AVEC

HKMIANESTHÉSIE

doigts sont en flexion permanente. La marche se fait en fauchant. Réflexes tendineux très exagérés.

Sensibilité générale. — La recherche delà sensibilité tactile, avec un pinceau de charpie, montre une hypéresthésie du côté droit du corps, très légère au membre inférieur et sur le tronc, plus marquée au bras, à l'avant-bras et sur la face dorsale de la main ; dans ces dernières régions, le contact du pinceau n'attire pas l'attention de la malade.

Sensibilité douloureuse. Diminution à droite, plus marquée à la racine des membres qu'aux extrémités et à la face postérieure du tronc qu'à la face antérieure ; cette hypoesthésie est d'ailleurs variable, car en répétant plusieurs fois de suite la piqûre on réveille la susceptibilité sensitive ou peut-être simplement l'attention de la malade donl l'état mental est restreint.

Sensibilité thermique. Le froid (0») est senti partout et provoque une sensation douloureuse ; le chaud (+65°), au contraire, n'est pas senti et la malade ne réagit pas à la brûlure du côté droit comme elle le fait pour le côté gauche.

La localisation cutanée est assez exacte et se perfectionne d'ailleurs q jand on répète plusieurs fois le contact. Pour la notion de position des membres paralysés, l'état mental de la malade ne permet pas un examen précis.

Les sens spéciaux, pour la même raison, n'ont pu être examinés suffisamment ; il ne semble pas y avoir de rétrécissement du champ visuel.

Obs. 34. — P..., 77 ans, service de M. le Dr Dejerine, pavillon Bellièvre, n° 9.

Cette femme est depuis 30 ans hémiplégique droite et aphasique.

L'aphasie est presque complète, elle ne dit que oui et non, elle n'a pas de surdité verbale, la lecture semble impossible (cécité verbale). Il y a en outre un déficit intellectuel considérable. Hémiplégie droite avec contracture, la malade est depuis longtemps dans l'impossibilité de se lever.

Sensibilité générale. — Sensibilité tactile : le contact du pinceau sur le côté droit du corps ne semble pas éveiller de sensation, tandis que si on touche le côté gauche, la maladie fait signe qu'elle sent.

La sensibilité douloureuse ne semble pas très affaiblie à droite. La sensibilité thermique est diminuée, le contact du flacon chaud ne provoque pas de réaction si on touche le côté droit.

L'examen de la localisation cutanée du sens musculaire et des sens spéciaux est impossible.

Obs. 35. — Emilie L 71 ans, domestique, service de M. le Dr Dejerine,

salle Vulpian, n° 6.

A l'âge de 23 ans, cette femme, passant sur la place de la Bastille pendant une des journées de la Révolution de 1848, est prise d'une grande frayeur et tombe frappée d'hémiplégie gauche. Elle s'améliore lentement et sort de l'hôpital au bout de 18 mois; elle a eu jusqu'au moment de la ménopause à 41 ans des crises convulsives ressemblant à des accès d'épilepsie jacksonienne ; elle s'est mariée et n'a pas eu d'enfants. Pas de syphilis.

OBSERVATIONS PERSONNELLES

État actuel (48 ans après le début de la maladie). — Hémiplégie gauche avec contracture, la l'ace n'est pas paralysée, le membre supérieur n'a qu'une motililé limitée, la jambe gauche traîne, les réflexes tendineux sont exagérés de ce côté.

Sensibilité générale. — La sensibilité tactile est diminuéesur le côté gauche du corps sauf ù la l'ace, cette hypéresthésie est moins marquée sur le tronc, elle est plus accusée à l'extrémité des membres ; ici le contact du pinceau n'éveille qu'une sensation très émoussée.

La sensibilité douloureuse, d'abord émoussée, devient plus précise lorsqu'on pique plusieurs fois à la même place ; cependant on trouve une diminution assez nette de cette sensibilité douloureuse sur le tronc et surtout au membre supérieur gauche ; la main en particulier apprécie assez mal l'intensité de la piqûre. Au membre inférieur gauche on trouve, par contre, de l'hypéresthésie, une piqûre même légère fait tressauter la malade.

Sensibilité thermique. — Pour le froid (60°), la sensibilité est normale, il y a même de l'hypéresthésie. Pour le chaud (-J- 65°), la sensibilité est affaiblie, dans de plus fortes proportions sur les membres gauches que sur le tronc; à la face même, le côté gauche apprécie moins bien la chaleur.

Localisation cutanée, très imparfaite pour le tact et surtout pour la piqûre, le contact sur la main est rapporté au bras ou à l'épaule. La notion de position des membres paralysés dans les mouvements actifs ou passifs est par contre assez bien conservée.

Sens spéciaux. — Hémiopie latérale gauche. Les autres sens sont intacts.

Remarques. — Ces 21 observations sont classées d'après la durée de la maladie, l'hémiplégie date de 6 mois dans la première observation, de 48 ans dans la dernière.

Trois de ces cas doivent être considérés à part : dans l'observation 26, les phénomènes paralytiques sont très peu accusés, et ils sont compliqués de mouvements choréiformes ; les troubles de la sensibilité sont beaucoup plus manifestes que les troubles de la motilité, et on note en particulier une dyschromatopsie très nette et une abolition de la gustation dans toute la partie antérieure de la langue, les troubles sensitifs sont donc en grande partie d'origine fonctionnelle.

Dans l'observation 32, la nature hystérique des troubles sensitifs est certaine; ils ne sont pas unilatéraux, car pour le tact et la douleur on trouve une zone anesthésique sur le côté opposé à la paralysie ; d'autre part, l'olfaction et le goût sont très affaiblis; d'ailleurs l'anamnèse nous apprend que l'hémianesthésie n'existait pas au début de la maladie.

Dans ces deux cas, on ne peut affirmer qu'il n'existe pas une lésion

II É MIPLBGl E S A V KG II É MI AN EST 1 1 É S 1 K

cérébrale et il s'agit probablement d'une association organo-hystérique.

11 n'en est pas de môme pour l'observation 24, quidonneun exemple typique d'hémiplégie avec hémianesthésie d'origine hystérique. La délimitation nette sur la ligne médiane, la participation des muqueuses à l'anesthésie, l'insensibilité complète de la peau à la piqûre, le rétrécissement concentrique du champ visuel rendent le diagnostic indiscutable. Il est même probable qu'il n'existe pas de lésion cérébrale chez ce malade, en tout cas dans la zone sensitivo-motrice ; en effet, l'hémiplégie est restée absolument flasque, sans contracture ni exagération des réflexes. La première atteinte d'hémiplégie droite avec aphasie, que ce malade a eue à l'âge de 25 ans, devait être de même nature, car il présentait déjà à cette époque une hémianesthésie absolue, et il est sans exemple qu'une hémiplégie organique, qui dure 2 ans et plus, ne laisse aucune trace d'impotence ou de contracture.

Si on compare les autres observations avec celles de la première série, dans lesquelles les troubles de la sensibilité n'ont jamais existé ou se sont rapidement dissipés, on remarque que l'hémianesthésie est plus marquée et plus persistante lorsque l'hémiplégie est plus accusée (ce qui fait supposer une lésion plus étendue) et aussi lorsque la lésion cérébrale se produit chez un sujet plus âgé. On le voit en particulier dans les cas d'hémiplégies droites compliquées d'aphasie; les troubles de la parole etl'hémianesthésie subissent une amélioration moins rapide chez les vieillards que chez les enfants et les adultes. Dans l'observation 18, il s'agit d'une jeune femme qui, deux ans après le début de la maladie, présente encore des troubles légers delà sensibilité; il est probable qu'ils disparaîtront comme dans les observations de la série précédente.

Ces troubles de la sensibilité générale relevant de lésions organiques ne vont jamais jusqu'à l'hémianesthésie absolue. Même dans le cas 30, qui a donné le maximum de troubles moteurs et sensitifs et qui doit dépendre d'une lésion considérable, car la malade ne s'est jamais relevée depuis son attaque, on ne peut, comme chez une hystérique, transpercer les téguments avec une épingle ou laisser longtemps un flacon froid en contact avec la peau sans que la malade s'en plaigne.

OBSERVATIONS PERSONNELLES

On ne trouve pas non plus dans tous ces cas une délimitation nette de l'anesthésie sur la ligne médiane, la sensibilité revient progressivement à l'état normal lorsqu'onpasse du côté paralysé sur le côté sain.

La face est souvent respectée par l'anesthésie, ou bien les troubles de la sensibilité y sont moins accusés que sur le reste du corps ; et quant aux muqueuses buccale, pharyngienne, nasale, conjonctivale, il est très rare qu'on y observe une diminution nette de la sensibilité.

Ce sont tout autant de particularités dont on doit tenir compte lorsqu'on fait le diagnostic différentiel de l'hémianesthésie fonctionnelle et de l'hémianesthésie relevant d'une lésion organique.

Si on passe à l'examen des différents modes de sensibilité, on voit qu'il n'est pas possible d'en déduire une règle générale. Les troubles des sensibilités tactile, douloureuse, thermique ne suivent pas une marche parallèle dans tous les cas ; tantôt c'est une de ces variétés qui reste en retard, tandis que les autres s'améliorent, tantôt c'est une autre. Il est cependant une remarque qui s'impose ; dans beaucoup de cas, les malades ont recouvré la sensibilité au froid, ou, si l'on préfère, la sensation douloureuse au contact d'un objet glacé, alors que le même phénomène ne se produit pas par le chaud. Il semble difficile d'en donner une explication théorique satisfaisante ; en tout cas, ce n'est pas l'exagération d'un état normal, car il est facile de vérifier que pour un sujet sain le contact de la glace fondante avec la peau est plus longtemps supportable que celui d'un flacon à 60° ou 65°.

La localisation cutanée est fréquemment en état de déficit dans ces observations ; les erreurs de lieu sont plus ou moins considérables ; parfois elles sontnulles, mais il faut dans ce cas que le contact lui-même soit bien appréciable; à cet égard, il existe une différence entre les sensations de contact simple et celles qui s'accompagnent d'un phénomène douloureux ; en effet, la piqûre peut être très bien localisée, tandis que le chatouillement avec un pinceau ne l'est pas. On comprend aussi que les erreurs de localisation varient en même temps que l'anesthésie d'une région à l'autre ; elles sont en général plus marquées sur les membres que sur le tronc et sur la face.

La notion de position des membres est assez souvent normale alors que la localisation cutanée est altérée, la disposition inverse ne se présente que très rarement ; cette perception de l'attitude semble

SENS STÉH1ÎOGNOSTIQUE

altérée surtout dans les hémiplégies intenses et s'améliore avec la motilité, elle est d'ailleurs susceptible de perfectionnement par l'exercice et elle est probablement moins marquée lorsque les malades peuvent faire un usage même restreint de leurs membres paralysés.