CHAPITRE PREMIER

Considérations Cliniques

L'étude que nous venons de faire et les nombreuses recherches qui ont été nécessaires pour ce travail, nous ont permis de faire quelques remarques cliniques qui peuvent être intéressantes, et que nous nous permettrons d'énoncer rapidement.

Nous ne voulons pas donner ici un tableau clinique de l'éclampsie à un point de vue particulier; il s'agit seulement de quelques remarques découlant des pages précédentes.

Il est certain d'abord que l'expression d eclampsie puer. pérale,donton se sert généralement pour désigner la maladie, qui nous occupe, est une expression impropre. Ce mot signifie en effet convulsions.

II n'est pas, du reste, de maladie qui ait reçu plus de noms

divers : c'est ainsi que Fraisen (Boër), Gitchter (Hoffmann), etc... disaient : convulsions puerpérales, épilepsie aiguë, spasmes rénaux, convulsions urémiques, épilepsie rénale, épilepsie albuminurique . Wigand disait : allgemeine, kramppe, schwere convulsionen ; Young : dystocie eonvulsive ; Marimon : dystocie épileptique ; Legroux : encéphalopathie albuminurique.

Toutes ces expressions se valent, en ce sens, qu'elles prennent l'un des phénomènes de la maladie pour la maladie elle-même.

Nous avons déjà dit, et nous répéterons encore, que la maladie est constituée avant qu'il y ait eu attaque convulsive, que ces attaques peuvent même être prévenues par un traitement énergique approprié. Mais la malade, dans cette dernière hypothèse, n'en reste pas moins éclamptique, au même titre que celle qui a eu de nombreuses attaques. Il lui a manqué simplement un phénomène ; phénomène très important et très grave, il est vrai.

Nous publions plus loin (Obs. VII, p. 102) l'observation très intéressante, d'une femme qui a eu tout l'ensemble symptomatique, qui précède généralement les attaques : albuminurie, troubles de la vue, douleurs frontale et épigastrique, grande agitation, etc. Cette femme, immédiatement traitée parle chloral à haute dose, et le régime lacté absolu, n'a pas de convulsions, mais elle meurt huit jours après, d'une autre maladie, qui a peut-être, à la vérité, emprunté de sa gravité à l'état du foie et des reins.

Il se trouve que le foie de cette femme présente toutes les lésions de l'éclampsie, telles qu'il est impossible de les confondre avec aucune autre lésion.

Le terme éclampsie pourrait donc faire croire qu'il ne faut

considérer, comme éclamptiques, que les malades qui ont eu des convulsions ; c'est là l'erreur que nous voulions signaler.

M. P. Bar (1), professeur agrégé, distinguant les éclamptiques ayant une lésion du foie, des éclamptiques ordinaires, énonce quelques signes qui peuvent faire prévoir ces lésions particulières : Dans ce cas, les femmes peuvent ne pas avoir d'oedème; il peut n'y avoir d'albuminurie qu'au moment des attaques.

« Enfin, dit M. Bar, les symptômes prémonitoires sont une « douleur plus ou moins vive, dans la région hépatique, et « les signes d'une intoxication commençante : céphalalgie, « douleur épigastrique, etc.. et souvent manie. »

Molas indique comme signe d'une hémorrhagie hépatique, une douleur très vive, et subite, dans l'hypocondre droit, s'irradiant dans le membre pelvien du même côté.

Nous avons aussi constaté cette douleur hépatique très vive; nous avons retrouvé une observation de M. le professeur Damaschino, dans laquelle elle est notée également, avec une grande persistance.

La douleur épigastrique, que tous les auteurs donnent comme annonçant les attaques, n'est peut-être qu'une irradiation de cette douleur.

t Ce serait ici le lieu de parler, avec de grands détails, de l'albuminurie dans l'éclampsie; nous nous sommes déjà étendu très longuement sur ce sujet en traitant des lésions des

l-éciimpsï^eTpSf * médCCinC PmliqUe- 28 mai's lm- Sur la «enèse de

reins ; nous ne voulons y revenir que pour appuyer de nouveau fortement sur ceci : qu'il est probable que dans beaucoup de cas d'éclampsie, l'albuminurie est de date récente.

Les malades sont en général apportées dans les services hospitaliers, dans un coma profond ; l'urine que l'on se procure avec une sonde, est presque toujours extrêmement chargée d'albumine; mais qui pourrait dire si la malade était atteinte antérieurement de néphrite chronique ?

D'un côté, ce qui est absolument certain, c'est que chez les malades brightiques, que l'on a pu suivre et chez lesquelles on a assisté à l'éclosion du mal, l'albuminurie devient beaucoup plus considérable au moment où se manifestent les premiers signes annonçant les convulsions.

D'un autre côté, il est également vrai que chez la plupart des malades éclamptiques qui ont guéri, l'albuminurie disparaît généralement assez rapidement. Comment admettre qu'une néphrite chronique antérieure aux attaques soit ainsi radicalement guérie, en quelques jours?

En général, la température des éclamptiques est plus élevée que latempérature normale; prise chez une malade en pleine crise, il n'est pas rare de la voir atteindre 39° ou39°5. Ce n'est que dans les derniers moments de la vie, alors que le coma est absolu depuis longtemps, que l'on peut voir cette température s'abaisser progressivement.

En étudiant les lésions du foie, nous avons eu déjà l'occasion de dire que l'ictère était fréquent dans l'éclampsie puerpérale; nous avons même ajouté que les lésions étaient les mêmes dans l'éclampsie avec ou sans ictère, dans l'éclamp-

sie jaune et dans l'éclampsie blanche; cependant il est à remarquer que dans les cas où il y avait eu de l'ictère, le parenchyme hépatique paraissait beaucoup plus gravement atteint, et il était plus facile de retrouver des foyers de nécrose anciens.

L'éclampsie jaune est donc, à notre avis, un degré plus avancé de la maladie, tout en étant la même maladie.

Nous dirons tout à l'heure de quelle importance pronostique est l'apparition de cet ictère.

Il est également très intéressant d'étudier la différence qui existe entre cette éclampsie compliquée d'ictère, et l'ictère grave de la grossesse, à forme convulsive. Cet ictère grave avec convulsions, que Braun a bien étudié et qu'il a appelé éclampsie cholémique, avec atrophie aiguë du foie, se distingue profondément de la maladie qui nous occupe ici. Stumpf (v. p. 499) (1) et Decaudin (2) en rapportent plusieurs observations, que je publie plus loin (Obs. XLIII et suivantes, p. 180) pour aider à faire le diagnostic.

En lisant ces observations, particulièrement celles de Decaudin qui sont plus détaillées, on s'aperçoit rapidement que le mot éclampsie désigne uniquement l'état ataxique de l'ictère grave.

Au point de vue clinique, les deux maladies diffèrent essentiellement, par le moment où apparaît l'ictère : celui-ci n'arrivant que tardivement dans l'éclampsie, quelquefois même lorsque les attaques convulsives ont disparu. Elles

(1) Stcmp* - Berlin Klin Wochens. 1G avril 1886. Eclampsie avec atropine jaune aiguë du foie. 1 "I""8

(2) Decaudin. - Th. Paris 1878. Concomitance des maladies de foie et de reins, et en particulier des reins dans l'ictère.

diffèrent encore par la température, par le volume du foie, par les caractères de l'ictère, qui dans l'éclampsie ne va jamais jusqu'au vert olive, comme dans l'ictère grave.

Le diagnostic à faire est absolument le même qu'entre l'éclampsie sans ictère et l'urémie à forme convulsive.

« Le plus grand danger dans l'ictère, dit Bouchard (1), « c'est l'imperméabilité rénale; par contre, les ictères graves « avec reins perméables peuvent guérir. Si les reins restent « perméables, les ictériques émettent des urines qui ont une « toxicité énorme, et notamment une propriété convulsi- « vante énergique. Si les reins ne sont plus perméables, les « urines ne seront plus convulsivantes; mais c'est le malade « qui sera intoxiqué et aura des convulsions ».

Ici, l'ordre des faits est renversé, puisque l'ictère n'est pas primitif. Les convulsions ont du reste une physionomie toute particulière, ainsi que la maladie elle-même; et puis la lésion du foie est toujours la même, nous ne saurions trop le répéter, qu'il y ait eu ou non de l'ictère, et ne ressemble en rien à la dégénérescence graisseuse des cellules hépatiques, signalée par Charpentier, dans les autopsies d'ictère grave de la grossesse.

Donc, dans les cas très graves d'éclampsie, et surtout dans les cas où la maladie dure quelque temps, l'ictère n'apparaît que tardivement. Il commence très légèrement, et peut aller jusqu'au jaune clair, sans jamais atteindre la teinte vert olive de l'ictère grave. Les selles sont décolorées, et les urines renferment des pigments biliaires.

Son apparition ne change pas le tableau symptomatique; il n'en serait pas de même s'il était venu se surajouter un

(1) Bouchard. — Les auto-intox icalions .

ictère grave. Il y aurait, dans ce cas, du délire, desfuliginosites de la bouche et des lèvres, de la sécheresse de la langue, quelques mouvements convulsifs.

Cet ictère paraît être un phénomène terminal; car, on le verra dans les observations, son apparition est toujours suivie de mort dans un très bref délai : quelques heures ou un ou deux jours au maximum. Il est donc très important, au point de vue du pronostic à porter.

En résumé, cet ictère est bien différent des ictères gravidiques que Decaudin a étudiés dans son travail sur les complications rénales des maladies du foie, et sur le rôle des reins dans l'ictère. Il se différencie parfaitement de l'ictère grave à forme convulsive, et de tous les ictères gravidiques, qui empruntent une gravité exceptionnelle à l'état de grossesse de la femme.

Luttant contre les idées de V. Swieten, Sauvages, Portai, Behier, Joulin, qui prétendaient que l'ictère est sans gravité chez la femme enceinte, Decaudin a prouvé avec Frerichs (1), Meunier (2), Woillez (3) que l'ictère, môme quand il est simple, emprunte à l'état de gravidité de l'utérus, une exceptionnelle gravité.

Ce fait est bien prouvé par ce qui arriva dans une épidémie d'ictère, à Limoges, en 4859 : les trois seules personnes qui succombèrent, furent trois femmes enceintes.

La mort arriva au milieu de phénomènes ataxiques et comateux. Decaudin attribue cette gravité, à l'état dans lequel se trouvent les reins, chez la femme grosse. Mais dans tous les cas, rien qui ressemble à de l'éclampsie.

(1) Frericbs. — Maladies du foie. Edition française, 1877, p. 217.

(2) Meunier. — Th. Paris 1878. Ictère des femmes enceintes.

(3) Woillez. — Soc. méd. des hôpitaux. 18G2.

Quant à l'urémie brightique, à forme convulsive, dont il nous reste à séparer l'éclampsie, nous y reviendrons longuement tout à l'heure, en étudiant la pathogénie des quelques signes dont nous avons parlé.