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passage et pour le reste il est, comme nous l'avons dit, intact; par contre, dans le globus pallidus (NL:) on voit un fin piqueté dans la substance fondamentale et des fibres dégénérées, principalement dans la lame médullaire interne.
Sur une coupe un peu plus inférieure on voit l'intégrité du noyau interne de la couche optique. La dégénérescence -capsulaire s'étend : dans la couche optique au pulvinar, à la zone réticulée, au noyau externe jusqu’à la lame mé-
F1G. 32, — Coupe horizontale passant par la réguon thalamique moyenne. Fiqure demi-schématique, le grisé indique l'infiltration des fibres radiées dans les régions adjacentes à la dégénérescence capsulaire, (Méthode de Marchi.)
dullaire interne, et dans le noyau lenticulaire aux deux segments du globus
pallidus (fig. 32),
Plus bas, sur une coupe passant par la région thalamique inférieure (fig. 33), la dégenérescence capsulaire occupe toujours la moitié postérieure du segment postérieur; le segment rétro-lenticulaire est moins altéré que plus haut, il est séparé du segment postérieur par le faisceau de. Türck qui est presque normal. Dans la couche optique on note l'intégrité du noyau interne, du faisceau rétroflexe de Meynert, du faisceau de Vicq-d’Azyr, du pilier antérieur du trigonc et de la commissure postérieure. Toute la région externe au contraire reçoit des fibres radiées du segment dégénéré de la capsule interne. Le pulviner reçoit des fibres qui viennent par le champ de Wernicke: un certain nombre d’entre elles passent entre Ie pulvinar et la partie profonde du corps genouillé interne et vont dans la direction du tubercule quadrijumeau antérieur {radiations profondes du tuberc. quadrij. ant.). Le maximum de dégénérescence se trouve dans la zone reticulée et dans le noyau externe de la couche optique, ce
dernierre, présenté ici par sa portion ventrale, contient un fin piqueté de fibres ét de granulations noires dans toute la zone limitée par le faisceau thalamique
F1, 33. — Coupe horizontale thalamique passant par la région inférieure. (Méthode de Marchi.)
Al. Anse lenticulaire. — (Yi. Corps genouillé interne. — Cip. Segment postérieur de la capsule interne — Cÿr. Segment rétro-lenticulaire de la capsule interne.— CL. Corps de Luys. — Cop. Commissure postérieure. — F1. Faisceau lenticulaire de Forel. — Æ, Faisceau rétroflexe de Meynert. — F{h. Faisceau thalamique. — Zmi. Lame médulaire interne du noyau lenticulaire. — Mmi. Segment interne du noyau lenticulaire, — Ai. Noyau interne de la couche optique. —- Nm. Centre médian de Luys. — Put. Pulvinar. — Qa. Tubercule quadrijumeau antérieur. — 7ya. Pilier antérieur du trigone, — FA, Faisceau de Vicq-d'Azyr. — W. Champ de Wernicke.
de Forel, le centre médian de Luys, le corps genouillé interne et la capsule interne, c’est la région du Reil médian.
D'autre part, on voit une dégénérescence partielle du faisceau lenticulaire de Forel et des radiations strio-luysiennes qui traversent la moitié antérieure du
segment postérieur de la capsule interne, leur dégénérescence est d'autant plus visible qu'elles traversent une région où les fibres capsulaires verticales sont normales. Ces fibres transversales se rendent dans le corps de Luys, qui présente une dégénérescence légère mais très manifeste. En dehors elles se continuent avec la lame médullaire supplémentaire du segment interne du globus
F1G. 34. — Coupe horizontale passant par la région sous-optique. Dégénérescence
de la région du Reil médian. (Méthode de Marchi.)
Ag. Aqueduc de Sylvius. — BrQa. Bras du tubercule quadrijumeau antérieur. — Cge. Corps genouillé externe, — Cyi. Corps genouillé interne. — CZ. Corps de Luys. — (ip. Segment postérieur de la capsule interne. — NI. Noyau rouge. — Pul. Pulvinar. — Qa. Tubercule quadrijumeau antérieur. — gym. Région du ruban de Reil médian, — Zga. Pilier antérieur du trigone, — V4, Faisceau de Vicq. d'Azyr. — W. Champ de Wernicke, — 21. Bandelette optique.
pallidus, elles font suite aux fibres radiées venues de la capsule interne dans le globus pallidus.
Dans la région sous-optique (fig. 34) on retrouve quoique à un moindre degré, en plus de la dégénérescence du pulvinar, des corps genouillés et du bras du tubercule quadrijumeau antérieur, la dégénérescence de la substance grise adjacente au segment postérieur de la capsule interne ; elle s'étend jusqu'à la capsule du noyau rouge et occupe en particulier la région où se trouve le ruban
de Reïl médian. Ce faisceau contient aussi, au milieu de ses fibres ascendantes saines, des fibres dégénérées appartenant au système des fibres de projection corticale.
Sur une coupe passant par la région pédonculaire supérieure (fig. 35), le ruban de Reïl médian est parfaitement intact. Il est séparé, par le locus niger, du pied du pédoncule dont la dégénérescence descendante occupe environ les
FIG. 35. — Coupe parallèle à la bandelette optique, passant par la partie supérieure du pédonceule cérébral. (Méthode de Marchi.)
Ag. Aqueduc de Sylvius. — BrQa. Bras du tubercule quadrijumeau antérieur, — BrQp. Bras du tubercule quadrijumeau postérieur, — Cgi. Corps genouillé interne, — Zn. Locus niger. — NA. Noyau rouge. — P. Pied du pédoncule, — Qa. Tubercule quadrijumeau antérieur. — ZÆm. Ruban de Reil médian. — Si. Stratum intermedium. — 7», Tubercule mamillaire. — 27. Bandelette optique.
3/5 externes, Mais on voit, de cette dégénérescence du pied du pédoncule, se
détacher des fibres qui vont dans la direction du ruban de Reil médian. C’est
d'abord, dans toute la portion externe du locus niger, des faisceaux du stratum intermedium et des fibres isolées. Ils forment un fin piqueté très abondant autour des cellules du locus niger et, en outre, ils s'avancent vers le ruban de Reil médian. D'autre part, on voit à la surface du segment externe du pied du pédoncule des fibres dirigées transversalement, traversant ensuite un triangle de substance grise limité par le pied du pédoncule, le corps genouillé
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interne et le ruban de Reïl médian. Elles redeviennent en partie verticales, et il est probable qu'elles entrent dans le segment externe du ruban de Reil.
Sur une coupe passant par la partie inférieure du pédonculc cérébral (fig. 36), on voit que le ruban de Reil médian contient, au milieu de ses fibres saines, des fascicules arrondis de fibres dégénérées ; ils proviennent des fibres du stra-. tum intermedium qui pénètrent dans le rubau de Reil lorsque celui-ci entre en contact avec le pied du pédoncule (#bres du pes lemniscus profond). Quant aux
F1G. 36. — Coupe parallèle à la bande- F1. 37. — Coupe horizontale passant lette optique passant par la partie par le tiers supérieur de la protubéinférieure du pédonculeæérébral. rance annulaire. (Méthode de Marchi.)
Ag. Aqueduc de Sylvius. — Flp. Faisceau longitudinal postérieur. — Zn. Locus niger. — P. Pied du pédoncule cérébral. — Pa. Htage antérieur de la protubérance. — Pem. Pédoncule cérébelleux moyen, — Pes, Pédoncule cérébelleux supérieur. — Py. Faisceau pyramidal. — Qx. Tubercule quadrijumeau antérieur.
— Al, Ruban de Reïl latéral, — Am. Ruban de Reil médian. — Si, Faisceaux du stratum intermedium. — Sr, Substance réticulée.
fibres passant par le segment externe du pied du pédoncule, nous n’avons pas pu suivre aussi exactement leur trajet jusque dans le ruban de Reii,
Protubérance annulaire (fig. 37).
Les faisceaux verticaux de l'étage antérieur. sont dégénérés du côté droit, et on voit tout autour, dans la substance grise du pont, un fin piqueté de granulations noirâtres, semblable à celui qu’on observait plus haut dans le locus niger. Il n'existe que du côté droit et s'arrête exactement à la ligne médiane: il semble donc bien dépendre de la dégénérescence du faisceau pyramidal,
Dans le ruban de Reïil médian, on retrouve des fascicules arrondis et des fibres isolées en état de dégénérescence au milieu des fibres saines. Mais cette dégénérescence s'épuise assez rapidement et, au niveau du tiers inférieur de la protubérance, le ruban de Reil a un aspect normal.
Bulbe. — La couche interolivaire est intacte. La pyramide droite est dégéhérée, et on voit des fibres arciformes antérieures entrer dans le raphé médian sans qu'on puisse les suivre plus loin.
Moelle épinière. — Dégénérescence du faisceau pyramidal direct du côté droit, et du faisceau pyramidal croisé du côté opposé.
Remarques. — À.— En comparant les symptômes cliniques, on voit qu'il était possible d'établir, du vivant du malade, une localisation approximative des lésions. L'hémiplégie gauche avec hémianesthésie et hémianopsie pouvait être attribuée à une lésion de l’hémisphère droit : lésion centrale ou lésion corticale s'étendant en profondeur jusqu'aux radiations thalamiques. Les symptômes d'aphasie totale (aphasie motrice, cécité et surdité verbales) pouvaient être dus à la lésion du même hémisphère, à la double condition que la lésion fût assez étendue pour atteindre le pied de la 3° frontale, le lobe temporal et le pli courbe, et que le malade fut un gaucher. Mais, sur ce dernier point, l’interrogatoire de la famille donnait une réponse des plus catégoriques : le malade avait toujours été droitier, il fallait donc mettre les troubles du langage sur le compte d'une lésion concomitante de l’hémisphère gauche, et les symptômes de cécité psychique, observés jour par jour, confirmaient cette hypothèse d'une lésion des deux hémisphères.
On sait en effet que la cécité psychique que l’on attribue à la perte de la mémoire des impressions visuelles dépend probablement d'un
centre bilatéral placé sur la face externe des lobes occipitaux (Munck, Wilbrand, Richet, Vialet, etc.).
B. — L'étude macroscopique et microscopique des lésions permet de compléter ces localisations.
1° L'aphasie lotale est sous la dépendance d’une lésion très étendue suivant le trajet de la scissure de Sylvius jusqu’à la face externe du lobe occipital. Nous n’avons pas eu le temps nécessaire pour pratiquer l'examen complet de cette lésion à l’aide de coupes microscopiques sériées, Nous ne savons pas si elle a agi en détruisant chacun des centres de la zone du langage ou en sectionnant les fais-
ceaux qui les réunissent. Nous avons seulement pu vérifier que cette lésion, qui respecte les circonvolutions rolandiques, le lobe pariétal et les 2e et 3° circonvolutions temporales, n’envoie pas de fibres au pied du pédoncule cérébral. Le faisceau de Türck est intact dans le pédoneule gauche; il ne recoit donc pas de fibres de la partie antérieure de la {"* circonvolution temporale, région comprise dans la lésion dans le cas particulier.
20 La cécité psychique ne dépend pas ici d’une lésion bilatérale de la face externe du lobe occipital. Le lobe occipital gauche présente cette localisation, mais, à droite, c'est la couche sagittale qui est en grande parlie détruite, et il est possible que les systèmes d'association nécessaires à cette fonction aient été pour cette raison lésés en totalité ou en partie seulement. Cette dernière hypothèse concorderait avec l'amélioration assez rapide observée dans les troubles de cette fonction mentale.
30 L'hémiplégie gauche avec hémianopsie est en relation avec une lésion corticale du lobe pariétal droit pénétrant assez avant dans la profondeur et coupant: 1° dans le centre ovale, une grande partie des fibres de projection destinées au segment postérieur de la capsule interne ; 2 dans la région rétro-lenticulaire, les radiations thalamiques.
Les fibres de projection de la région moyenne de l'écorce occupent dans ce cas une partie du segment postérieur de la capsule interne, elles sont rejointes dans la région sous-optique par le faisceau de Türck également lésé, de télle sorte que les 3/5 externes du pied du pédoncule sont dégénérés.
De cette dégénérescence descendante d' origine corticale se détachent :
a) Des fibres radiées qui pénètrent dans le segment correspondant du noyau externe de la couche optique depuis sa partie supérieure jusqu'à la région sous-optique (région du ruban de Reil médian calotte du noyau rouge, etc.). Ce fait est en désaccord avecla description de v. Monakow ; d'après lui les fibres cortico-thalamiques qui viennent de la partie inférieure de la zone sensitivo-motrice et qui passent par la partie postérieure du segment postérieur de la capsule interne, ne se termineraient que dans la partie ventrale du noyau externe.
b) Des fibres radiées destinées au globus pallidus, dont elles occupent surtout les lames médullaires; une partie de ces fibres corticales continuent leur trajet, plus loin elles deviennent presqne horizontales et, après avoir traversé la capsule interne, elles se terminent dans le corps de Luys (fibres strio-luysiennes d'origine corticale).
c) Des fibres destinées au locus niger et à la substance grise du pont.
d) Des fibres accessoires du ruban de Reil médian (fibres aberrantes du pied du pédoncule), les unes sont superficielles et externes ; les autres, plus importantes, forment un pes lemniscus profond, elles accompagnent le ruban de Reil médian dans la partie supérieure de la protubérance seulement, car dans ce cas le pes lemniscus profond n'existe plus dans le tiers inférieur de la protubérance et dans le bulbe. ;
En résumé, le système des fibres de projection de la zone sensitivo-motrice est complexe ; il est destiné à établir des connexions multiples entre l'écorce et les divers noyaux gris de la base du cerveau et de l’isthme de l’encéphale.
Cas IV.— OBSERVATION 45.
Marie C..., 77 ans, journalière, entrée le 1er avril 1896 à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. le D' Dreyfus-Brissac, salle Maurice Raynaud, n°13.
Cette malade est apportée à l'hôpital dans un état de demi-coma; on sait seulement que, huit jours auparavant, elle est tombée paralysée en voulant descendre de son lit. Elle articule à peine quelques mots, elle est atteinte d'hémiplégie gauche avec participation du facial inférieur. Le bras gauche est inerte, la jambe gauche fait encore quelques mouvements, et la malade, si on la tient, peut faire quelques pas en traînant la jambe gauche. Réflexe rotulien diminué de ce côté. Incontinence d'urine et des matières fécales,
Sensibilité générale. — La sensibilité tactile est affaiblie sur toute la moitié gauche du corps, le chatouillement du pinceau n'est pas senti. La sensibilité douloureuse est altérée à gauche sur les membres et la moitié correspondante du thorax ; elle est presque normale à la face. La sensibilité thermique est également diminuée ; le contact du froid (0) et surtout du chaud (465) provoque une réaction moins vive sur la moitié gauche du corps.
La localisation cutanée est imparfaite pour le contact simple et pour la piqûre.
La notion de position des membres paralysés est altérée,
Sens spéciaux. — Vue : pas d’hémianopsie. Pour les autres sens, on ne peut faire un examen précis.
La malade s’affaiblit progressivement et meurt le 14 avril, 22 jours après le début de l’hémiplégie. ”
AUTOPSIE. — Hémisphère droit : Pas de lésion eorticale. Ramollissement de la substance blanche sous-corticale, placé sous la partie moyenne des circonvolutions rolantiques et sous la première circonvolution pariétale ; il est peu étendu dans le sens de la profondeur et laisse intacts les corps opto-striés.
Examen à l'aide de coupes microscopiques sériées des dégénérescences secondaires dans la capsule interne, le pédoncule cérébral, la protubérance annulaire
etle bulbe. (Méthode de Marchi.)
Dans la capsule interne on trouve beaucoup de fibres verticales dégénérées dans le troisième quart postérieur du segment postérieur; en avant ct en arrière de cette zone on ne trouve que peu de fibres de projection altérées. D'autre part, les fibres transversales lenticulo-optiques (système strio-thalamique) sont indemnes dans la partie supérieure de la capsule interne,
La couche optique est en grande partie normale (pulvinar, noyau interne et
antérieur). La partie du noyau externe adjacente au noyau du segment dégénéréde la capsule interne, en reçoit des fibres radiées en état de dégénérescence, et la substance fondamentale de la zone réticulée et du noyau externe contient
= ral en ntm EME
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F1G. 38. — Coupe parallèle à la bandelette optique, passant par la région thala-
mique inférieure. (Méthode de Marchi.)
Al. Ange Jlenticulaire. — Br@Qa. Bras du tubercule quadrijumeau antérieur. — Cge, Cgi. Corps genouillés externe et interne. — (ip. Segment postérieur de la capsule interne. — OZ. Corps de Luys. — (Coa. Commissure antérieure. — Cop. Commissure postérieure. — #1, Faisceau lenticulaire de Forel.— F#}. F'aisceau thalamique, — NZ;, Nl;. Segments interne et moyen du noyau lenticulaire (globus pallidus). — Mn. Centre médian de Luys. — Put. Pulvinar. — Qa. Tubercule quadrijumeau antérieur. — 7ÿa. Pilier antérieur du trigone. — VA. Faisceau de Vicq d'Azyr. — W. Champ de Wernicke.
de fines granulations imiprégnées par l'acide osmique. Cette disposition se retrouve sur toute la hauteur de la capsule interne jusque vers la portion ventrale du noyau externe, et sur une coupe passant par la région thalamique inférieure (fig. 38) ; la dégénérescence occupe surtout la région.du Reil médian
