IL
sont transitoires chez le chien, elles sont permanentes chez le singe etchez l’homme. L'appareil psycho-moteur est imparfait et mal isolé chez le chien. Il représente un appareil de perfectionnement qui se développe tardivement et ne survient que chez les animaux très supérieurs. »
Ce n’est pas seulement pour les centres corticaux que cette conclusion s'impose, mais aussi pour les fibres qui en partent. On sait que l'importance des pyramides motrices n’est pas la même chez l’homme et les animaux, et qu’une section des deux pyramides chez le chien ne produit que des trouhles à peine appréciables de la motilité [Brown-Séquard, Schiff, Starlinger (1), Redlich (2), Wertheimer (3)|.
Ce perfectionnement des fonctions cérébrales dans la série animale se rattache à la loi de la division du travail physiologique qui sert aujourd'hui de base aux classifications zoologiques, et sans entrer dans plus de détails il est cependant nécessaire de le rappeler à propos des localisations cérébrales expérimentales. Si les fonctions motrices ou sensitives semblent à peine affaiblies après l’ablation d’un centre moteur chez le chat ou le chien, on ne peut en conclure qu’il faut chercher ailleurs leur localisation. Une fonction cérébrale ne doit pas forcément être conservée ou disparaître en entier ; la motilité et la sensibilité doivent comprendre des processus multiples et plus ou moins compliqués, pour lesquels la suppléance par d’autres éléments fonctionnels se fait probablement dans des proportions variables. Ce n'est d’ailleurs pas seufement en physiologie expérimentale qu’il faut tenir compte de ces faits, c'est aussi dans l'étude des localisations cérébrales chez l’homme.
En résumé : la méthode expérimentale ne conclut pas en faveur d'une localisation corticale différente pour la motilité et pour la sensibilité.
II MÉTHODE ANATOMO-CLINIQUE. — À la suite des premières rechetches sur les localisations cérébrales, on n’a accordé qu’une faible importance aux troubles de la sensibilité qui peuvent se mani-
(1) SrArLINGER. Die Durschneidung beider Pyramiden beim Hunde. Meur. Centralb., 1895, p. 390.
(2) Repuicx. Neurol. Centralb., 1897, p. 818. ;
(3) WERTHELMER, Dictionnaire de Physiologie, article -Bulbe, p. 279,
fester en dehors d'une lésion centrale capsulaire. Les observations cliniques paraissaient prouver que dans ce cas ils ne pouvaient être que passagers et de faible intensité, et même manquer complètement ; (Charcot, Rendu, Lépine); on expliquait ce fait par la disposition anatomique du faisceau sensitif qui, ramassé dans la capsule interne, doit s'épanouir dans la couronne rayonnante, et comme on admettait la terminaison de ce faisceau dans les circonvolutions postérieures du cerveau, on supposait avec Charcot (1) que les centres de la sensibilité générale et du sens musculaire étaient séparés des centres moteurs, et pour C1. de Boyer (2) ils devaient « siéger dans la zone latente pour la motilité sans qu’on puisse établir leur existence et à plus forte raison leur localisation ».
Nothnagel (3) de son côté, en faisant le relevé detous les cas anatomo-cliniques publiés à cette époque, pense à localiser la sensibilité générale dans le lobe pariétal, mais sans être bien affirmatif : « S'il est admissible, dit-il, que les circonvolutions pariétales, abstraction faite de la pariétale ascendante, doivent entrer les premières en ligne de compte à propos des troubles de la sensibilité, d'autre part on ne connaît aucun cas dans lequel une lésion de surface pure se soit accompagnée d’anesthésie persistante ; les troubles de la sensibilité n’ont encore aucune signification pour le diagnostie des lésions de surface. »
Tripier (4) au contraire admet qu'il existe chez l'homme, comme chez les animaux, une zone sensitivo-motrice servant en même temps à l'élaboration des mouvements volontaires et à la perception des sensations périphériques. On doit, d’après lui, admettre que les lésions de la zone dite motrice donnent naissance à des troubles de la motilité et à une diminution de la sensibilité ; et il le démontre par. des observations de lésions des circonvolutions motrices dans lesquelles les circonvolutions postérieures et la région centrale du cerveau sont intactes. |
(1) CHARCOT. Œuvres complètes, tome IV.
(2) CLAUZEL DE BOYER. Études topographiques sur les lésions corticales des hémispères cérébraux. Thèse de Paris, 1879.
(3) NOTHNAGEL. Traité clinique du diagnostic des maladies de l'encéphale, page 441.
(4) TRIPIER, Loc, cit.
. Tout d’abord, malgré ces faits positifs, on se montra peu disposé à admettre que dans cette zone sensitivo-motrice les centres du mouvement et ceux de la sensibilité ont les mêmes limites. M. Ballet (1), d’après la disposition du faisceau sensitif de Meynert, suppose que la zone sensitive peut être confondue en avant avec la zone motrice, mais qu'en arrière elle doit s'étendre beaucoup plus loin, jusqu'aux circonvolutions occipitales. Il invoque comme preuve la réalisation par l'hystérie d'une hémianesthésie sans hémiplégrie.
Puis grâce à une série de travaux parmi lesquels nous ne citerons que les plus importants, l’idée de la localisation de la motilité et de la sensibilité dans une même région s'impose peu à peu.
Bernhardt (2), Exner (3), Petrina (4), Lisso (5) apportent des faits anatomo-pathologiques à l'appui de cetie théorie, mais pour ces deux derniers auteurs le lobe pariétal n’est pas exclu de la zone sensitivo-motrice. Lisso, en particulier, dans un travail publié sous l'inspiration de Munk, analyse avec soin 88 observations de lésions des circonvolutions motrices. La sphère sensitive (Fühlsphäre de Munk) est, d’après lui,le siège de la mémoire des images, de la sensibilité généraie et du mouvement; elle est identique avec la zone motrice, mais elle a en réalité une étendue plus considérable que l’ancienne zone motrice, car elle s’étend sur les circonvolutions frontales, centrales et pariétales.
Ensuite cette participation de tout le lobe pariétal à la zone sensitivomotrice ne paraît plus aussi nécessaire, et dans les travaux plus récents, c'est bien à 4a lésion de la zone motrice, telle qu'on la conçoit d’aprèsleslocalisations expérimentales etpathologiques,qu'onrapporte la pathogénie de l’hémianesthésie par lésion corticale. M. Dejerine,
(1) BALLET, Recherches anatomiques et cliniques sur le faisceau sensitif et les troubles de la sensibilité dans les lésions du cerveau. Thèse de Paris, 1871.
(2) BERNHARDT. Beiträge zur Symptomotologie und Diagnose der Hirngeschmülste, Berlin, 1881.Beiträge zur Lehre von deu Stôrungen der Sensibilität und des Sehwermôgens bei Läsionen des Hirnmantels. Arch. für Psych., Bd XII, 1882, p. 780.
(3) EXNER. Untersuchugen über die Localisation der Functionen in der Grosshirnrinde des Menschen. Wien, 1881.
(4) PETRINA. Ueber sensibilitätsstorungen bei Hirnrindenläsionen. Zeitschrift für Heilkunde, Bd 1881.
(5) Lisso, Zur Lehre und Localisation des Gefühls in der Grosshirurinde. Berlin,
dans une étude sur les aphasies, avait déjà fait la remarque : « Les troubles de la sensibilité cutanéené sont pas rares dans les cas d’hémiplégies par lésions des zones motrices correspondantes, les zones sensitives corticales sont peut-être moins éloignées qu'on ne le pense des zones motrices (1). » Plus tard, en étudiant plus spécialement ce sujet, à l’occasion d’une observation suivie d’autopsie, il conclut : « La mobilité, la sensibilité générale et le sens musculaire ont une seule et même localisation (2). » Henschen (3) cite également de nombreux cas dans lesquels les troubles de la sensibilité dépendent d’une lésion des circonvolutions motrices.
Dana (4) enfin, dans un des travaux les plus complets publiés sur cette question, analyse des observations très affirmatives dans le même sens. Il en tire des conclusions qui confirment celles qu'il avait déja énoncées plus brièvement dans d’autres mémoires (5) et qu'il n’est pas sans intérêt de rapporter ici: « Les circonvolutions centrales sont essentiellement motrices, mais elles servent en même temps de centres de perception pour les différentes impressions sensitives, et en outre les sensations cutanées et musculaires y sont conservées comme des souvenirs et servent par leur association à régulariser les mouvements volontaires et automatiques ; les fonctions de l'écorce sont donc multiples, les fonctions plus élevées et plus complexes sont en même temps plus différenciées et plus localisées, et en cas de lésions elles s’affaiblissent et disparaissent les premières. C’est ainsi qu'on observe suivant l'intensité de la lésion: d'abord des troubles de la faculté
. d'associer et de localiser les sensations tactiles et musculaires, et de l’inhabileté dans les mouvements, puis une diminution de la sensibilité tactile et enfin de la sensibilité douloureuse.
(1) DEJERINE. Étude sur l’aphasie. Revue de médecine, 1885, p. 188.
(2) DEJERINE. Sur un cas d’hémiplégie avec hémianesthésie de la sensibilité générale et perte du sens musculaire par lésion cérébrale corticale. Revue Neurologique, 1893, p. 50.
(3) HENSCHEX. ÆXlinische und Anatomische Beiträge zur Pathologie des Gehirns. 1e partie, 1890, 2° partie, 1892. Observations 16, 20, 23, 24, 37.
(4) DANA. On the localisation of cutaneous and muscular sensations and memories. Journal of Nervous and mental Diseases, décembre 1894. Analyse dans : Brain, LXXTII, Spring 1896.
(5) DANA. Journal of Nervous and Mental Diseases, octobre 1888.
— An experimental study of the seat of cutaneous sensations. Hedical Record, New-York, mai 1893,
Parmi les cas rapportés par ces auteurs, il en est qui sont particulièrement intéressants ; ce sont ceux où une opération ou un accident opératoire créent une lésion peu étendue de la zone motrice, et déterminent la production de troubles de la motilité et de la sensibilité prédominantes dans la partie du corps correspondante à la localisation. Ce sont entre autres : le 4° cas personnel de Dana, l'observation 24 de Henschen, les cas de Dunin (1), Knapp (2), Albertoniet Brigatti (3).
Cette conception de la zone sensitivo-motrice se retrouve dans d’autres publications : Charpy (4) dit qu’il paraît acquis que « les champs moteurs et sensitifs se couvrent complètement ; il n’y a plus de centres moteurs mais des centres sensitivo-moteurs ». M. Soury, qui dans un ouvrage antérieur (les Fonctions du cerveau, 1891) avait déjà fait un exposé critique des principales théories sur les localisations cérébrales, revient sur ce sujet plus spécial de la localisation corticale de la sensibilité; il cite d’abord (5) le trajet du nouveau faisceau sensitif, le ruban de Reil médian, qui d’après Flechsig et Hüsel passe par la capsule interne et la couronne rayonnante et se termine dans les circonvolutions centrales ; puis il démontre (6), en s'appuyant sur les cas de Knapp, Dana, Dejerine, etc., que les centres moteurs se rapportent également à la sensibilité, au sens musculaire et aux phénomènes d'association, et il conclut en disant : « On n’a pas plus le droit de localiser par hypothèse le sens musculaire dans le lobe pariétal que la sensibilité cutanée dans le lobe falciforme. »
Pa
En revenant ainsi à la conception primitive des physiologistes qui admettaient que les zones excitables de l'écorce ont des fonctions complexes, on pouvait être tenté de chercher à reconnaitre quels sont les éléments chargés de ces diverses fonctions. Il suffira de citer ces ten-
(1) DUNIN. Verhandlungen des X Internat. medical Congress, Bd IV, p. 11.
(2) Kxapr. À contribution from Brain Surgery to the Study of the localisation of the sensory Centres in the cerebral cortex. Boston, 1891.— Znéracranial gromths,
: (3) ALBERTONI e BRIGATTI. Rivista sperimentale di Freniatria, XIX, janvier 1893.
(4) CHARPy. Traité d'anatomie humaine, t. TIT, 1894, p. 670.
(5) Soury. Le faisceau sensitif. Revue générale des sciences, 30 mars 1894.
(6) Soury. La localisation cérébrale de la sensibilité générale. Revue générale des
sciences, 30 avril 1894.
tatives qui sont encore du domaine de la physiologie psychologique. Les unes sont basées sur l'interprétation des résultats de la méthode de Golgi et Cajal et ont pour but d'attribuer à chaque variété de cellules ou de fibres une fonction déterminée; mais si on met à part les grandes cellules pyramidales qui semblent bien donner naissance aux cylindre-axes de la voie motrice, cet essai de localisation cellulaire n’a pu jusqu'à présent arriver à un résultat précis. D'autres ont comparé par l'anatomie pathologique l'étendue des lésions avec les symptômes : c’est ainsi que Muratow (1) attribue les troubles du sens musculaire à une lésion profonde de l'écorce, impliquant une destruction des fibres d’association. ,
La superposition exacte des centres moteurs et sensitifs dans une même région empiétant plus ou moins sur le lobe pariétal, semblait donc, iln'y a pas longtemps, la solution la plus acceptable d’après la physiologie expérimentale et la pathologie humaine ; mais d’autres travaux, dont quelques-uns tout récents, ont fait renaître la théorie de la localisation de la sensibilité générale et du sens musculaire dans le lobe pariétal. Les uns n’ont qu’une valeur rétrospective et s'appuient sur des théories anatomiques anciennes. Sachs (2) admet que les voies motrices et sensitives, séparées dans la capsule interne, le sont encore dans la couronne rayonnante, et que les centres sensitifs sont pour cette raison placés en arrière des centres moteurs. Redlich (3) va plus loin et, entre la voie motrice et la voie sensitive il intercale dans la capsule interne et dans la couronne rayonnante une voie du sens musculaire; l'écorce comprendrait donc, d’avant en arrière, des centres moteurs, des centres du sens musculaire et des centres de la sensibilité cutanée. [l n’est pas nécessaire de répéter ici pour quels motifs une semblable hypothèse est en contradiction avec l’anatomie normale et pathologique.
D’autres, s'appuyant au contraire sur les données plus récentes de l'anatomie cérébrale, supposent que les neurones thalamo-corticaux qui transmettent la sensibilité générale se distribuent sur l'écorce
(1) MURATOW. — Arch. für Anat. u. Phys. Anat. Abt., 1898, p. 97. — Neur. Centralb., 1898.
(2) SACHS. Bau uud Thütigheit des Grosshirnes. Breslau, 1893. (3) REDLICH. Ueber stôrungen des Muskelsinnes und des stereognostischen Sinnes bei der cerebralen Hemiplegie. Wiener Ælinisehe Wochenschrift, 1893, p. 514.
cérébrale dans une zone dépassant dans tous les sens les limites de la zone motrice: ils iraient plus particulièrement au lobule pariétal inférieur (v. Monakow).
D’autres enfin se basantsur des observations anatomo-pathologiques défendent la théorie déjà ancienne de Nothnagel surles fonctions sensitives du lobe pariétal. Bruns (1) publie un cas de tumeur qui, en comprimant de dehors en dedans le lobe pariétal, avait provoqué surtout des troubles du sens musculaire et de la sensibilité cutanée ; il en conclut que les troubles de la sensibilité et l’ataxie sont en relation avec les lésions de cette région; il lui semble que la localisation des fonctions motrices diminue d’avant en arrière dans les circonvolutions centrales, tandis que la localisation de la sensibilité s’accentue dans le même sens, et il n’est pas éloigné d'admettre que la circonvolution frontale ascendante est purement motrice, la pariétale inférieure purement sensitive, tandis que le circonvolution intermédiaire, la pariétale ascendante, serait mixte.
Ces travaux et d’autres encore semblent mettre en doute la valeur des résultats acquis précédemment, etM. Sour y(2) signale cette nouvelle évolution en disant : « Les troubles qui résultent des lésions du lobe pariétal sont des anesthésies, des hyperesthésies ou des paresthésies tactiles, l'écorce du lobe pariétal est la sphère sensitive du cerveau comme celle du lobe occipital et celle du lobe temporal sont les sphères dela vision et de l’audition mentales. »
, Conclusions. — Ba localisation corticale des centres de la sensibilité générale a subi bien des modifications successives, et actuellement encore ce n’est pas seulement la place que peuvent occuper ces centres qui reste en discussion, mais aussi leur valeur physiologique. Il est cependant possible d'arriver à des conclusions plus aflirmatives en réunissant ce que l'anatomie, la physiologie et l'observation clinique donnent d'indications précises sur ce sujet.
I Au point de vue anatomique, on sait assez exactement quelle est l'étendue de la zone dite motrice de l'écorce cérébrale ; elle répond sur le lobe frontal et le lobe pariétal à la région dont les fibres de
(1) BruNS. Zwei Fälle von Hirntumor mit genauer Lokaldiagnose. Vewrolog. Centralb., 1898, n° 17 et 18.
(2) Soury. Les localisations cérébrales des centres corticaux de la sensibilité générale. Revue générale des Sciences, 15 mars 1898.
projection passent par le genou et le segment postérieur de la capsule interne et descendent dans le pied du pédoncule cérébral. Cette zone motrice ne comprend pas seulement les circonvolutions rolandiques, et M. Dejerine a montré que la partie postérieure du pied des première et deuxième circonvolutions frontales et la partie antérieure du lobe pariétal en font partie, Le pli courbe n’en fait pas partie, on le sait de source certaine, car il n’envoie pas de fibres au pied du pédoncule, mais en avant de ce point extrême, il est probable que le lobe pariétal en grande partie rentre dans la zone motrice; c’est un point qu’il sera utile d'élucider, et la méthode de Marchi, utilisable dans les cas de lésions récentes et peu étendues, permettra sans doute defaire plus exactement cette délimitation.
En tout cas, la séparation théorique des circonvolutions rolandiques motrices et des circonvolutions pariétale (pariétale supérieure et pariétale inférieure) sensitives, n'est pas conforme à la réalité.
Il En physiologie expérimentale, on doit admettre non pas des centres distincts pour la motilité et la sensibilité, mais une zone sensitivo-motrice. La lésion de cette zone ne produit pas une paralysie et une anesthésie complètes, et les phénomènes de déficit sont d'autant plus marqués que l’animal appartiennent à une espèce plus élevée. La motilité et la sensibilité ne représentent pas en effet une fonction unique, mais chacune d’elles comporte un grand nombre de processus physiologiques plus ou moins perfectionnés et plus oumoins localisés.
ITI° Ces conclusions sont importantes pour la pathologie humaine. En effet, les observationsanatomo-cliniques ne fournissent pas de cas démonstratifs d’anesthésie par lésion corticale avec intégrité complète de la motilité. L’hystérie seule peut réaliser ce syndrome clinique, mais l'hystérie ne peut servir d'argument pour établir des localisations cérébrales.
D'autre part, l’anesthésie par lésion corticale n’estjamais absolue, et quand on suit l’évolution dela maladie on voit presque toujours les symptômes s’atténuer progressivement, mais cette améliorationse fait dans des proportions qui varient avec chaque individu. Il est permis de se demander sila nature, le siège et l'étendue de la lésion en largeur et en profondeur, sont les seules explications de cette variabilité
des symptômes; l’âge du malade, en particulier, n’est pas indifférent ;
dans l’hémiplégie cérébrale infantile ; la suppléance des fonctions, si remarquable pour les troubles du langage, existe aussi pour les troubles de la motilité et de la sensibilité, et chez l'adulte cette suppléance fonctionnelle est plus rapide que chez le vieillard, à égalité de lésions.
Il faut considérer aussi que les différentes parties du corpsne bénéficient pas également de cette amélioration, et dans cet ordre d'idées il semble bien qu'il ya un parallélisme manifeste entre les troubles moteurs'et les troubles sensitifs. En effet,de même que la paralysie des muscles de la face, de la langue, du pharynx n'est pas définitive si la lésion cérébrale est unilatérale, de même on voit rarement l’hémianesthésie persister à la face dans les mêmes proportions que sur les membres ; la même remarque pourrait être faite pour le tronc, et c’est en somme aux extrémités supérieures et inférieures que les troubles de la motilité et de la sensibilité persistent en général avec le plus d'intensité; on sait aussi que presque toujours,dans les cas de monoplégie brachiale ou crurale, l’anesthésie,si elle existe,a la même distribution périphérique que la paralysie.
Dans cette anesthésie, ou, si l’on préfère, dans cet affaiblissement de la perception des impressions sensitives, les différents modes de la sensibilité ne sont pas également touchés ; et il existe dans les observations cliniques presque autant de variétés que de sujets. La sensibilité au contact, étudiée avec un pinceau fin, peut paraître, dans un cas donné, notablement altérée alors que la piqûre d’une épingle produit pour la même région une sensation douloureuse très vive; et inversement la piqûre légère avec une épingle peut ne pas éveiller de sensation douloureuse, mais seulement une sensation de contact moins vive que le simple chatouillement avec un pinceau. On s'accorde à admettre qu'un mode d’excitation périphérique peut ne provoquer aucune réaction, tandis qu'une autre excitation agit encore sur les centres, mais comme cette dissociation apparente des troubles sensitifs est des plus variables dans ses manifestations, il est peu d'auteurs qui aient songé à l'utiliser pour supposer une localisation distincte pour les impressions de contact et de douleur.
Il n’en est pas de même pour la fonction plus complexe du sens musculaire. Beaucoup de neurologistes actuels lui attribuent une
représentation corticale spéciale en dehors de la zone motrice et la localisent surtout dans le lobe pariétal; les uns admettent l’ancienne théorie de Weber et font du sens musculaire un sens distinct, les autres l'expliquent par une association des divers processus moteurs et sensitifs, association qui se ferait dans des régions particulières de l'écorce cérébrale; aux premiers on peut répondre que le sens musculaire n’est en réalité que la résultante d’un grand nombre des sensations diverses qui font partie de la sensibilité générale superficielle et profonde; aux autres on peut faire cette objection qu’il n’est pas indispensable que les phénomènes d'association s'effectuent dans une autre région que la zone sensitivo-motrice. Et d’ailleurs, dans la pratique ces hypothèses ne pourraient être discutées que si on vient à prouver qu'une lésion corticale, du lobe pariétal par exemple, peut produire des troubles du sens musculaire sans qu’il y ait des phénomènes de déficit pour la motilité et la sensibilité générales.
I est une catégorie de lésions qui a fourni des arguments contre l'hypothèse d’une zone sensitivo-motrice, ce sont les tumeurs intracrâniennes ; parfois elles se comportent comme une lésion de ramollissement et donnent des symptômes en foyer selon les lois des localisation cérébrales ; mais parfois aussi elles restent latentes ou donnent une symptomatologie anormale. On a pu de cette facon utiliser des observations de néoplasmes intracrâniens contre la théorie des localisations cérébrales ou encore établir des hypothèses nouvelles sur les fonctions de certaines régions. Nous nous abstiendrons de reprendre l’analyse de ces cas et de chercher l'explication des anomalies symptomatologiques observées. Si une tumeur comprimant la zone motrice donne par exemple des troubles moteurs sans troubles de la sensibilité; si, dans un autre cas, la compression du lobe pariétal semble produire des symptômes de déficit prédominant dans le domaine de la sensibilité, on ne peut cependant utiliser ces faits pour rétablir une règle générale; en effet, il serait facile de citer d’autres observations apportant des conclusions diamétralement opposées. La physiologie pathologique des tumeurs est complexe, il n’est pas possible de faire la part des phénomènes de déficit et des phénomènes d'inhibition ou d’excitation à distance. Ces lésions
ne peuvent donc, dans la grande majorité des cas, servir à l'étude exacte des localisations cérébrales.
En résumé, la méthode anatomo-clinique prouve que la motilité, la sensibilité générale et le sens musculaire ont la même localisation corticale.
La région dite motrice de l’écorce cérébrale est une zone sensitivo-motrice.
