CHAPITRE PREMIER

Observations cliniques (1)

$ 1. — Examen clinique de la sensibilité dans les lésions corticales.

Lorsqu'on procède à cet examen, deux questions se posent: la sensibilité est-elle altérée sur un côté du corps et dans quelles proportions? Pour répondre à la première question on se contente souvent de piquer ou de pincer la peau alternativement à droite ou à gauche et de demander au malade s’il sent la douleur; le procédé ‘est trop sommaire et un certain nombre d'observations citées dans les recherches sur les localisations cérébrales ont pour cette raison une valeur contestable. [1 faut rechercher comment le malade réagit aux différentes impressions sensitives; si, en physiologie, -il n’est pas démontré que les sensibilités tactile, douloureuse, thermique, musculaire appartiennent à des fonctions distinctes, il est cependant utile de conserver pour l'observation clinique cette division et même d'augmenter encore le nombre des procédés d'investigation. On est arrivé de cette facon à faire cette remarque importante qu'il n'existe pas de formule générale pour l’anesthésie dans les hémiplégies de cause cérébrale, et qu’il est difficile de reconnaitre ses limites dans chaque cas; et si de l’étude de la sensibilité cutanée dans son ensemble on passe à l'examen de ses multiples manifestations cliniques, on trouve encore plus de différences individuelles.

L'usage des schémas de sensibilité est à cet égard des plus instructifs: il est très rare qu'après examen des diverses sensibilités, tactile, ‘douloureuse, thermique, on puisse dessiner des territoires d’anesthé-

(1) Pour cette étude, commencée en 1896 sous la direction de M. le docteur Dejerine, nous avons pu utiliser des cas observés pendant notre internat à l'hôpital Lariboisière, grâce à la grande bienveillance de M. le docteur Dreyfus-Brissac, qui nous à permis de disposer des ressources cliniques et anatomiques de son service,

sie qui se recouyrent, même d'une façon approximative, et tous ceux qui ont pu suivre pendant quelque temps les mêmes malades savent combien les résultats de plusieurs examens successifs sont différents. Il faut se rappeler que l'anesthésie par lésion cérébrale n'est jamais absolue et qu'elle n’a pas, comme l’anesthésie hystérique, des limites franches ; on comprend alors comment on peut obtenir des schémas différents, si on touche la peau avec un pinceau fin ou avec un objet plus dur, si on recherche la réaction à la douleur avec une aiguille

très fine ou avec une pointe mal aiguisée; on s'explique aussi pour-"

quoi ce schéma peut changer si le malade est fatigué, s’il est exposé au froid ou pour d’autres causes encore; enfin, on ne s’étonne plus si deux schémas ne sont pas semblables quand ils ne sont pas pris par le même observateur. Cette méthode de démonstration est donc utile pour montrer que la sensibilité cutanée est altérée sur un côté du corps et que l’état de déficit est plus considérable dans certaines régions ; mais sa valeur est relative, et lorsqu'un schéma représente l’anesthésie au contact, à la douleur, il faut se rappeler que c’est pour un mode d’excitation déterminé, et qu'avec un autre procédé, l’intensité et les limites de l’anesthésie ne seraient pas exactement les mêmes.

Il convient donc, dans l'examen clinique, de diminuer autant que possible les causes d'erreurs. Il en est qui viennent du malade, il en est qui sont dues à l’observateur lui-même. Il faut tenir compte de l'etat intellectuel, souvent restreint, d’unhémiplégique, parfois de son désir de diminuer l'importance de ses infirmités ou de les exagérer, et, d'autre part, il est nécessaire de diminuer autant que possible l'influence de la suggestion mentale sur les réponses du malade: une question faite sur un ton affirmatif amène une réponse qui l’est tout autant. La vue d’un pinceau, d'une aiguille, d’un flacon de glace, l’avertit de la nature de la sensation qu’il va éprouver. Aussi doit-on toujours mettre un bandeau sur les yeux d’un malade en observation, et si on a affaire à un sujet suffisamment intelligent et attentif, le meilleur procédé consiste à ne lui poser aucune question ; il doit signaler la nature, le siège et l'intensité des impressions sensitives, à mesure qu’il les perçoit.

La sensibilité tactile peut être'étudiée de différentes façons : avec un pinceau, un petit tampon d’ouate, un morceau de papier, on pro-

duit une impression de contact simple ou de chatouillement; si on se sert d’un objet plus dur, comme un crayon ou l'extrémité mousse d’un porte -plume, on étudie en même temps l'effet de la pression.

Dans la sensibilité à la douleur il faut rechercher si le malade distingue une faible sensation douloureuse et un contact simple ; en touchant alternativement la peau avec la tête et la pointe de l’épingle on reconnaît s’il existe une altération qualitative de cette sensibilité ; puis en enfonçant plus ou moins profondément la pointe on recherche le degré de l’analgésie.

Dans la sensibilité dite thermique, il faut également comprendre * la perception de la nature du contact chaud ou froid et de la sensation plus ou moins douloureuse qui se manifeste si le contact est prolongé.

Pour tous ces modes de la sensibilité générale on doit aussi chercher comment se fait la localisation cutanée et étudier le retard plus ou moins considérable de la perception en faisant chaque fois la comparaison avec le côté sain. Loeb et Oppenheim (1) indiquent même un procédé pour révéler les troubles légers de la sensibilité dans les cas de lésions unilatérales du cerveau : le côté paralysé peut paraître normal au point de vue de la sensibilité si on le soumet. seul à l'épreuve d’une piqûre ou d’un contact, mais si on pique ou touche en même temps deux points symétriques, le côté sain seul réagit ; il faut augmenter considérablement la pression du côté malade pour l’amener à donner une sensation égale.

Pour les sens spéciaux on peut se contenter en généràl d’un examen sommaire; il suffit alors d'examiner pour la vue l'étendue du champ visuel, pour l'ouïe le degré d’acuité auditive et l'état de la perception osseuse, pour l’olfaction la perception des odeurs et des substances irritantes qui agissent sur la sensibilité générale, pour le goût l’action des quatre saveurs fondamentales (sucrées, salées, acides et amères) sur la langue et le voile du palais.

L'examen du sens musculaire est plus compliqué ; on doit étudier surtout la perception de la position et de l'attitude, à l’état de repos, puis dans les mouvements passifs et enfin dans les mouvements actifs. Cette perception n’est en général pas altérée au même degré

(1) OPPENHEIM. Meur. Centrallb., 1885, n° 23.

dans ces différentes fonctions. M. Dejerine (1) a signalé une particularité intéressante que l’on observe assez fréquemment : un hémiplégique peut reproduire assez exactement une attitude passive que l’on fait prendre au bras resté sain, tandis que l'inverse n’a pas lieu, la notion de position. des membres paralysés étant plus imparfaite dans les mouvements passifs que dans les mouvements actifs.

On peut encore dans le sens musculaire étudier la perception de l'effort en disant au malade de reconnaître la valeur des poids qu’on lui fait soulever. Cet examen n’est possible que si l'hémiplégie n’est pas complète, et même dans ce cas elle ne peut se faire que dans les limites imposées par la contracture post-hémiplégique.

Sens stéréognostique. — Il est utile de dire ici quelques mots d’un terme relativement nouveau dans la science médicale et dont l’histoire est mêlée à celle des récentes recherches sur la localisation cérébrale.

L'adjectif stéréognostique a été employé pour la première fois par Hoffmann (2) pour qualifier l’acte de la perception des corps par le toucher. Cette fonction peut être, d’après Hoffmann, abolie ou conservée dans des conditions très variables et elle ne dépend pas de l’abolition ou de la conservation d’un des modes de la sensibilité -en particulier.

Cette expression est devenue plus usuelle et on en a fait le sens stéréognostique [Redlich (3), Wernicke (4), Aba (5), Bourdicaud-Dumay (6), Gasne (7), etc.], c'est-à-dire une fonction ayant une certaine autonomie. Quelques auteurs se sont préoccupés de chercher sa localisation corticale ; les uns désignent comme siège de

(1) DEJERINE, SOLLIER et AUSCHER, Arch. de Physiologie, 1890.

(2) HOFFMANN. Séereognostiche Versuche, angestellt zur Ermittlung, etc. Dissert. inaug. Strasbourg, 1888, et Deutsche Archiv f. Klin. Medizin., 1884 et 1885.

(8) ReDLICH. Loc. cit. Wiener klinische Wochenschrift, 1893.

(4 WERNICKE. Zwei Fälle von Rindenläsion. Arbeiten aus der psych. Klinik. Heft I], Breslau, 1895.

(5) ABA. Étude clinique sur les troubles de la sensibilité générale. Thèse de Paris, 1896.

(6) BouRpicAuD-DuMAY. Recherches cliniques sur les troubles de la sensibilité générale, du sens musculaire et du sens stéréognostique, ete. Thèse de Paris, 1897.

(7) GASNE. Sens stéréognostique et centres d'association. Zconographie de la Sulpêtrière, 1898, n° 1, p. 46.

cette fonction les circonvolutions centrales, et Bourdicaud-Dumay indique même plus spécialement la région placée entre le tiers moyen et le tiers supérieur de la pariétale ascendante; d’autres mettent en cause le lobe pariétal (Redlich, Gasne, Bruns).

En réalité, si ce mot de stéréognostique est nouveau, la fonction qu'il désigne était connue depuis longtemps et interprétée plus exactement comme un phénomène psychique, résultant d’une association de sensations. Landry (1) disait déjà : « Le tact est une fonction passive et toute physique, mise en jeu par le contact, la douleur, la température; si on y ajoute une sensation nouvelle, le sens musculaire et la mise en activité des facultés de l’entendement qui appuient, jugent et rectifient les perceptions, c’est un phénomène actif, ce n’est plus le tact, c’est le toucher, qui peut être défini : l’ensemble des fonctions tactiles eu état d'activité. »

Cette distinction du toucher et du tact existe dans un grand nombre d'ouvrages de physiologie et de psychologie (2), elle se retrouve dans des recherches plus récentes sur les localisations cérébrales ; Dana, qui ne paraît pas avoir eu connaissance de l'expression de sens stéréognostique, parle du {toucher actif, « procédé par lequel on apprécie la nature d’un objet placé dans la main ou sur la peau; dans cette recherche les sensibilités tactile et musculaire sont mises en jeu ainsi que le processus qui les met en association; c'est éga= lement cette fonction qui est la première atteinte et dans la plus large mesure dans les lésions de la zone motrice ».

C’est ensuite contré le mot lui-même que des réclamations se font entendre. V. Monakow proteste contre cette fonction mise à part sous le nom de sens stéréognostique ; « des impressions fort diverses y jouent un rôle, et les représentations mentales ont ici une impor= tance encore plus grande que pour le sensmusculaire». Claparède remplace le mot de sens stéréognostique par celui de perception stéréognostique, et dit que cette dernière est conditionnée par la sensibilité. |

Nous dirons du sens stéréognostique ce que nous avons dit du sens

(1) LANDRY. Recherches physiologiques et pathologiques sur les sensations tac: tiles. Arch. gén. de médecine, 1852, t. XXX, p. 49.

(2) Voir : CLAPARÈDE, La perception stéréognostique. 7ntermédiaire des biolagistes, b août 1898. |

musculaire, on peut conserver le mot qui est utile dans la terminologie des observations cliniques, mais on ne peut faire de ces phénomènes complexes de l’activité cérébrale des fonctions indépendantes, localisées dans des régions distinctes de l'écorce.

$ 2. — Observations,

Parmi toutes les observations recueillies pendant notre internat à l'hôpital Lariboisière et à la Salpêtrière, nous avons choisi celles qui se rapportent à des malades suivis pendant un temps suffisant pour vérifier le résultat d’un premier examen.

Nous avons dû éliminer d’abord les observations de malades frappés d’apoplexie et mourant dans le coma au boutde quelques heures ou de quelques jours ; le plus souvent, on constate seulement une diminution de la sensibilité ou plus exactement une réaction moins marquée à la piqûre et à la brülure du côté de la paralysie ; mais on trouve aussi que la réaction à la douleur est abolie ou conservée des deux côtés dans des cas où l’autopsie montre cependant une lésion unilatérale ; on peut même observer de l’hyperesthésie; la courte durée de la maladie ne permet pas de faire la part des phénomènes de déficit et des phénomènes d'’inhibition ou d’excitation.

Nous laissons également de côté un certain nombre d'observations incomplètes pour différentes raisons, soit que les malades fussent dans un état de déchéance intellectuelle trop profonde, soit que la période d’observation fût trop courte. |

Nous donnons les autres observations en les résumant brièvement et en les classant d’après l'absence ou la présence de troubles de la sensibilité, et d’après la durée plus ou moins longue de la maladie.

[L. — O8BsERvATIONS D'HÉMIPLÉGIES SANS TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ

A. — Hémiplégies récentes.

Ons. 1. — Pierre J.., 82 ans, cocher, entre le 4 juin 1896 à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. le Dr Dreyfus-Brissac, salle Barth, n° 18.