'aphasie motrice, survenue chez des malades relativement : la plus âgée a été frappée à l'âge de 43 ans. Dans tous ces cas, l'aphasie a subi une amélioration rapide ainsi que les phénomènes paralytiques ; il est donc probable que lalésion corticale n'est pas très considérable ; les troubles de la sensibilité ont pu disparaître également par une suppléance analogue ; ils sont mentionnés d'une façon très précise dans les antécédents des observations 9, 11, 12.

Dans le dernier cas, observation 14, l'aphasie ne s'est manifestée que pendant trois jours au plus : la lésion est plus probablement souscorticale ou centrale ; on peut remarquer aussi que cette observation ne répond pas à la description classique de l'hémichorée post-hémiplégique avec hémianesthésie ; cette dernière fait en effet défaut.

II. — Observations d'hémiplégies avec troubles de la sensibilité

Obs. 15. — Eugène F..., 51 ans, bijoutier, atteint d'hémiplégie gauche depuis le mois de mai 1897, se présente à la consultation externe de la Salpètrière en novembre de la même année.

État actuel (6 mois après le début de la maladie). — La face n'est pas paralysée, le bras gauche est immobilisé et en état de contracture, la jambe gauche

HÉMIPLÉGIES AVEC HÉMIÀNESTHÉSIE

Iraîae pendant la marche. Kéfloxe rotulien exagéré ù gauche. Pas de troubles sphinctériens.

Sensibilité générale. — Diminution de la sensibilité tactile, douloureuse et thermique du côté gauche, plus marquée sur les membres que sur le tronc et sur le tronc qu'à la face; sur la ligne médiane la sensibilité revient progressivement quand on passe sur le côté droit. La localisation cutanée est très imparfaite.

Sens spéciaux. — Pas de rétrécissement du champ visuel, ni de diminution de l'ouïe. Le goitt et l'odorat sont affaiblis également des deux côtés.

Obs. 16. — Yvonne F..., 29 ans, modiste, entrée le lor septembre 1897 à la Salpètrière, service de M. le Dr Dejerine, salle Pinel, n° 29.

Attaque de rhumatisme articulaire aigu à l'âge de 17 ans, lésion cardiaque (insuffisance mitrale). Le 1er novembre 1895 elle apprend la mort subite de son enfant et tombe sans connaissance, frappée d'hémiplégie gauche. Elle n'a pu marcher qu'au bout de 17 mois.

Étatactuel (2ans après le début de l'hémiplégie). — La face, quiétait paralysée du côté gauche, a repris ses mouvements, il ne reste qu'une légère asymétrie, visible lorsque la malade rit. Le bras gauche n'est mobile qu'au niveau de l'épaule; la main et les doigts sont immobiles, le réflexe olécrânien et le réflexe du poignet sont exagérés. Le membre inférieur traîne dans la marche.

Sensibilité générale. — On note que sur le côté gauche du corps : 1° la sensation de contact est affaiblie un peu plus sur les membres qu'à la face et sur le tronc ; 2° la sensibilité douloureuse est émoussée et la sensation douloureuse est moins forte que sur le côté droit ; quelquefois même la piqûre, si elle est légère, ne donne qu'une sensation de contact ; 3° la distinction entre le froid et le chaud est inexacte et lente ; le tube chaud ne provoque pas de sensation douloureuse après un contact un peu prolongé.

La localisation cutanée est imparfaite, surtout pour la sensibilité tactile.

Sens spéciaux. — Pas de rétrécissement du champ visuel, le goût et l'odorat sont intacts, l'ouïe seule est affaiblie à gauche avec diminution de la perception osseuse.

Obs. 17. — M..., âgée de 58 ans, mendiant, entré le 17 juin 1896 à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. le D1' Dreyfus-Brisac, baraquement, lit n» 1.

Ce malade, devenu aveugle à 23 ans, à la suite d'une ophtalmie purulente, vivait de la charité publique ; il est tombé malade le 13 juin.

A son entrée à l'hôpital on observe une hémiplégie droite légère permettant encore l'usage de la main droite pour manger; la jambe droite traîne pendant la marche. Le réflexe rotulien est exagéré de ce côté. L'aphasie est presque totale, le malade dit quelques mots : son nom, oui, non, jamais.

Sensibilité générale. — Contact, diminution sur le côté droit du corps sauf à la face. Sensibilité douloureuse : sur tout le corps la piqûre provoque des soubresauts et des plaintes vives; cette hyperalgésie est un peu moins considérable

OBSERVATIONS PERSONNELLES

à droite. Sensibilité thermique : on ne peut savoir si le malade distingue le chaud et le froid, niais un voit facilement qu'il faut un contact prolongé sur le côté droit pour provoquer une impression désagréable avec un tube à 60° ou à — 5°. La localisation cutanée et la notion de position desmembres ne semblent pas altérées du côté droit.

Sens spéciaux. — Pour l'ouïe, l'olfaction et le goût on ne trouve pas non plus de déficit plus marqué do ce côté.

Ce malade a été suivi jusqu'au mois d'octobre 1897 : il s'est affaibli par le repos au lit plutôt que du fait de l'hémiplégie, qui a diminué; son aphasie s'est améliorée, mais l'intelligence a subi une déchéance considérable. La sensibilité tactile, douloureuse et thermique est toujours en état d'infériorité sur le côlé droit du corps, mais la localisation cutanée est restée aussi exacte qu'au début.

Obs. 18. — Cécile F..., 27 ans, hospice de la Salpêtrière, service de M. le Dr Dejerine, salle Vulpian.

Atteinte d'un rétrécissement mitral, elle a eu à la suite de couches une hémiplégie droite avec aphasie en février 1894.

État actuel (deux ans après le début de la maladie). — Le bras droit est encore faible et la malade ne peut se servir de sa main. Elle marche en fauchant. Les réflexes tendineux sont exagérés du côté paralysé. L'aphasie est considérablement améliorée.

Sensibilité générale. — Lasensibilité tactile étudiée en effleurant la peau avec un pinceau de charpie, est légèrement diminuée du côté de la paralysie ; surla main droite un contact léger n'est pas perçu, sur le reste du côté droit il est perçu sans retard de la perception, mais, par contre, la malade ne peut distinguer si on appuie fortement ou faiblement sur la peau. Lasensibilité douloureuse n'est pas affaiblie. Pour la sensibilité thermique on remarque que la malade ne distingue pas toujours le contact d'un flacon chaud (65°) et celui d'un flacon froid (0°) ou bien il y a retard considérable de la perception. Si on laisse ces flacons en contact prolongé avec la peau, le froid donne une impression douloureuse plus vive que le chaud.

La localisation est en général exacte, sauf pour la main droite; la pression sur ce point est le plus souvent rapportée à l'avant-bras ou au bras.

La notion de position des membres est conservée même pour la main et les doigts que la malade retrouve facilement les yeux fermés.

Sens spéciaux. — L'œil droit est malade depuis la première enfance, l'œil gauche a un champ visuel normal, l'ouïe et le goût sont conservés. L'odorat est affaibli à gauche.

Obs. 19. — M..., 40 ans, négociant. Consultation externe de M. le Dr Dejerine, hospice de la Salpêtrière. Syphilis. Quelques années après, à 1 âge de 47 ans, hémiplégie gauche.

État actuel (3 ans après le début de la maladie). — Hémiplégie gauche avec un faible degré de contracture. De la paralysie faciale il ne reste qu'un peu de difficulté à mâcher les aliments du côté gauche. Le bras gauche a

HÉMIPLÉGIES AVEC HEMIA.NESTHÉSIE

recouvré une grande partie de samotililo ; mais la main est encore inhabile. La jambe traîne et fauche. Réflexe rotulien exagéré à gauche, pas de trépidation spinale du pied.

Sensibilité générale. — Sensibilité tactile : le contact léger d'un pinceau n'est pas senti sur le côté gauche du corps, saut à la l'ace ; pour que le contact soit perçu, il faut appuyer davantage et le répéter plusieurs fois. La sensibilité douloureuse est intacte. Sur tout le côté gauche du corps, une piqûre môme légère est perçue, et l'impression douloureuse est aussi forte que sur le côté droit. La sensibilité thermique n'est pas parfaite du côté hémiplégique ; pour un contact rapide la distinction d'un tube chaud et d'un tube froid n'est pas possible; si le contact est plus prolongé, la malade perçoit le froid ou le chaud, mais la sensation douloureuse est moins vive que du côté droit.

La localisation sur la surface cutanée est imparfaite pour les sensations de contact simple, les écarts sont parfois considérables : le bras est indiqué pour l'avant-bras, le poignet pour la main. On ne retrouve pas ces erreurs dans la localisation de la piqûre qui est parfaite, et dans la recherche de la position des membres dans l'espace, car le malade retrouve bien, les yeux fermés, le bras, le poignet ou les doigts paralysés.

Sensibilité spéciale. — Le champ visuel présente pour le blanc un léger degré de rétrécissement concentrique (30°-40°), pas de dyschromalopsie. L'ouie et le goût sont conservés, l'olfaction est insuffisante, mais le malade dit qu'il a toujours mal senti les odeurs.

Obs. 20. — Angélique R..., 59 ans, service de M. le Dr Dejerine, salle Pinel, n° 10.

Il y a trois ans, hémiplégie droite avec aphasie. De l'aphasie il ne reste qu'une grande lenteur dans l'élocution. Amélioration de l'hémiplégie droite : le bras est faible etla main est inhabile. La jambe traîne. Réflexes exagérés à droite.

Sensibilité générale. — Pour le contact, très légère diminution du côté droit du corps sauf la face, sans erreurs de localisation. Sensibilité douloureuse ; la moitié droite du corps et le bras droit sentent moins bien la piqûre que les parties symétriques du côté gauche. Sensibilité thermique : le froid et le chaud sont reconnus immédiatement, mais, au dire de la malade, l'impression est moins vive qu'à gauche. Sens musculaire : les mouvements du bras droit sont peu étendus mais se font aussi bien lorsque les yeux sont fermés. La notion de position est conservée.

Sens spéciaux. — Le champ visuel n'est pas rétréci. L'ouïe est affaiblie à droite. L'odorat et le goût sont égaux des deux côtés.

Obs. 21 — Adèle B..., 27 ans, batteuse d'or, entrée le 20 juin 1896 dans le service de M. le D1' Dejerine, salle Pinel, n° 1G. Syphilis suspecte, deux fausses couches, dont une 3 ans avant le début de l'hémiplégie. Celte dernière a débuté brusquement il y a trois ans, la malade a été deux jours dans le coma, clic est restée hémiplégique droite et aphasique. Au bout de 6 mois elle commença à parler, et au bout de 12 mois elle put marcher.

OBSERVATIONS personnelles

État actuel. — La face est encore un peu asymétrique; le bras droitcsl en état de contracture très marquée et les doigts restent en flexion forcée. La jambe fauche. Les réflexes tendineux sont exagéiés de ce côté, avec trépidation spinale du pied droit. La parole n'est revenue que partiellement, la lecture esl difficile, la malade peut écrire avec la main gauche, mais elle ne peut que copier.

Sensibilité générale. — La sensibilité tactile est presque abolie pour le contact du pinceau de charpie sur le bras droit; elle est affaiblie à un moindre degré sur le membre inférieur du même côté, elle est presque normale sur la moitié droite du tronc et de la face. La sensibilité à la piqûre est beaucoup moins altérée, ce n'est qu'à la face externe du bras qu'on trouve une zone où cette sensibilité est émoussée. Sensibilité thermique : Le contact d'un flacon froid ( — 5°) est senti immédiatement ; la malade dit que l'impression douloureuse produite par ce contact est moins vive que du côté droit. Pour la chaleur (65°) on note sur toute la moitié droite du corps, y compris la face, une diminution notable de la sensibilité avec retard dans la perception et affaiblissement de la sensation douloureuse.

La localisation cutanée est altérée pour le contact et la douleur, et les écarls dans l'indication du point de contact sont parfois considérables ; le bras est indiqué pour la main, le genou pour le pied. La notion de position des membres est relativement plus précise ; cependant pour les doigts de la main droite la malade n'arrive qu'en tâtonnant à les toucher lorsqu'elle a les yeux fermés.

Sens spéciaux. — Champ visuel normal. Ouïe et le goût également. L'odorat est diminué à droite.

Obs. 22. — Eugénie V..., 46 ans, cuisinière, se présente le 27 mars 1897 à la consultation externede M. le Dr Dejerine.

Il y a trois ans elle a été frappée d'hémiplégie gauche à début lent et sans perte de connaissance. Au bout de 10 jours elle pouvait faire quelques pas, et au bout de 6 mois elle se servait un peu de sa main gauche.

État actuel (3 ans après le début de l'hémiplégie). — Amélioration considérable de la paralysie. La face est légèrement asymétrique et la langue un peu déviée. Le bras droit a recouvré presque tous ses mouvements, mais ils sont lents et inhabiles. La jambe fauche un peu et le pied traîne sur le sol dans la marche. Les réflexes tendineux sont exagérés à gauche.

La sensibilité générale était, au début de la maladie, très altérée, la piqûre n'était pas douloureuse ; actuellement il n'y a qu'un léger déficit sur le côté gauche du corps. La sensibilité tactile estrôtablie, mais la malade n'apprécie pastrèsbien la nature d'un contact léger. Pourla sensibilité douloureuse on voit qu'il ne lui est pas toujours possible de distinguer le contactde la tète ou de la pointe de l'épingle. Cette hypoalgésie est plus marquée sur la moitié gauche du tronc et à la racine des membres. Sensibilité thermique : l'appréciation d'un contact chaud ou froid est souvent incorrecte sur la moitié gauche delà face, le cou, le thorax, et l'avantbras du même côté.

HÉMIPLÉGIES SANS HÉMIA.NESTHÉSIE

La localisation cutanée n'est pas parfaite pour le côté droit du corps. La notion déposition des membres et conservée. Les sens spéciaux sont normaux.

Obs. 23 (1) —Georges M..., 25 ans caouchouticr, entré le 23 avril 189G à l'hôpital Laennec, danslc service de M. le Dr Klippel, salle Velpeau, n° 51.

Son père est mort de variole héniorrhagiquc; sa mère est atteinte de débilité intellectuelle ; elle est éthylique, elle a eu huit enfants, un d'entre eux est épilcptique. M... a eu la fièvre typhoïde, la rougeole, une coxalgie à 8 ans, et à l'âge de 22 ans il a été soigné à l'hôpital du Midi pour la syphilis. La môme année il fut frappé d'hémiplégie droite et d'aphasie.

État actuel ( 3 ans après le début de la maladie). — Hémiplégie droite a mc contracture. La face n'est pas prise, le bras droit est en flexion et presque immobile. La jambe droite ne peut servir pour la marche. Les réflexes tendineux sont très exagérés de ce côté. Les mouvements peu étendus que fait le malade avec sombras ou sajambe droite sont aussitôt accompagnés d'un tremblement rythmé quele malade arrête avec sa main gauche.

Aphasie presque totale, le malade dit oui et non. Pas de surdité verbale ; les questions sont bien comprises et la mimique est conservée. Cécité verbale: le malade ne reconnaît que son nom, celui de son frère, et celui de son village quand il est en écrit en lettres majuscules.

Sensibilité générale. — La sensibilité tactile est abolie sur toute la moitié droite du corps y compris le scrotum, la face, la moitié droite de la cavité buccale. Quand on arrive vers la ligne médiane sur la face ou le tronc, la sensibilité reparaît progressivement, maisl'anesthésie se prolonge encore un peu au delà. Le chatouillement de la plante du pied n'est pas senti parle malade, mais il provoque un mouvement de flexion de la jambe sur la cuisse.

Sensibilité douloureuse : l'hémianesthésie est moins complète que pour le tact ; la piqûre est perçue sur les muqueuses, elle est moins émoussée sur la ligne médiane, elle reparaît quand on passe au côté gauche.

Sensibilité thermique : l'examen est difficile à cause de l'aphasie. Cependant il est certain que le côté droit du corps ne sent pas le contact rapide du tube chaud ou du tube froid, et que le contact prolongé, ne provoque pas de sensation douloureuse.

La localisation cutanée ne peut être exactement étudiée à cause de l'intensité de l'hémianesthésie. La notion de position des membres reste assez développée, car quand on déplace la main droite, le malade, les yeux fermés, la retrouve dans les différentes positions.

Sens spéciaux . — Vue : hémianopsie latérale droite ; l'ouïe est affaiblie des deux côtés. Pour l'olfaction et le goût on ne peut faire un examen précis.

Obs. 24. — Henri L..., 45 ans, journalier, entré le 18 septembre 1896 à

(1) Cette observation et la suivante ont été prises à l'hôpital Laennec, grâce t\ l'obligeance de M. le D' Klippel et de notre collègue et ami Lefas.

Oïl S E II VA. TJ ON S PE IIS ON N ELLE S

l'hôpital Laënneo, dans le service de M. le Dr Klippel, salle Velpeau, n° 54.

Cet individu, sans antécédents névropathiques, héréditaires ou personnels, contracte la syphilis à l'âge do. 22 ans. Deux ans après, il est atteint d'hémiplégie droite, avec aphasie; cette dernière ne dure que quelques jours; il était en même temps absolument insensible à la piqûre du côté droit ; au bout de deux ans et demi il sort de l'hôpital, ne conservant de cette hémiplégie qu'un peu d'inhabileté de la main droite, dont il se servait cependant pour travailler, et en particulier pour écrire. De 26 à 39 ans, il présente plusieurs accidents de syphilis tertiaire, gommes cutanées, perforation du voile du palais. A l'âge de 39 ans, il tombeun jour sans connaissance, frappé d'hémiplégie droite avec aphasie. L'aphasie dure plus longtemps que la première fois; au bout de trois mois seulement, il recommence à parler, mais il ne put se tenir sur ses jambes qu'au bout de six mois.

État actuel (six ans après le début de la maladie). — Hémiplégie droite sans contracture. Le bras droit est inerte et flasque ; il n'oppose aucune résistance aux mouvements passifs et retombe comme une masse dès qu'on le lâche. La jambe droite ne fait que quelques mouvements peu étendus et le malade marche en la traînant. Le réflexe rotulien est totalement aboli de ce côté. La face n'est pas paralysée. Pas d'incontinence des sphincters. La parole est revenue, mais L... éprouve parfois un peu de difficulté à trouver un mot. Il peut écrire de la main gauche, spontanément et sous dictée.

Sensibilité générale. — Sensibilité tactile. Hémianesthésie de toute la moitié droite du corps jusqu'au cou, absolue, car une forte pression sur les téguments n'est pas plus sentie que le contact du pinceau. Sur la ligne médiane, l'anesthésie s'arrête net. Sur le cou et la face, elle est moins complète, elle ne s'étend pas à la muqueuse buccale et linguale, mais le réflexe pharyngien est très diminué. La conjonctive droite est insensible.

Sensibilité douloureuse : hémianalgésie complète sur les membres ; on peut enfoncer profondément l'épingle sans provoquer de sensation douloureuse ; elle est moins absolue sur le tronc, sur le cou et la face, où il n'y a qu'une légère différence par rapport au côté gauche.

Sensibilité thermique : hémianesthésie droite absolue sur les membres, moins intense sur le tronc, le cou et la face.

La localisation cutanée n'existe pas sur les membres, mais sur le thorax, et pour la piqûre elle se fait sans écarts bien appréciables. La notion de position des membres est très affaiblie pour le côté droit.

Sensibilité spéciale. — Vue. Pas d'hémianopsie latérale, mais à un examen sommaire, sans campimètre, on trouve un degré notable de rétrécissement concentrique du champ visuel. L'ouïe est abolie à droite ; le malade n'entend la montre qu'appliquée sur l'oreille et la perception osseuse est abolie, mais quand on lui parle il entend de cette même oreille droite. L'olfaction est diminuée des deux côtés. Le goût est conservé.

Obs. 25. — C..., 33 ans. Service de M. le Dr Dejcrine, salle Velpeau, no 19. Mariée, mère de huit enfants bien portants; elle eut en 1891, trois semaines

HÉMIPLÉGIES AVEC HÉMIA.NESTHÉSIE

avant son dernier accouchement, une otite gauche, suivie de paralysie faciale; quinze jours après l'accouchement : céphalée intense du môme côté que la paralysie faciale; on diagnostique un abcès cérébral, cl la malade est trépanée à l'hôpital Cochin ; au cours de l'opération pratiquée sur la région des circonvolutions centrales, il se produit une hernie cérébrale volumineuse, qui détruit l'écorce sur une grande étendue. La malade devient aussitôt hémiplégique droite et aphasique.

État actuel en 1896 (cinq ans après le début de l'hémiplégie). — Paralysie faciale gauche totale (paralysie périphérique). — Hémiplégie droite avec contracture, le bras droit ne fait que des mouvements étendus. A la jambe, l'impotence et la contracture sont moins marquées et la malade marche assez facilement ; le réflexe rotulien est cependant exagéré.

Aphasie presque totale, quelques mots seulement sont prononcés. Pas de surdité verbale. La malade comprend très bien toutes les questions qu'on lui pose et la mimique est très expressive.

Sensibilité générale. — La sensibilité tactile est presque rétablie, le contact léger d'un pinceau est senti sauf à la face dorsale de la main et des doigts paralysés. Cependant on remarque que sur le côté paralysé, la malade n'apprécie pas comme sur le côté sain la différence entre une pression légère et une pression plus forte.

Pour la sensibilité douloureuse, on retrouve cette même altération dans la notion de l'intensité du contact; en effet, la malade indique bien si on la touche avec la tète ou avec la pointe de l'épingle, mais elle ne fait pas pour le côté droit du corps de différence entre une piqûre légère et une piqûre profonde.

Sensibilité thermique : La sensibilité pour le contact du flacon froid ( — 5°) est conservée, mais moins parfaite que du côté gauche, et cette hypoesthésie est plus accusée à l'extrémité des membres. Pour le chaud (+ 65°) la sensibilité est beaucoup plus altérée, et c'est encore au niveau de l'avant-bras et de la jambe droite qu'on trouve ledéficitle plus considérable ; sur la moitié droite du tronc, la sensation douloureuse produite par la brûlure est très vive.

La localisation cutanée est très affaiblie du côté droit, les écarts sont considérables. La notion de position des segments des membres est également très altérée, et les yeux fermés, la malade ne les trouve qu'en tâtonnant si on les déplace.

Sens spéciaux. — L'ouïe est abolie à gauche. Otite sclércuse avec adhérences du tympan. Le goût est altéré, surtout sur la moitié gauche de la langue. La vue et l'olfaction sont intactes.

Obs. 26. — D..., 54 ans, lingère, entre le 4 juin 1895 à la Salpètriôre, service de M. le Dr Dejerine, salle Pinel, n° 6.

Sans antécédents héréditaires ou personnels importants ; elle eut, il y a 5 ans, subitement, une paralysie du côté droit, elle fut aphasique quinze jours seulement. La motilité revint également assez vile mais avec un tremblement très marqué au bras et à la jambe à l'occasion des mouvements volontaires. Le tremblement de la jambe a duré 2 ans.

OUSERVATIONS PERSONNELLES

Etat actuel (5 ans après le début do l'hémiplégie). — Pas d'aphasie. Pas de paralysie faciale. Le membre supérieur droit ne tremble pas au repos, mais dans les mouvements volontaires il se porte à droite et à gauche : mouvements choréiformes à grandes oscillations, la main et les doigts tremblent aussi lorsque la malade veut les mobiliser et elle ne peut s'en servir pour des ouvrages lins. On ne peut juger de l'état de la force musculaire, la contraction étant intermittente. La jambe ne présente plus de mouvements désordonnés et la marche est possible. Le réflexe rotulien n'est pas exagéré.

Sensibilité générale très altérée, hémianesthésie droite pour les trois modes de sensibilité. La sensibilité tactile est très nettement diminuée du côté droit sur le tronc, les membres, la face et la langue. La diminution du tact est plus marquée à l'extrémité des membres.

La sensibilité douloureuse est diminuée aussi, mais à un moindre degré, saufà l'avant-bras et à la main où la piqûre est à peine sentie. La malade a remarqué elle-même qu'elle pouvait se couper les doigts sans éprouver de sensation douloureuse.

Sensibilité thermique. Sur toute la moitié droite du corps, le chaud et le froid ne sont pas différenciés et ne provoquent pas de sensation douloureuse.

Localisation cutanée très imparfaite du côté droit; écarts considérables pour le contact et la piqûre. La notion de position du bras droit est altérée, et dans les mouvements choréiformes, la malade ne reconnaît pas les yeux fermés dans quelle direction se porte son bras droit.

Sens spéciaux. — Vue: pas d'hémianopsie, ni de rétrécissement concentrique du champ visuel, mais dyschromatopsie très accusée : le bleu est confondu avec le vert, le brun avec le gris, le rose avec l'orange, etc. La gustation est abolie sur la partie antérieure de la langue, elle reparait sur le voile du palais. L'odorat est normal, l'ouïe est affaiblie à gauche.

Obs. 27. — Rosalie V..., 48 ans, journalière, hospice de la Salpètrière, service de M. leDr Dejerine, salle Vulpian, n°4. En 1890, hémiplégie droite avec aphasie totale.

État actuel (6 ans après). — Hémiplégie droite avec participation du facial inférieur, le bras est impotent, la jambe droite fauche. Amélioration partielle de l'aphasie.

Sensibilité générale. — Le contactlégcr d'un pinceau est moins bien perçu sur la moitié droite du corps, il y a enparticulicr un retard delà perception très évident ; le membre inférieur est moins atteint que le bras droit et la moitié droite delà face et du tronc.

Pour la sensibilité douloureuse, la malade, qui n'est pas avertie qu'on va la piquer, ne perçoit d'abord qu'un simple contact pour une piqûre légère, puis la perception devient plus exacte, mais la sensation douloureuse est constamment moins intense à droite qu'à gauche.

Sensibilité thermique : le flacon contenant de la glace fondante provoque une sensation immédiate de froid à droite comme à gauche. Au contraire, avec le

HÉMIPLÉGIES AVEC HÊMIANESTHÉSIE

flacon contenant de l'eau à 65°; on voit que le côté droit sent mal la chaleur, cette intériorité est plus marquée à l'extrémité des membres qu'à la racine et sur la moitié droite du tronc qu'à la face.

La localisation sur la surface cutanée est très imparfaite pour le côté droit, les écarts pour le contact ou la piqûre vont jusqu'à 10 et 12 cent. La notion de position est conservée pour les membres, mais la malade ne trouve pas sans hésitation les yeux fermés la position de tel ou tel doigt de la main droite.

Sens spéciaux. — Vue : pas d'hémianopsie, ouïe diminuée à gauche, olfaction et goût affaiblis des deux côtés.

Obs. 28. — Blanche B..., 18 ans, entrée le 6 août 1896 à l'hôpital Lariboisière dansle service de M. leDr Dreyfus-Brisac, salle Maurice Raynaud, n° 26.

Née d'une mère bien portante et d'un père inconnu ; elle a eu dans son enfance la rougeole, la scarlatine et la coqueluche. A l'âge de 9 ans, elle était un jour en train de jouer lorsqu'elle perdit connaissance ; elle se réveilla paralysée du côté droit, la parole ne fut embarrassée que pendant un jour, l'usage de la jambe droite revint assez vite, la malade marchait cependant en boitant ; ce n'est qu'à l'âge de 13 ans qu'elle put recommencer à écrire de la main droite, mais elle n'a jamais pu s'en servir comme avant son attaque. En même tempsque son hémiplégie, elle eut du strabisme interne, elle ne sait depuis quand sa vue a commencé à baisser et n'est allée que tout récemment consulter aux Quinze- Vingts où on lui a dit que la vue était abolie à droite (atrophie blanche) et que l'œil gauche était destiné à subir le même sort. Pas d'amélioration par l'iodure de potassium.

Etat actuel. — Il ne reste de l'hémiplégie droite qu'un léger degré de faiblesse du bras, un peu de boiterie de la jambe et de l'exagération des réflexes à droite.

Sensibilité générale. — Contact : diminution surtout le côté droit du corps ; un contact très léger n'est pas perçu ; un peu plus fort il donne une sensation moins nette que sur le côté gauche.

Sensibilité douloureuse : La piqûre légère d'une épingle ne provoque qu'une sensation de contact ; pour la sensibilité thermique, le contact delà glace ou d'un tube à 60° est bien perçu, mais il est moins douloureux que sur le côté gauche du corps, un tube avec température moins élevée, 45° ou 50°, ne paraît pas à la malade être plus chaud que la température normale.

La localisation sur la surface cutanée est inexacte pour les contacts de faible intensité, au delà elle se fait normalement. La notion de position des membres est exacte pour le coté droit du corps.

Les sens spéciaux, sauf la vue sont normaux.

La malade est revue l'année suivante à la Salpètrière ; l'état de la sensibilité est le même, mais l'œil gauche est arrivé à la cécité presque complète.

Obs. 29. — Esther P..., 65 ans, couturière, service de M. le Dr Dejerine, salle Chardon-Lagache, n° 12.

Hémiplégie droite et aphasie il y a dix ans. Au bout de six mois, elle a com- L- 10

OBSERVATIONS PERSONNELLES

menoé à parler et actuellement l'aphasie est presque complètement guérie.

État actuel. — Hémiplégie droite avec contracture. Le facial inférieur est parésié de ce côté et la langue légèrement déviée du côté sain. Le bras droit est immobile. La jambe droite fauche pendant la marche.

Sensibilité générale . — Le contact léger du pinceau de charpie n'est pas senti adroite; si on appuie davantage, il donne une sensation obtuse et mal appréciée ; cette hypoesthésie existe sur tout le côté droit du corps, mais elle est plus nette vers l'extrémité des membres et surtout à l'avant-bras et à la main.

Sensibilité douloureuse : La malade distingue mal la piqûre et la prend souvent pour un simple contact, le membre supérieur est plus anesthésique.

Sensibilité thermique : Le contact du flacon à — 5° provoque une sensation désagréable, moins vive que sur le côté gauche du corps, la malade accuse bien la sensation du froid ; il n'en est pas de même pour le flacon chaud (-f- 65°) qui ne donne qu'une sensation de contact sur toute la moitié droite même à la face.

La localisation cutanée est peu altérée, les écarts de localisation pour le tact, la douleur sont à peine appréciables. La notion de position des membres est également bien conservée.

Sens spéciaux. — La vue est mauvaise, mais le champ visuel est normal. Le goût est affaibli des deux côtés, l'ouïe également (otite scléreuse), l'odorat est normal.

Obs. 30. — C..., ménagère, 88 ans, entrée le 24 mai 1897, dans le service de M. le Dr Dejerine, salle Larochefoucauld, no 17.

Mariée à 48 ans, elle n'a pas eu d'enfants. A l'âge de 58 ans, hémiplégie gauche. Depuis lors elle est alitée.

État actuel (10 ans après le début de la maladie). — Hémiplégie gauche totale avec participation du facial inférieur, la malade ne peut siffler, elle ne peut même pas toujours retenir sa salive qui s'écoule par la commissure labiale gauche. Le membre supérieur gauche est inerte, le poignet et les doigts sont en flexion forcée. La jambe gauche est en demi-flexion, le pied est en équin varus, l'immobilisation du côté gauche a produit un degré notable d'ankylose des articulations et les réflexes tendineux sont presque nuls de ce côté, à droite, ils sont exagérés et il y a môme de la trépidation spinale du pied. Incontinence des sphincters. Déficit intellectuel considérable.

Sensibilité générale. — La sensibilité tactile est presque abolie à gauche, le contact du pinceau n'est pas senti, même sur la moitié gauche de la face, l'examen de la cavité buccale est impossiblé. Sur la ligne médiane, la sensibilité revient progressivement.

La sensibilité douloureuse est presque abolie à gauche; cependant on ne peut, comme chez une hystérique, transpercer la peau avec une épingle, la malade dit alors qu'on lui fait mal, mais elle ne peut localiser exactement la sensation.

Sensibilité thermique : La malade ne fait pas de différence sur la moitié gauche du corps entre le chaud (+ 60°) et le froid (— 5°). Cependant si on

HÉMIPLÉGIES A.VEC IIÉMIANESTHÉSIE

laisse le flacon glacé appliqué longtemps sur la peau.il y a une sensation doulourousé obtuse et parfois la malade reconnaît que c'est froid.

La localisation cutanée est très imparfaite, môme pour la piqûre profonde ; les écarts de localisation sont considérables sur les membres, beaucoup moins à la face .

Notion de position : la malade trouve facilement avec sa main droite le nez, l'oreille droite ou gauche, le côlé droit, le genou droit, mais elle ne sait trouver qu'en tâtonnant la main ou le genou gauche. Elle dit elle-même qu'elle ne sait pas où ils sont.

Sens spéciaux. — Hémianopsie latérale gauche. Affaiblissement de l'ouïe, de l'olfaction et du goût des deux côtés.

Obs. 31. — Adèle P..., 46 ans, lingère, service de M. le Dr Dejerine, salle Vulpian, n° 10.

Mariée, elle a eu neuf enfants. A son dernier accouchement, il y a seize ans, la délivrance fut tardive et la malade fut à ce moment frappée brusquement d'hémiplégie droite avec aphasie.

État actuel (seize ans après le début de l'hémiplégie). — Aphasie motrice : la malade n'a que quelques mots à sa disposition. Pas de surdité verbale, elle comprend les questions qu'on lui pose. Lecture mentale imparfaite. Hémiplégie droite avec contracture. Elle marche en fauchant. Les mouvements du bras sont limités, ceux delà main impossibles. |Les réflexes tendineux sont exagérés, mais il n'y pas de trépidation épileptoïde du pied.

Sensibilité générale. — Sensibilité tactile ; diminution portant sur toutle côté droit du corps : hypoesthesie peu accusée sur le thorax, le cou et la face (y compris la moitié droite de la cavité buccale), plus marquée sur l'abdomen, le dos et le membre inférieur ; plus marquée encore au bras droit.

La sensibilité douloureuse est altérée dans les mêmes proportions que la sensibilité tactile.

Sensibilité thermique : Le froid (flacon à — 5°) provoque une sensation désagréable, moins intense cependant que sur le côté gauche du corps. Le chaud (-{- 60°) n'est pas senti à droite, surtout au niveau du membre supérieur ; la malade ne réagit pas à la brûlure. La face seule a une sensibilité presque normale pour la chaleur.

Localisation cutanée imparfaite. Notion de position du bras droit presque abolie.

Sens spéciaux. — Vue : pas de rétrécissement latéral ou concentrique du champ visuel. Ouïe diminuée des deux côtés. Olfaction et goût : pas de diminution appréciable.

Obs. 32. — Irma P. ..,46 ans, service de M. le Dr Dejerine, salle Vulpian, n» 13.

Sans antécédents héréditaires ou personnels notables ; elle fut frappée il y a dixneuf ans d'hémiplégie droite avec aphasie. Au bout de deux ans, l'aphasie était guérie, la malade pouvait marcher ; à cette époque, elle fut observée par notre

OBSERVATIONS PEIISONN ELLES

maître Le Dr Dejerine, à l'hôpital de la Charité; son bras droit était douloureux, les articulations étaient gonflées (arthrite des hémiplégiques) et la musculature était déjà en état d'atrophie. Il n'y avait pan d'hémianesthésie.

Après son admission à la Salpétriôre 17 ans plus tard, celte malade a été étudiée de nouveau par M. Dejerine et notre collègue et ami Théohari (1).

État actuel (dix-neuf ans après le début de l'hémiplégie). — Elle présente une atrophie très marquée du membre supérieur droit portant sur les muscles, les téguments, les ongles et aussi sur les os (examen ladiographique). Il y a de ce fait une impotence presque complète. Les articulations ne sont plus douloureuses ; mais sur le trajet des nerfs du bras droit, la malade éprouve depuis plusieurs années des douleurs très vives, ces nerfs sont douloureux à la pression et les troubles trophiques sont vraisemblablement sous la dépendance d'une lésion des nerfs périphériques. Le membre inférieur droit est amaigri mais non atrophié, il a recouvré en graude partie sa motilité et la malade marche en s'appuyanl sur une canne.

Sensibilité générale. — Sensibilité tactile, presque complètement abolie sur toute la moitié droite du corps, sauf à la face où il n'y a qu'un affaiblissement de la sensibilité au contact, s'étendant aussi à la moitié droite de la cavité buccale. En outre on trouve du côté gauche une diminution assez marquée de la sensibilité tactile sur la face antérieure et la face postérieure du tronc.

Sensibilité douloureuse, abolie sur la moitié droite du corps, sauf à la face, au cou et sur les doigts : ici il y a même de l'hyperesthésie pour une piqûre légère. La moitié gauche du tronc présente, comme pour le tact, un affaiblissement de la sensibilité douloureuse.

Sensibilité thermique, abolie à droite, sur la face postérieure du thorax ; sur la face antérieure du thorax il n'y a qu'un retard notable dans la perception du chaud et du froid. A gauche, on ne retrouve pas de zone d'hyperesthésie comme pour le tact et la douleur.

Localisation cutanée très imparfaite pour le bras droit ; la notion de position est également altérée, et la malade dit qu'au lit elle ne sait où est placé son bras droit.

Sens spéciaux. — Vue : champ visuel normal. Ouïe abolie à gauche (otite scléreuse) très affaiblie à droite; olfaction : anosmie des deux côtés, plus marquée à droite; gustation fortement diminuée à droite.

Obs. 33. — Augustine L..., 58 ans, service de M. Dr Dejerine, salle Vulpian, n° 24.

Il y a 19 ans, sans cause étiologique appréciable, elle fut frappée d'hémiplégie droite avec aphasie.

État actuel. — Aphasie motrice, elle dit oui et non; surdité verbale partielle; on ne peut juger de l'état de la cécité verbale, la malade ne sachant ni lire ni écrire. Hémiplégie droite, mouvements du bras très limités, la main et les

(1) Dejerine et Théohaei. Sur l'atrophie des os du côté paralysé, dans l'hémiplégie de l'adulte. Soc. de biologie, 17 février 1898.

HÉMIPLÉGIES