III. Observations d'hémiplégies avec troubles du sens

DIT STÉUÉOGNOSTIQUE

Parmi les cas que nous avons examinés au point de vue plus spécial de la reconnaissance des objets par le palper, nous citerons les observations suivantes qui nous paraissent résumer les principales conditions dans lesquelles cette fonction peut être affaiblie ou même supprimée. Il faut naturellement choisir pour cette étude des cas où la motilité n'est pas complètement abolie, car il est nécessaire que les mouvements de la main et des doigts soient suffisants pour saisir un objet.

Obs. 36. — Léon Irab..., bijoutier, âgé de 49 ans, a eu à l'âge de 25 ans la syphilis, il n'a suivi de traitement spécifique que pendant trois mois.

Le 29 mars 1897, en se levant, il tombe frappé d'hémiplégie gauche. Au bout de 4 mois, il marche appuyé sur une canne. En août 1897, il se présente à la consultation externe du Dr Dejerine à la Salpètrière. .

État actuel (4 mois après le début de l'hémiplégie). — Hémiplégie gauche avec contracture, en voie d'amélioration. La face est encore asymétrique. Le membre supérieur gauche a recouvré la possibilité de se mouvoir, mais les mouvements sont lents, en particulier ceux de la main et des doigts, ils sont gênés par l'état spasmodique que révèles l'exagération des réflexes olécrànien et du poignet, et par des mouvements choréiformes ; ces derniers se manifestent déjà par un léger tremblement des doigls à l'état de repos et par des oscillations arythmiques dans les mouvements volontaires de l'avant-bras, de la main et des doigs. Le membre inférieur est en état de contracture légère : malgré, le réflexe rotulien exagéré et la trépidation spinale du pied, la marche ne se fait pas en fauchant, le genou plie et le picd^uiche se lève plus haut que le droit pour retomber ensuite brusquement sur le sol:

Sensibilité générale. — Diminution très nette' de la sensibilité tactile sur le côté gauche du corps, plus accentuée sur les membres, un peu moins sur le tronc (y compris les organes génitaux externes), moins marquée encore sur la face. Les muqueuses buccale et nasale ne sont pas anesiliésiques à gauche.

La sensibilité douloureuse est altérée dans les mômes régions et dans les mêmes proportions. On remarque que, si on pique plusieurs fois de suite un même point sur la peau, la sensibilité devient plus pTécisc.

OHSEHVATIONS PEIISONN ELLES

Sensibilité thermique : sur les membres du côté gauche, le malade ne sent même pas le contact chaud ou froid (-f- GO, — 5°), sur la moitié gauche du tronc et de la face, il sent le contact, mais ne peut le définir.

Sens 8x>éciaux. — Vue : hémianopsic latérale gauche. Pour l'olfaction, le goût et l'ouïe on note un affaiblissement général ; mais il n'y a, en tout cas, pas d'hémianesthésie sensorielle.

Localisation cutanée, imparfaite du côté gauche ; môme pour la piqûre il indique le point touché avec des écarts de localisation de 5 à 20 centimètres. Il ne peut pas non plus dire quel doigt est piqué.

Notion de position et sens musculaire. — Il a une notion très imparfaite de la position des segments du membre supérieur dans les mouvements actifs ou passifs exécutés les yeux fermés. Il ne reconnaît pas la valeur des poids lorsqu'on les met sur sa main posée à plat sur la table (sensation de pression) ou lorsqu'on lui dit de les soulever (sens de traction). Il ne s'aperçoit même pas lorqu'on les enlève sans le lui dire.

Le sens stéréognostique est aboli, ce malade ne peut reconnaître aucun objet posé dans sa main.

Obs. 37. — Louis G., 54 ans, cocher, atteint 4 mois auparavant d'une légère hémiplégie droite, vient consulter en mai 1897 à la Salpètrière.

La face n'est plus paralysée ; le malade a un peu dedysarthrie(il n'a jamais été aphasique, même au début de sa maladie) ; la motilité du membre supérieur droit s'est améliorée, cependant la force au dynamomètre est encore inférieure à celle de la main gauche, et les doigts sont inhabiles pour saisir de petits objets. La jambe droite ne traîne pas, mais elle est plus faible et se fatigue rapidement-

Se?isibilité générale. — Sensibilité tactile : très légère diminution sur la moitié droite du tronc et aux extrémités des membres, mains et pieds. Pour la sensibilité douloureuse on trouve un affaiblissement delà sensation àla piqûre, notamment sur le membre supérieur droit; la sensibilité sur le tronc etle membre inférieur est normale. Lasensiblilé thermique n'est pas altérée. Les sens spéciaux sontintacts.

Localisation cutanée très imparfaite pour le contact et la piqûre, le malade indique le point touché avec les écarts de 10-20 cenlim. ; il confond les doigts les uns avec les autres. Pour la température, la perception du contact chaud ou froid est exacte, mais la localisation du point touché ne l'est pas.

La notion de position des membres est altérée, et le déficit est plus marqué pour les doigts de la main droite qu'il ne peut trouver qu'en tâtonnant lorsqu'il a les yeux fermés, tandis qu'il va beaucoup plus sûrement avec sa main droite parcsiée à la recherche des doigts de la main gauche. Il reproduit assez exactement avec la main droite la position que l'on donne à sa main gauche, mais il n'en n'est pas de même pour imiter avec le bras gauche le geste que l'on fait exécuter au bras droit paralysé.

Le sens stéréognostique est aboli, le malade ne peut pas par le palper reconnaître la nature des objets qu'on place dans sa main, il n'en reconnaît même pas la forme.

SENS STEIUiOGNOSTIQUE

Obs. 38. — Annclte B..., 53 ans, couturière, entrée le 9 mai 1898 dans le sn vice du docteur Dejerine, salle Pinel, n° 2.

Mariée à l'âge de seize ans, elle contracta immédiatement la syphilis et fut soignée a l'hôpital Saint-Louis. Quatre ans après elle commença à souffrir de douleurs dans les os des jambes, puis dans la tète; treize ans après l'accident initial, elle eut un ictus, suivi d'accidents épilepliformes et d'une « lièvre cérébrale ». en peu de temps, elle devint complètement aveugle et en môme temps le côté droit s'affaiblit.

État actuel. — La cécité est absolue, et l'examen ophtalmologique pratiqué parle Dr Rochon-Duvignaud révèle une chorio-rélinilc spécifique ancienne avec une double atrophie de la papille (atrophie descendante).

Le côté droit du corpsest plus faible que le gauche, la pression de la main droite est faible; cependant la main et les doigts exécutent assez facilementtous les mouvements volontaires, mais avec un degré notable d'incoordination. La jambe droite est plus faible que la gauche, les réflexes tendineux du côté droit sont exagérés.

Sensibilité générale. — Contact : diminution sur la moitié droite du corps, le frôlement du pinceau ne donne qu'une sensation vague, surtout au bras et au thorax. Sensibilité douloureuse, émoussée sur le côté droit du corps, sauf à la jambe et au pied où elle est intacte . La sensibilité thermique est affaiblie à droite, sauf à la jambe et au pied.

Sens spéciaux. — L'odorat est affaibli, l'ouïe et le goût sont normaux.

La localisation cutanée est notablement affaiblie du côté droit, au bras en particulier, où les écarts délocalisation sont considérables.

La notion de position des membres est altérée à l'état de repos et dans les mouvements passifs.

Le sens stèréosgnostique est presque nul à la main droite ; et quoique la malade puisse faire presque tous les mouvements nécessaires à la palpalion des objets, elle n'en apprécie ni la forme ni les autres caractères essentiels.

Obs. 39. — X. .., archilecte, 44 ans, consultation externe du Dr Dejerine, le 10 mai 1898.

Pas d'antécédents nerveux héréditaires ou personnels. Ce malade, il y a un an et demi, à la suite d'émotions et de contrariétés a senti le côté droit du corps s'engourdir et se contraelurer peu à peu. Il a du reste cessé de travailler et son état ne s'est pas amélioré depuis cette époque.

Etat actuel. — Troubles marques de la inotilitô du côté droit dans les mouvements volontaires. La face est un peu paralysée; cependant le malade a de la peine à garder les liquides dans la bouche, et fréquemment la salive s'écoule par la commissure labiale droite. Le membre supérieur droit est en état de contracture, ce qui gêne fort les mouvements, la main est inhabile; le pouce no peut être opposé aux autres doigts et le malade ne peut saisir un objet entre ses doigts. Le membre inférieur ne fauche pas dans la marche, mais il est raide et le pied retombe brusquement sur le sol.

OnSKUVATIONS PEHSONN ELLES

Par contre la motilité inconsciente est normale, lorsque le malade s'anime en parlant, il fait «les gestes qu'il ne pourrait exécuter connue mouvements volontaires, toute raideur disparaît en ce moment, mais aussitôt après le malade ne peut plus sans difficulté exécuter le môme mouvement si on le lui ordonne.

Sensibilité générale. — Hémianesthésie droite. La sensibilité est émoussée sur tout le côté droit du corps, la piqûre d'une épingle n'est pas douloureuse et la perception du froid et du chaud est abolie (-f- 65° —10"). Mais la sensibilité inconsciente est conservée, le malade retire sa main s'il se pique par mégarde avec une épingle ou si à table on lui passe un plat trop chaud.

Les sens spéciaux ne sont pas touchés, le champ visuel est normal ; l'ouïe, le goût et l'odorat sont conservés.

La localisatio?i cutanée et la notion de position des membres sont très imparfaites. Les yeux fermés, le malade ne localise pas la piqûre d'une épingle et ne trouve qu'en tâtonnant les doigts de la main droite.

Le sens stéréognostique est aboli : le malade ne peut reconnaître un objet quelconque placé dans sa main.

Obs. 40. — L..., âgé de 54 ans, publiciste, a été frappé il y a six mois d'hémiplégie droite. Il n'a pas eu d'aphasie, mais seulement un peu de dysarthrie, dont il est débarrassé aujourd'hui.

Lorsqu'il se présente à la consultation externe du Dr Dejerine en août 1897, on note les symptômes suivants :

L'hémiplégie droite est considérablement améliorée, il traîne un peu la jambe ; les mouvements du membre supérieur droit sont rétablis, mais ils sont lents et manquent de force. En outre, ce malade présente un tremblement du bras droit qui est apparu lorsque l'hémiplégie est entrée en voie d'amélioration, la main droite tremble dès qu'il veut exécuter un mouvement un peu étendu et il ne peut porter un verre à sa bouche sans en verser le contenu. Les doigts eux-mêmes ne peuvent exécuter avec précision un mouvement quelconque, car ils présentent aussitôt desmouvemenls choréiformes. Ce tremblement n'existe pas au membre inférieur, mais on le retrouve au voile du palais et à la corde vocale droite.

Les réflexes tendineux sont un peu exagérés à droite.

La sensibilité générale est intacte (sensibilité tactile, douloureuse et thermique), les sens spéciaux également.

La localisation cutanée d'un contact même léger se fait exactement, et la notion déposition des membres n'est pas altérée à droite.

Sens stéréognostique . — Chez ce malade, tous les mouvements de la main droite sont possibles ; il peut opposer le pouce à l'index ; mais dans l'acte de palper, ces mouvements sont moins précis que du côté gauche, et lorsqu'on lui donne à reconnaître un objet placé dans sa main, bien qu'il en sente immédiaement le contact, il analyse lentement les résultats fournis par la sensibilité teulanée. Pour un pinceau, il sent d'abord la partie dure qu'il compare à un

SENS STÉRÉOGNOSTIQUE

cure-dents, puis les poils et il nomme ensuite l'objet. Si c'est un bouchon, il le compare à un petit tube, mais il n'en sent pas la consistance élastique, il la reconnaît immédiatement avec la main gauche. Pour une pièce de cinq francs, il sent la dureté du métal et le froid, mais il croit que c'est une plaque quelconque ; avec la main gauche il sent tout de suite les aspérités de la surface. Sur un bouton de chemise il sent la partie plate, puis la tige et l'extrémité arrondie ; il nomme ensuite l'objet. Pour un mètre il indique assez vite le nom, et dit qu'il a senti l'enroulement de la chevilière, etc.

Obs. 41. — François D..., garçon de magasin, 47 ans, marié, père de 5 enfants, ne semble pas avoir eu la syphilis. Il y a 3 semaines, il a été frappé d'hémiplégie gauche.

Lorsqu'il se présente à la consultation externe du D1' Dejerine à la Salpètrière, en mai 1897, on constate chez lui une légère hémiplégie gauche, la face n'est pas paralysée, le bras droit a recouvré sa motilité, mais les mouvements sont lents et pénibles, et la main retombe dès que le malade ne s'en sert plus. La jambe gauche traîne. Les réflexes tendineux ne sont pas exagérés.

Sensibilité générale intacte dans tous ses modes : tact, douleur, température, la sensibilité spéciale n'est pas atteinte.

La localisation cutanée et la notion de position des membres sont normales.

Chez ce malade, le sens stéréogonostique est conservé : quoiqu'il mobilise lentement les doigts de la main gauche, il reconnaît facilement tous les objets qu'on y place, plus rapidement lorsque l'objet aune forme simple, comme une boule, par exemple, plus lentement lorsqu'il a une forme compliquée (tire-bouton, chaîne de montre, etc.).

Remarques. — Les deux premières observations concernent des hémiplégies banales avec une impotence encore assez marquée, compliquée d'une altération du sens musculaire, de la sensibilité cutanée et de la localisation du contact. Pour toutes ces raisons, on comprend que ces malades sont dans l'impossibilité de reconnaître les différentes qualités extérieures d'un objet, quoique la mobilité soit en apparence suffisante pour procéder à la palpation.

La troisième observation (obs. 38) est à peu près semblable; la sensibilité cutanée est très notablement altérée, et il est même remarquable de voir chez une aveugle ces troubles du toucher persister si longtemps après une attaque d'hémiplégie relativement légère.

Dans l'observation 39, les troubles moteurs et sensitifs sont d'origine fonctionnelle et ils se manifestent exclusivement dans les actes volontaires ou conscients; les fonctions du sens dit stéréognostique étant de môme nature, elles sont naturellement abolies. Nous n'avons

OBSERVATIONS PERSONNELLES

pas observé ce malade assez longtemps pour savoir si, dans d'autres conditions, c'est-à-dire lorsque son attention n'est pas attirée vers cet acte, il pouvait reconnaître un objet venant se mettre en contact en sa main.

Dans ces quatre premiers cas, il existe des troubles manifestes de la sensibilité cutanée et du,' sens musculaire ; on peut donc être tenté de mettre le sens stéréognostique sous la dépendance de ces sensations. Mais dans l'observation 40, il n'en est plus de môme, la sensibilité cutance est intacte ainsi que les sensations en rapport avec les mouvements, et cependant le malade ne reconnaît qu'imparfaitement les objets placés dans sa main. Les exemples cités dans cette observation montrent bien que c'est à l'imperfection de la motilité ellemême qu'il faut rapporter ces troubles de la palpation: cette dernière nécessite l'association de mouvements très précis et le tremblement dont est atteinte la main droite n'en permet pas l'exécution.

Au contraire, dans la dernière observation, la sensibilité est également intacte dans toutes ses manifestations, et la motilité, bien qu'encore un peu lente, est en voie d'amélioration; aussi la palpation des objets par les doigts peut-elle s'effectuer; ce malade n'exécute pas les mouvements nécessaires à cette fonction aussi vite du côté de la paralysie que du côté sain; il y a un retard appréciable, mais le résultat est le même.

En résumé, le sens stéréognostique, dont on a fait bien à tort une fonction distincte, n'est que le résultat de l'association psychique de sensations complexes et multiples, et il ne faut pas oublier que pour la mise en action des sensibilités cutanée et musculaire, la motilité elle-même doit être suffisamment conservée pour permettre la palpation.