CHAPITRE I

Observations cliniques avec autopsie et examen histologique.

À. — Technique.

L'examen histologique de ces cas a été pratiqué presque constamment à l’aide de la méthode de Marchi ; c’est dans ce but que nous avons presque exclusivement utilisé des cas de lésions récentes.

La méthode de Marchi a déjà donné des résultats remarquables dans l'étude des dégénérescences secondaires, bien qu’elle ne date que de quelques années. Mais comme l'interprétation des coupes colorées par ce procédé a créé des divergences d'opinion au sujet de sa valeur exacte, nous pensons qu'il n’est pas inutile de nous expliquer sur ce pointet d'indiquer la technique suivie dans nos recherches.

Cette méthode consiste dans l'imprégnation en masse d’un fragment de moelle ou de cerveau durci ou mordancé au préalable par le liquide de Müller ; l'acide osmique a une action élective sur les produits de désagrégation de la myéline qu'il colore fortement en noir ; on reconnaît ainsi facilement les points frappés de nécrose et les dégénérescences secondaires. Mais dès le début, quelques histologistes ont fait la remarque qu’on voit sur des coupes de moelle normale traitées par ce procédé des points noirs plus ou moins nombreux, semblables à ceux que l’on trouve sur le trajet des fibres dégénérées (Singer et Münzer, Obersteiner, Sandmeyer).

Ferrier et Turner (1), en présence de ces objections, ont fait une série d'expériences pour vérifier la valeur de cette méthode; ils ont trouvé que les granulations noires s'observent déjà en très petit nombre sur des fragments de moelle normale, recueillis immédiate-

(1) FeRRIER et TuRNER. Loc. cit. Philos, Trans., vol. 185, 1894, p. 721.

ment après la mort ; elles sont plus nombreuses si l’autopsie n'a lieu que 16 heures après la mort, et enfin l'aspect d'une dégénérescence secondaire n’est que l'exagération de cette coloration observée sur des moelles saines ; ils en concluent qu’on ne peut admettre la présence d'une dégénérescence secondaire que dans les points où les granulations noirâtres sont très 2bondantes. Ils acceptent avec Muratow (1)la conclusion qu’on ne peut affirmer la dégénérescence que si on trouve à côté des petits points noirs, de plus grosses boules formées de myéline fragmentée.

D'autres auteurs ont fait une objection encore plus grave: partant de l'hypothèse que les fragments de myéline désagrégée sont repris par les globules sanguins, ils supposent que l'acide osmique peut colorer un corps granuleux ou une granulation moléculaire loin du siège de la dégénérescence.

Depuis qu'on a acquis une plus grande expérience de la méthode de Marchi, on a reconnu que-ces critiques ne sont pas absolument exactes, mais qu'elles justifient certaines précautions.

Dans nos recherches, nous nous sommes abstenu de prendre des fragments dont l'épaisseur dépassât 4-5 millim.; et comme l’imprégnation se fait plus lentement si le fragment est volumineux ou si la pièce a été trop durcie par le liquide de Müller, nous avons utilisé dans ces cas de grandes quantités de liquide. Dix jours suffisent en général à l'imprégnation d’un morceau de moelle ou de bulbe; pour les fragments volumineux, il faut une vingtaine de jours. On n’a pas de surcoloration si on a soin de laver longtemps les fragments pour enlever l’excès d'acide osmique; sans aller aussi loin que Gee et Tooth qui disent qu’il faut laisser les morceaux huit jours au lavage, nous pensons qu'il faut en moyenne 36 heures avec un courant d’eau continu.

La deshydratation (alcool, alcool absolu, mélangé d’alcool et d’éther) peut se faire très rapidement en 2-4 jours, même si les fragments sont volumineux ; il n’est pas non plus nécessaire de faire, comme pour la méthode de Pal, une inclusion lente à la celloïdine; ce dernier procédé n'évite pas la nécessité du collodionnage des coupes si les fragments sont friables ou un peu volumineux.

(1) MURATOW. Arch für Anat, u. Phys., 1893, p. 99.

Par analogie avec la méthode de Golgi on a l'habitude de ne pas méttre de lamelles couvre-objet sur les coupes pour éviter la diffusion de l’acide osmique; cependant nous possédons des coupes recouvertes d’une lamelle, qui n'ont pas encore subi de modifications après plusieurs mois d'existence.

L'interprétation des coupes colorées par la méthode de Marchi ne prête à la discussion que dans quelques cas spéciaux ; le plus souvent on trouve une dégénérescence compacte, marquée par des granulations noires de volume variable: on peut même suivre le trajet de fibres isolées qu'on retrouve à la même place sur toute une série de coupes. On voit alors combien est peu justifiée l'objection du transport à distance des granulations moléculaires ; en réalité la résorption se fait sur place, les boules noires peuvent être plus abondantes autour des vaisseaux et des capillaires, mais cette disposition ne dépasse pas les limites de la zone de dégénérescence.

On ne doit pas non plus n’attribuer aucune valeur aux fines granulations qui accompagnent les boules plus volumineuses : ce n’est pas, comme on l’a dit, une imprégnation banale: mais il faut avoir Soin, pour s’en assurer, de comparer les régions où on les observe avec -d’autres régions en dehors de la sphère d’action de la dégenérescence. C’est ainsi que dans la substance grise du pont nous avons pu observer constamment ces fines granulations autour de la dégénérescence du faisceau pyramidal; elles ne dépassent pas la ligne médiane, et en comparant les deux côtés de la protubérance on acquiert la certitudé qu’il s’agit bien de fibres plus fines ou de collatérales. Il en est de même pour la couche optique où l'on observe, à côté de l'altération des fibres radiées, une dégénérescence beau= coup plus fine dans la substance fondamentale. Lorsque la dégénérescence du système des fibres radiées n’atteint que le noyau externe du thalamus, en comparant l'aspect de ce dernier avec celui des noyaux interne et antérieur ou de la substance grise du ventricule moyen, on peut établir approximativement les limites de cette imprégnation moléculaire. Si la couche optique est infiltrée dans sa presque totalité, il est utile de prolonger les coupes par la commissure grise jusqu’à la couche optique du côté opposé; la comparaison d’un côté avec l’autre est en général très concluante.

On ne doit pas nier cependant que l'acide osmique peut imprégner

la myéline d'une fibre saine, mais à l'exception de quelques cas parti= liers (voir obs. 46), cette imprégnation est reconnaissable sur des faisceaux de fibres vus en coupe transversale ; on ne trouve le plus souvent que quelques rares segments de myéline imprégnés et parfois on reconnaît la disposition de la fibre normale : un espace clair qui marque la place du cylindre-axe et un manchon de myéline faiblement colorée. Sur les faisceaux qui se présentent dans le sens longitudinal, ces segments de myéline saine noircis par l'acide osmique sont plus visibles et donneraient l'illusion d’une dégénérescence pathologique s'ils ne se trouvaient pas sur des fibres normales pour le reste de leur trajet. Cependant s'ils deviennent confluents, il est nécessaire d’en tenir compte et de ne pas exclure la possibilité d'une altération pathologique. Toutes les catégories de fibres ne semblent pas se prêter également à cette cause d'erreur, et on a déjà souvent signalé la facilité regrettable avec laquelle les fibres radiculaires de la moelle et des nerfs crâniens prennent à l’état normal l'imprégnation de l'acide osmique; mais il suffit d'en être averti pour ne pas en tirer de conclusions inexactes.

Pour les dessins contenus dans cet ouvrage, nous avons utilisé l'appareil à projection de M. Dejerine (Anat. des centres nerveux, tome I, page 56) de façon à donner exactement les contours des coupes et la situation exacte des faisceaux et des noyaux gris.

Sur les dessins, les dégénérescences révélées par la méthode de Marchi sont indiquées par des points noirs plus ou moins volumineux,

B. — Observations,

Cas n°. — OBSERVATION 42 (1).

C..., âgée de 28 ans, entréele 20 janvier 1898 à l'hôpital Lariboisière, dans Je service de M. le Dr Dreyfus-Brissac, salle Maurice Raynaud, n° 6.

Antécédents. — Rien de particulier dans les antécédents héréditaires ou personnels de cette malade, elle ne paraît pas avoir eu la syphilis. Elle était

(1) Cette observation a été publiée dans les Archives de Physiologie (octobre 1898) sous le titre : Un cas de tumeur de la protubérance,etc. Nous y ajoutons iciun examen histologique plus complet, des figures et des conclusions portant plus spécialement sur l'interprétation des troubles sensitifs.

Mn HAS

en bonne santé Jusqu'au mois d'avril 1896, A ce moment.elle se plaignit d'avoir fréquemment mal à la tête et des fourmillements dans le côté gauche du corps ; pendant les repas elle avait souvent des vomissements qui survenaient subitement et sans nausée. Lorsqu'elle était debout elle était prise de vertige. Sa main gauche était inhabile, elle ne pouvait plus se coiffer seule. La moitié droite de la face était paralysée et la parole embarrassée. Enfin la vue se troubla et un oculiste constata, dit-elle, la paralysie de la 6e et de la 4e paire. Il prescrivit des injections hypodermiques de mercuree; sur le moment même il n'y eut pas d'amélioration, mais quelque temps après la malade put marcher, -et de cette crise qui avait duré un mois il ne resta qu'une légère faiblesse du côté gauche, avec de l’incoordination dans les mouvements de la main gauche, du Strabisme et de la paralysie faciale droite.

Le 17 janvier 1897, les symptômes reprennent brusquement avec une grande intensité, la céphalée est très douloureuse, la marche est presque impossible.

À son entrée à l'hôpital, nous notons les symptômes suivants :

La malade ne peut se tenir debout que si on la soutient de chaque côté ; elle se plaint aussitôt de douleurs dans la tête et de vertiges : il lui semble qu'elle est attirée en arrière; assise dans un fauteuil, elle oscille encore à droite et à gauche.

Motilité. — La force de la main gauche à la pression est diminuée, mais il n'y à en réalité pas de paralysie, tous les mouvements sont conservés, il y a surtout de la lenteur et de l'incoordination des mouvements : pour saisir un objet sa main plane et oscille avant de l’atteindre, et lorsqu'elle porte l'index gauche vers son nez, il dévie à droite et à gauche avant d'y arriver, Au membre inférieur gauche l’incoordination est encore très nette, elle lève le pied comme une afaxique. Paralysie complète du facial droit avec déviation de la commissure labiale et occlusion incomplète de la paupière ; à l'état de repos, quelques rétractions fibrillaires de la lèvre ‘droite. Les mouvements de propulsion et de contraction de la langfe se font facilement, mais les mouvements de latéralité sont moins étendus à gauche. Le voile du palais n'est pas dévié et le réflexe pharyngien est conservé. Les muscles masticateurs sont légèrement affaiblis du côté droit.

Sensibilité générale. — Pour la sensibilité tactile, anesthésie sur toute la moitié gauche du corps, un peu moins accusée à la face et au thorax, complète aux membres et sur la moitié gauche de l'abdomen. Sur les muqueuses la sensibilité est émoussée (fosse nasale gauche, moitié gauche de la cavité buccale, ÿ compris la langue). La sensibilité des conjonctives est altérée des deux côtés. Pour la douleur l’analgésie du côté gauche est considérable, avec retard de la

perception ; au bras gauche la piqûre de l'épingle amène après un instant la sensation de contact, et si on touche la malade avec la tête de l’épingle elle ne sent plus rien. Au membre inférieur il y a un retard considérable de la sensa- .. tion douloureuse, avec hyperesthésie consécutive pour la jambe et le pied, La localisation de la sensation est en outre très imparfaite, il y a confusion de l'épaule

rue

avec la main, de la jambe avec la cuisse. Pour la sensibilité thermique, anesthésie

totale sur toute la moitié gauche du corps, y compris la face. Pour ménager la malade, l'examen des sens spéciaux fut remis au lende-

main ; on constata seulement le strabisme interne de l'œil droit. Ce retard est

F1G. 7. — Coupe horizontale passant au-dessus du sillon bulbo-protubérantiel. La tumeur, indiquée par un grisé, occupe la moitié droite de la protubérance. (Coloration par la méthode de Pal.)

Pem. Pédoncule cérébelleux moyen. — Pes. Pédoncule cérébelleux supérieur. — Py. Pyramide, — Am. Ruban de Reil médian. — V4. Racine descendante du trijumeau, — VZ. Nerf moïeur oculaire externe. — VZZ. Nerf facial, — VZ11. Nerf acoustique,

regrettable, car l’état général s'aggrava rapidement, la malade tomba dans une torpeur profonde ; pouls à peine perceptible, 140 pulsations, vomissements fréquents, bilieux, puis sanglants. Décès le 26 janvier 1897.

AUTOPSIE, trente heures après la mort. — Pas de lésions dans le cervelet et le cerveau,

Sur une coupe pratiquée au milieu de la protubérance annulaire, on trouve une tumeur ayant le diamètre d’une noix, occupant presque toute la région de la caloîte ; à droite elle est plus développée et s’avance dans la cavité du 4° ventricule. Après durcissement dans le liquide de Müller, un premier fragment, comprenant la protubérance et la partie supérieure du bulbe, est coupé en série, pour établir la localisation de la lésion sur des coupes colorées au Pal et sa structure histologique, après coloration au picro-carmin, éosine, hématoxyline, etc. Au-dessus de la lésion jusqu’à la capsule interne et au-dessous jusque dans la moelle, les dégénérescences secondaires sont étudiées avec la méthode de Marchi.

Le néoplasme est ici un sarcome névroglique, la partie centrale est en état de ramollissement complet; à la périphérie, outre les grandes cellules polymorphes, on voit un grand nombre de petites cellules arrondies, et des vaisseaux sinueux et dilatés. Cette tumeur a des contours irréguliers et en plusieurs points elle envahit sans les détruire complètement des groupes cellulaires et engaine des cylindre-axes qui prennent un aspect moniliforme ; on ne peut alors savoir jusqu’à quel point le fonctionnement a dû être aboli.

Etendue de la lésion. — Dans son ensemble, la tumeur a la forme d’un fuseau dont l'extrémité inférieure est dans la moitié droite du bulbe, l'extrémité supérieure se termine en pointe dans la calotte du pédoncule droit, tandis que la partie moyenne, renflée, s'étale dans le plan postérieur de la protubérance.

En bas, la lésion occupe, dans la moitié droite du bulbe, la partie externe de la formation réticulée, en dedans du corps restiforme et de la racine descendante du trijumeau qui est seulement comprimée (fig. 15).

. une coupe horizontale passant au-dessus du sillon bulbo-protubérantiel (fig. 7), la tumeur en s’élargissant s’avance vers la ligne médiane, elle occupe ainsi a côté droit presque toute la formation réticulée, elle détruit le noyau du facial droit et ses fibres radiculaires qu'on retrouve à loue émergence à l’état de gaines vides, elle envahit le noyau de la 6e paire et engaine ses fibres radiculaires qui sont déformées et plus pâles que du côté gauche ; elle empiète déjà en avant sur le ruban de Reïl médian et en arrière sur les faisceaux longitudipaux postérieurs. Quant aux noyaux de la 8e paire, ils sont englobés à ce niveau dans la masse néoplasique et probablement détruits en grande partie.

Dans le tiers moyen de la protubérance la tumeur atteint le maximum de son développement, et au niveau de l'émergence du trijumeauelle peut être résumée de la façon suivante (fig. 8) : compression des deux faisceaux pyramidés refoulés en avant et à gauche, destruction de toute la calotte du côté droit avec excavation au centre de la tumeur, déplacement du pédoncule cérébelleux moyen, à travers lequel passent les fibres radiculaires du trijumeau droit; ces fibres sont moniliformes et moins colorées que celle du trijumeau gauche. A gauche il ne reste que la partie externe de la calotte, avec l’origine du ruban de Reil latéral, le segment externe du ruban de Reil médian et la partie externe de la substance réticulée et du faisceau longitudinal postérieur ; en arrière, la

lésion va jusqu’au 4 ventricule, le pédoncule cérébelleux supérieur est un

peu aplati.

Dans la partie supérieure de la protubérance, la lésion n'existe plus qu'à

droite et au niveau de l'émergence du nerf pathétique ; il ne reste plus qu'un $

FIG. 8. — Coupe horizontale passant par le tiers moyen dela protubérance. La tumeur est indiquée par un grisé, sa partie centrale, ramollie, s'est détachée. (Color. par la méthode de Pal.) |

Flp. Faisceau longitudinal postérieur. — Pem. Pédoncule. cérébelleux moyen. — Pes. Pédoncule cérébelleux supérieur, — Po. Substance grise de la protubé-

rance., — Py. Pyramide. — Æm. Ruban de Reil médian. — il. Ruban de Reil latéral. — Sr. Substance réticulée. — V, Nerf trijumeau.

foyer néoplasique ovalaire, placé entre les fibres pyramidales et le pédoncule cérébelleux supérieur, c'est-à-dire exactement sur le trajet du:ruban de Reil | médian (fig. 12).

En résumé, cette lésion bulbo-protubérantielle est plus étendue à droite, dans le sens vertical et dans le sens transversal ; en outre, pendant la durée assez longue de la maladie (neuf mois), il est probable qu'elle ne s’est développée que lentement, pour passer de droite à gauche, ce qui explique pourquoi les dégénérescences secondaires ne sont pas au même degré des deux côtés.

Enfin, au-dessous de la tumeur, on trouve une lésion accessoire qui n’est pas sans importance : la pie-mère est épaissie et infiltrée d'éléments embryonpaires ; cette méningite se voit sur le bulbe et sur presque toute la moelle, en diminuant d'intensité du haut en bas ; au niveau du bulbe et de la moelle cervicale supérieure, elle engaine les vaisseaux et adhère fortement à la subsstance blanche, surtout au niveau du sillon médian postérieur ; elle explique la présence dans le bulbe de nombreuses fibres dégénérées en dehors des dégénérescences secondaires dépendant de la lésion, et d’une dégénérescence de la partie superficielle et médiane du cordon de Goll, visible dans la moelle cervicale et le bulbe, jusqu'aux noyaux des cordons postérieurs,

De l'étude de la lésion et des dégénérescences secondaires nous retenons les faits suivants :

Le faisceau pyramidal comprimé par la tumeur ne contient que quelques fibres dégénérées, plus nombreuses dans la pyramide droite, on les retrouve dans l’entrecroisement moteur et dans les cordons antéro-Jatéraux de la moelle. Le pédoncule cérébelleux moyen à dû perdre une partie de ses connexions avec la substance grise de la calotte, il est plus päle à droite. Quant au pédoncule cérébelleux supérieur droit, il n’a subi que des effets de compression, sa dégénérescence ascendante est en fait négligeable.

Les noyaux et filets radiculaires des nerfs glosso-pharyngien, pneumogastrique, spinal et hypoglosse sont au-dessous de la lésion. Les noyaux de la huitième paire crânienne droite sont envahis par le néoplasme, surtout au niveau du noyau de Deiters et de sa double connexion avec le cervelet et le nerf vestibulaire. Le foyau du nerf facial droit est détruit, et ses fibres sont entièrement dégénérées ; celles de l'oculo-moteur externe sont encore en partie visibles, celles qui restent sont variqueuses dans leur trajet intra-protubérantiel. Des deux nerfs trijumeaux, le gauche est respecté par la lésion ; à droite, la racine descendante (bulbaire) est comprimée dans tout son trajet protubérantiel, et à l'émergence de ce nerf une partie des fibres sont mal colorées par l’hématoxyline ; cependant dans les fragments imprégnés par l'acide osmique, Ja racine descendante et la racine ascendante du trijumeau droit sont peu altérées, la dégénerescence n'atteint que quelques fibres et n’est pas comparable à celle du ruban de Reil et du faisceau longitudinal postérieur.

Ruban de Reil. — Le ruban de Reil est lésé des deux côtés, mais à droite il est détruit en entier sur presque toute l'étendue de la tumeur et problablement dès le début de la maladie ; à gauche, il n’est lésé que dans la partie moyenne de Ja protubérance ; sun segment externe est conservé, et Sa lésion doit être plus

récente. De ce côté, le ruban de Reil latéral est indemne, ainsi que le segment externe du ruban de Reil médian; mais la dégénérescence du segment interne de ce dernier, bien imprégnée par l'acide osmique, peut être suivie jusqu'à sa terminaison dans la couche optique. fu

Dégénérescence ascendante du ruban de Reil gauche. — Au-dessus de la lésion,

FIG. 9, — Coupe parallèle à la bandetette Optique eE passant par la partie inférieure du pédoncule cérébral gauche: — Dégénérescence ascendanke du segment interne du ruban de Reil médian. (Méthode de Marchi.)

Flp. Faisceau longitudinal postérieur. — ?. Pied du pédoncule cérébral, —— Pes. Pédoncule cérébelleux supérieur. — Py. Faisceau pyramidal dans l'étage antérieur de la protubérance. — Rm. Ruban de Reil médian, — ZÆ», Segment externe intact du ruban de Reil médian. — 85. Stratum intermedium.

dans la partie supérieure de la protubérance et sur une Coupe passant par la partie inférieure du pédoncule cérébral gauche (fig. 9), les fibres du ruban de Reïl médian restent en arrière du locus niger, sauf quelques-unes qui passent par le locus niger et le stratum intermedium pour se joindre à la partie profonde du pied du pédoncule cérébral.

Plus haut, sur une Coupe passant par la partie supérieure du pédoncule cérébral gauche, on retrouve la dégénérescence du segment interne du ruban de

Reïl médian accolée à la capsule du noyau rouge; son segment externe, toujours intact, longe le corps genouillé interne (fig. 10). Dans la partie profonde du pied du pédoncule on voit quelques fibres dégénérées.

Lorsqu'on arrive à la partie ventrale de la couche optique, la dégénérescence

FIG. 10. — Coupe parallèle à la bandelette optique, passant par la partie supérieure du pédoncule cérébral gauche. (Méthode de Marchi.)

Cge. Corps genouillé externe. — Cyi. Corps genouillé interne, — MAR. Noyau rouge. — Pul. Pulvinar. — Am. Ruban de Reil médian. — Am. Segment externe du

ruban de Reïil médian. = ZZIZ, Fibres radiculaires du nerf moteur oculaire commun.

du ruban de Reil médian occupe une zone plus étendue, dans la partie postérieure et ventrale du noyau externe du thalamus, au-dessus des faisceaux du pied du pédoncule et du corps de Luys, au-dessous du centre médian de Luys et du corps semi-lunaire de Flechsig. On voit très nettement un assez grand nombre de fibres aller dans le centre médian (fig. 11), mais il ne semble pas que celles qui traversent le segment externe du corps semi-lunaire de Flechsig s’y arrêtent. La dégénérescence s’épuise assez rapidement en remontant dans le noyau externe de la couche optique : elle occupe la partie de ce noyau adjacente au segment postérieur de la capsule interne et la zone réticulée ; nous n'avons pas vu de fibres dégénérées passant de la couche optique dans la capsule interne.

SPLITS

Dégénérescence ascendante du ruban de Reil droit. — Ce ruban de Reil droit

est arrivé à un stade de dégénérescence beaucoup plus avancé; dans le travail

que nous avons publié sur ce cas dans les Archives de Physiologie, nous avons dit (page 735) que la méthode de Marchi ne montrait qu'une tache de sclérose

F1G. 11. — Coupe parallèle à la bandelette optique, passant par la partie inférieure

de la couche optique. (Méthode de Marchi.)

Cip. Segment postérieur de la capsule interne. — CZ. Corps de Luys, — Ve. Noyau externe de la couche optique. — NF. Noyau semi-lunaire de Flechsig. — Nm. Centre médian de Luys. — WMA. Noyau rouge. — Pul. Pulvinar. — Tm. Tubercule mamillaire,

avec de gros grains noirs irréguliers et clairsemés. Nous devons compléter ici cette description trop sommaire :

Sur une coupe passant par la partie supérieure de la protubérance, près du sillon pédonculo-protubérantiel (fig. 12) on trouve une dégénérescence totale du ruban de Reïl latéral marquée par un espace clair où ne subsistent que de rares faisceaux fibrillaires. La partie interne du ruban de Reil médian est encore comprise dans la tumeur ; la partie externe de ce faisceau est libérée à ce niveau et présente une dégénérescence nette.