LE FOIE

Ainsi que le montrent les lignes précédentes, les auteurs se sont en général très peu inquiétés des lésions que pouvait présenter le foie; l'attention était attirée d'un autre côté, par les signes cliniques de la maladie, et Blot est le premier, qui dans une observation, nota le pointillé hémorrhagique, qui se rencontre absolument dans tous les cas que nous avons pu examiner.

C'est à peine si quelques-uns s'en inquiètent, dans les cas où la malade est morte, après avoir présenté de l'ictère. Du reste, ce pointillé hémorrhagique paraît quelquefois manquer ; cela est dû à l'altération des globules sanguins, et à la décoloration des taches; c'est dans ce cas, surtout, que le microscope servira à révéler des lésions caractéristiques ; rien donc d'étonnant, à ce que les livres soient muets sur ce point.

En 1877, Molas (1), puis en 1878, Régy (2), notèrent des hémorrhagies considérables du foie, et d'autres organes, parmi lesquels le plus fréquemment atteint est le cerveau.

C'est alors que les auteurs allemands essayèrent de relier ces différentes hémorrhagies par leur pathogénie; Zenker avait déjà émis l'hypothèse que la graisse trouvée dans les reins et les poumons, venait du foie. Virchow (3) reprit cette théorie

(1) Molas. — Th. Paris, 1877.

(2) Régy. — Th. Paris, 1878.

(3) Virchow. - Berlin Min. Wochens. 1886. N° 30. P. 489 Ueber Fettembolie und Eklampsie. • • '

dos embolies graisseuses, et Juërgens(l) en 1886, lança timidement l'idée de l'existence d'un micro-organisme spécial, comme cause première des lésions hépatiques. Voici le résumé de leurs idées :

Dans toutes les recherches anatomo-pathologiques, que Jïiergens fit sur leclampsie puerpérale, il trouva, comme lésion constante,des hémorrhagies hépatiqucs.Ces hémorrhagies siègent principalement dans la zone périphérique des acini,mais souvent aussi elles occupent leur zone centrale et môme parfois s'étendent jusqu'à leur milieu.

Enfin elles entraînent une désagrégation du parenchyme hépatique. Ce tissu désagrégé pénètre dans les veines hépatiques, et de là, dans la circulation qui peut le transporter dans toutes les parties du corps.

A l'œil nu, d'après lui, cette altération hémorrhagique du foie n'offre aucun des caractères d'une infection septique, car malgré la destruction de son tissu, le foie a conservé à l'extérieur, sa consistance et sa coloration normales. Nous verrons tout à l'heure, si cette assertion est véritable.

L'examen microscopique des caillots du cœur droit, offre donc ici un intérêt tout particulier. En effet, on y découvre toujours des débris indubitables de cellules hépatiques, de la graisse libre, et des gouttelettes graisseuses.

Enfin, dans deux cas récents, Juërgens a découvert dans le foie et le poumon de femmes mortes éclamptiques, des bacilles courts, légèrement recourbés; et il sa demande si ces microbes sont la cause de l'hépatite hémorrhagique qu'il a trouvée.

Nous publions plus loin la traduction complète de cette

(1) Juergens. — Berlin Klin. Wochenschr. 6 juin 1881 et 2 août 1886.

communication, de la discussion qui la suivit, et de la communication de Virchow sur les embolies graisseuses.

A cette époque, dans une série de travaux remarquables publiés dans les Nouvelles Archives d' obstétrique et de gynécologie, M. A. Pillict reprit toutes ces idées, et à l'aide de douze observations concluantes, fit une étude complète du foie chez les éclamptiques ; ce sont donc ses idées que nous venons apporter ici en les résumant ; nous nous détacherons cependant de ses descriptions, en unissant dans une même étude, le foie dans l'éclampsie jaune et dans l'éclampsie blanche. Nous espérons en effet démontrer, au moyen d'observations cliniques et de faits anatomiques, que l'ictère n'est qu'un épiphénomène de la maladie , phénomène qui n'existe pas toujours, mais qui ne change en rien l'anatomie pathologique. Nous y reviendrons du reste plus longuement.

— Si l'on regarde un foie de femme éclamp tique, on est en général immédiatement frappé de voir sur sa surface, des taches d'un rouge lie de vin plus ou moins foncé, se détachant sur le fond jaune de l'organe. Ces taches, de forme très variable, ont également une étendue plus ou moins considérable, allant du piqueté hémorrhagique dont parle Blot, jusqu'à la tache énorme, l'hémorrhagie en nappe, que nous avons constatée trois fois, couvrant presque toute l'étendue de la face convexe du foie.

Quelquefois, ce piqueté hémorrhagique peut manquer, probablement à cause de la prompte altération que subissent les globules rouges, quand ils sont mélangés à de la bile. Cette absence de piqueté n'est donc souvent qu'apparente, et le microscope le dévoile toujours.

Dans d'autres cas, on ne le retrouve qu'aux environs du

■ ligament suspenseur; c'est là en effet le siège d'élection de la lésion macroscopique :

A un degré d'étendue supérieur, on peut voir des taches .de toutes les formes et de toutes les dimensions, tantôt donnant à l'organe un aspect tigré tout particulier, tantôt formant des marbures qui s'entre-croisent et donnent au foie un aspect comparable à celui qu'il prend dans l'ictère grave.

Tantôt enfin l'hémorrhagie forme sous la capsule de Glisson, une nappe noirâtre, qui peut l'avoir décollée presque entièrement. Celle-ci peut même dans certains cas se déchirer, sous l'influence de la pression sanguine, et permettre au sang de s'écouler dans le péritoine.

Nous possédons l'observation de plusieurs cas semblables :

L'un, présenté à la Société Anatomique par MM. Chenet et Quenu en avril 1877 ; l'autre, présenté à la même société par nous-même en novembre 1890. Notre maître, M. le professeur Pinard, nous a dit avoir observé deux cas semblables.

Dans celui que nous avons pu observer, l'épanchement sanguin dans le péritoine était si considérable, qu'au premier abord, on aurait pu croire à une rupture utérine.

Le fond sur lequel tranchent ces taches foncées est tantôt d'un jaune plus ou moins clair, tantôt d'un gris ardoisé, dans certains cas sans ictère.

A la coupe le foie est jaune, ce qui a fait dire qu'il est gras, mais il n'en est rien; cette coloration qui est du reste assez variable, puisqu'elle va du jaune clair à la nuance havane, est due, dit Pilliet :« à une série de lésions de l'épi- « thélium différentes les unes des autres. On peut y rencon-

« trer la dégénérescence graisseuse, soit des cellules du foie, « soit d'éléments particuliers désignés sous le nom de cel- « Iules interstitielles; cette dernière lésion a été signalée par « Péris, Mayer et Siredey (1). Les cellules du foie peuvent « être aussi le siège de nécroses variées, semblables à celles « que l'on rencontre dans les états infectieux, pneumonie « bilieuse, fièvre typhoïde, etc., et dont les principales sont : « la nécrose microbienne, d'une part, et la nécrose isché- « mique, d'autre part. » Ces lésions n'ont rien d'absolument caractéristique, mais sur ce fond se détachent à leur tour d'autres lésions.

On aperçoit, comme tout à l'heure sous la capsule, des taches d'un rouge plus ou moins foncé. La lésion peut revêlir la forme de marbrures comme dans l'observation III (page 99) ; mais le plus souvent, ce que l'on observe, ce sont, dit Pilliet : « de petites taches ecchymotiques du volume d'une tête « d'épingle et plus. Leur couleur varie du rouge vif ou vio- « lacé au rose très pâle. »

Leur abondance est très variable; tantôt le parenchyme en est comme parsemé; et alors on aperçoit certaines zones qui tranchent par leur aspect avec les parties voisines moins atteintes. C'est cette lésion qui est constante. Certains auteurs en font mention, tels que Goodfellow en 1836 et Blot (2),MoIas (3), Vincent (4) .

Le siège de ces productions a été bien fixé par Virchow et Jûergens dans les travaux que nous avons analysés tout à l'heure : elles siègent en général autour de l'espace porte. Les lésions des autres organes seraient, d'après ces deux

(1) Société anatomique. 1881. P. 92.

(2) Blot. — Th. 1849. P. 24.

(3) Molas. — Th. 1877.

(4) Vincent. — Lyon médical, 1888.

auteurs, des embolies provenant des foyers hémorrhagiques ; ils disent du reste avoir trouvé des débris de cellules hépatiques dans les caillots du cœur droit; ce qui se produit dans le cœur peut se produire aussi dans la circulation des autres organes, tels que le cerveau, le rein, les poumons.

Dans le foie, le sang ne s'infiltre pas dans les mailles du tissu conjonctif, qui est trop peu abondant; mais il distend le parenchyme hépatique, et forme une série de petites ampoules limitées en général par l'endothélium capillaire; de sorte qu'en ces points, il n'y a pas hémorrhagie à proprement parler.

Quoi qu'il en soit, si l'on étudie au microscope des coupes du foie, on voit que la lésion peut révêtir trois aspects différents, suivant qu'elle est plus ou moins ancienne. Il est bien évident que dans un même foie, on peut trouver la lésion à différents âges.

C'est ainsi que Pilliet distingue trois étapes pour la formation complète d'un foyer et nous ne pouvons mieux faire que de le citer textuellement :

<r Au premier stade on constate une dilatation spéciale des

« capillaires intra-lobulaires, situés au voisinage immédiat

« de l'espace porte : au début, il n'existe donc que des îlots

« de capillaires ectasiés, disséminés irrégulièrement autour

« des espaces portes, mais non de tous, et greffés excentri-

« quement sur l'espace de Kiernan; comme s'il y avait eu

« thrombose capillaire péri-porte, mais non thrombose porte

« proprement dite. La forme de chacune des dilatations

« capillaires est tout à fait typique; elle est parfaitement

« circulaire, en sorte que les foyers d'ectasie présentent un

« contour découpé et formé d'une série de convexités sem-

« blables à celles que donnerait le contour d'une grappe de « raisin. C'est le premier stade.

« Le second est celui que l'on observe le plus fréquem- « ment.

« Les foyers se sont agrandis, la périphérie est toujours « formée par des dilatations vasculaires, mais le centre est « composé d'un assez grand nombre d'éléments en voie de « nécrose; ce sont les cellules du parenchyme hépatique « refoulées et aplaties par les dilatations vasculaires, ayant « perdu les granulations de leur protoplasma et n'ayant plus « que des noyaux irréguliers, anguleux et atrophiés; ce sont « ensuite les globules détruits et des débris de capillaires; « le tout est englobé dans un réseau irrégulier creusé de « vacuoles, et formé de fibrilles feutrées qui sont constituées « par de la fibrine. A ce stade, on ne trouve qu' exceptionce nellement des microbes dans les foyers; encore sont-ils « indéterminés.

« Plus tard on observe une troisième phase, qui rappelle « beaucoup le processus des infarctus; c'est-à-dire qu'à « chaque dilatation ampullaire primitive élargie, et par con- « séquent aux foyers d'ectasie qui en sont formés, se sura- « joutent des éléments ronds ayant les caractères des « leucocytes et subissant eux-mêmes une dégénérescence « rapide. »

Telles sont les lésions constantes que l'on peut étudier à un degré plus ou moins avancé, dans tous les foies d'éclamptiques. Mais ce n'est pas tout : le parenchyme hépatique peut être encore plus gravement atteint ; ces infarctus « une « fois constitués avec leur centre en régression, peuvent « s'étendre, devenir confluents, amener par oblitération des « vaisseaux, la nécrose des portions du parenchyme qui les

« séparent. Il se produit alors de vastes séquestres, limités « par des infiltrations de cellules rondes qui forment à la « surface du foie des marbrures semblables à celles de « l'ictère grave. »

Tel est le cas que nous avons pu étudier avec détails dans l'observation III. Ces marbrures jaunes y sont extrêmement abondantes; à leur niveau la lésion n'est pas, comme on pourrait le croire, constituée par de la stéatose, mais par des dégénérescences épithéliales, que l'on met très facilement en évidence par les réactifs colorants. Ces dégénérescences présentent plusieurs degrés, suivant qu'on se trouve au centre ou à la périphérie de ces îlots de substance jaune.

Ces marbrures sont précédées d'un stade de multiplication des noyaux et de dégénérescence des cellules. On trouve des cellules contenant deux noyaux, d'autres en contiennent même jusqu'à cinq ou six.

Enfin les granulations du protoplasma deviennent beaucoup moins abondantes. Ce protoplasma arrive à être clair, surtout autour du noyau, qui peut même être contenu dans une zone absolument dépourvue de granulations.

Néanmoins on peut encore le colorer très bien; mais, à un degré très avancé, il pâlit, puis s'efface. La place reste seulement indiquée sous la forme d'un cercle qui ne contient pas de granulations, tandis que le protoplasma de la cellule en contient encore un certain nombre.

Les cellules, à ce degré, sont tuméfiées. On observe aussi un aspect craquelé dû à ce que- les espaces inter-cellulaires sont agrandis.

Les vaisseaux capillaires paraissent très bouchés au niveau de ces foyers de nécrose. On ne retrouve même plus les cel-

Iules endothéliales de leur paroi, et sur certains points, ces foyers paraissent tout à fait privés de capillaires.

Sur un certain nombre de cellules qui restent encore visibles, on peut constater une infiltration très marquée de pigment biliaire, s'accumulant surtout à la périphérie de l'élément cellulaire; et c'est sans doute, à ce pigment, qu'il faut attribuer la coloration jaune de ces foyers, car ils ne renferment pas de graisse.

C'est dans ces foyers que nous avons pu voir des zooglées probablement dues à la putréfaction, mais aussi un microbe en bâtonnets très difficile à colorer et que Jùrgens a également déjà signalé.

Voilà les lésions hépatiques que l'on trouve dans les cas d'éclampsie que nous avons eu l'occasion d'examiner.

Mais dans le cas où la malade guérit, que deviennent-elles? Quel est en un mot, leur mode de guérison?

Nous devons à une circonstance fortuite, la possibilité de répondre à cette question. Nous avons pu, en effet, examiner le foie d'une femme, chez qui les accidents convulsifs furent prévenus par le traitement (Obs. VII, page 107), et qui ne présenta que les signes prémonitoires de ces attaques : albuminurie, douleurs épigastrique et frontale, troubles de la vue, grande agitation, etc. Cette femme mourut huit jours après son accouchement, et nous trouvâmes dans le foie une double lésion: d'abord, la lésion ordinaire déjà décrite dans tous ses détails ; puis, ce qui est plus intéressant, un second ordre de phénomènes dont voici la description :

Ils consistent en de petits infiltrats fibrineux qui enveloppent les cellules. Ils sont peu abondants et paraissent composés de faisceaux de fibrine entre-croisés qui se fondent et deviennent homogènes au centre du petit îlot. Ces infiltrats

présentent un certain nombre de vacuoles, paraissant répondre à des globules rouges détruits; en sorte que nous sommes tenté de considérer cet aspect anatomique comme un reliquat des taches hémorrhagiques qui caractérisent l'affection aiguë.

Nous avons retrouvé cette lésion dans la rate.

Les mêmes faits se sont offerts de nouveau, chez trois autres femmes dont la maladie avait été longue (Obs. II, IV, VI, VII et VIII) . C'est chez la femme qui fait l'objet de que l'Obs. IV nous les avons observés pour la première fois.

En résumé donc, nous voyons une lésion constante, caractérisée par les dilatations vasculaires dans le voisinage des espaces portes: dilatations vasculaires formant une collerette de petites ampoules autour du vaisseau porte, et aplatissant les cellules hépatiques.

Puis ces foyers s'agrandissent, et se remplissent d'éléments ronds, à mesure que le parenchyme se nécrose.

Enfin exceptionnellement, la lésion peut arriver à son degré ultime, et constituer des foyers considérables de nécrose.

Ces lésions ont été constatées par Pilliet dans seize autopsies accompagnées d'examens histologiques. A notre tour, nous apportons sept descriptions détaillées de faits analogues.

Dans tous les cas, qu'il y ait ou non de l'ictère, les lésions macroscopiques et microscopiques ont été retrouvées avec une exactitude mathématique.

Nous nous croyons donc en droit de dire que nous sommes en face d'une lésion constante ; ceux qui ne l'ont pas vue, n'ont pas suffisamment étudié l'organe; et les faits qui suivront, ne pourront qu'ajouter des preuves aux précédentes.

D'un autre côté, les lésions macroscopiques se rapprochent, ainsi que nous le disions tout à l'heure, de l'aspect que présente le foie dans l'ictère grave ; mais l'examen microscopique montre bien que les deux lésions sont complètement séparables l'une de l'autre.

Nous avons ici une forme anatomique qui ne ressemble à rien de ce qui a été décrit jusqu'à présent.

L'aspect de cette lésion, le territoire sur lequel elle se produit, la marche qu'elle suit, tout concourt à en faire quelque chose de spécial à une maladie; et sans anticiper sur les pages qui suivent, nous pouvons dire dès à présent qu'une affection ainsi caractérisée par l'étude anatomique, doit probablement reconnaître une cause spéciale.