LES REINS

Quelques-unes des personnes qui parcourront ce mémoire, seront peut-être étonnées de ne pas trouver l'étude des lésions du rein dominer tout le reste. Jusqu'à présent, en effet, on s'est habitué à considérer l'éclampsie, soit comme une attaque d'urémie pure, soit comme un phénomène d'auto-intoxication un peu différent de l'urémie, mais ayant le même mécanisme et la même marche.

Tout, du reste, le faisait croire, et surtout la présence, constante pour les uns, presque constante pour les autres, de l'albumine dans les urines.

Nous verrons plus tard, combien l'éclampsie diffère de l'urémie, et nous aurons à discuter comment elle peut rentrer dans les intoxications au même titre que beaucoup d'autres maladies à physionomie très nette et bien déterminée.

Nous disions que la présence de l'albumine dans l'urine des éclamptiques, n'était pas considérée comme constante par les pathologistes :

C'est ainsi que Charpentier (1) cite 141 cas d'éclampsic sans albuminurie. Ces observations sont dues à des hommes éminents tels que : Imbert-Gourbeyre, Spiegelberg, Mascarel, Winckel, Simpson, Depaul, Rieder, Tarnier, Lhuillier, P. Dubois, etc., et par conséquent ne peuvent être mises en doute.

Charpentier. — Traité des accouchements, 1889. Tome 1.

Dans son rapport sur un mémoire deMascarel (1) à l'Académie, Depaul (2) s'exprime ainsi : « Comme j'ai eu l'occa- « sion de le dire, dans une autre circonstance, je suis loin de « contester que l'albuminurie ne coïncide habituellement « avec l'éclampsie; mais il n'est pas exact de dire, avec notre « collègue M. Cazeaux, qu'on trouve toujours de l'albumine « dans l'urine des éclamptiques. Les cas qui prouvent que « cette assertion n'est pas fondée, sont maintenant assez « nombreux, pour qu'il faille les prendre en sérieuse consi- « dération. »

Il cite ensuite plusieurs observations à l'appui de cette opinion : un cas du docteur Lever (3), du professeur Dubois, dans lequel il n'y eut pas d'albuminurie, même pendant les accès.

Mascarel, lui aussi, donne deux observations du même genre. De tous ces faits, Depaul conclue en refusant à l'albuminurie, l'importance qu'on lui prête, comme cause de convulsions.

D'autres auteurs, comme Braun (4), James Tyson (5) de Philadelphie, Arnal (6), Larquet (7), Mayor, disent avoir toujours trouvé de l'albuminurie.

Nous avons assisté nous-même, à l'évolution d'un cas dont nous rapportons plus loin l'observation détaillée, obs. XLIX (page 491) : c'est une femme qui fut gardée à la clinique Baudelocque, dans le service de M. le professeur

(1) Mascabel. — Bull, de l'Acad. de Médecine. 1852.

(2) Depaul. — Rapport sur le mémoire Mascarel. Bull, de YAcad. de Médecine. 1854.

(3) Lever. — Gug's hospilal Reports. April 1843.

(4) Braun. — hoc. cit.

(5) James Tyson. — Med. News. 1er mai 1886. Rapports de l'éclampsie et du mal de Bright.

(6) Arnal. — Th. Montpellier, n° 40, 1879.

(7) Larquet. — Th. Paris. 1858. .

Pinard, un mois environ avant son accouchement. L'urine, examinée d'une façon régulière, n'avait jamais laissé voir de traces d'albumine, quand subitement la malade est prise d'accès éclamptiques manifestes; aussitôt albuminurie énorme. La femme guérit; deux jours après la disparition de ces accès, l'urine est de nouveau normale. Quoi de plus intéressant? Nous aurons à revenir sur cette observation.

Voici quelques statistiques qui donneront une idée de la proportion des cas d'éclampsie dans lesquels on n'a pas trouvé d'albuminurie.

Blot, P. Dubois et Cazeaux (Larquet) trouvent de l'albu mine dans les quatre cinquièmes des cas.

Royer, Simpson (1), Frerichs (2), quoique partisans absolus de l'origine brightique de l'éclampsie, avouent que dans dix cas sur cent, l'analyse est muette, tandis que dans les quatre-vingt-dix autres, les urines portent l'estampille d'une affection rénale.

Ingerslew (3),. dans une étude complète sur l'albuminurie de la grossesse, et ses rapports avec l'éclampsie, a eu six cas négatifs sur 77 examens.

Fr. Schauta (4), a trouvé 107 albuminuriques sur 125 éclamptiques.

Dernièrement, au IVe congrès de Bonn, en honneur de Pirogoff, Paouperoff (5) a donné les résultats observés à la Maternité de Moscou. Dans 174 cas sur 288, l'urine contenait de l'albumine et des éléments figurés.

Si) 5nipso:ï- - Obslelncs memoirs and contributions. Edimbourg- 1855 2 Fremchs. - F. Th. BHxhlische Nierenkrankhùt . ' (S) Ingerslew. — Zeilsch f. gyn. 1S83.

uL\f:^ts7eArCkir- A ^ *883- Band XVI" **» 2- zOr (5) Paoupbbo™. - IVe Congrès de Bonn en mémoire de Pirogoff, 1891.

— ssii serait trop long de donner ici toutes les notes recueillies sur ce sujet. Ce que nous en avons dit suffira, nous l'espérons, à démontrer qu'actuellement, pour la plupart des auteurs, l'albuminurie n'est pas un signe constant. Et cela était important à remarquer; car ainsi nous sera expliquée la variété des lésions que les auteurs ont trouvées dans les reins des éclamptiques.

Avant de donner le résultat des cas que nous avions étudiés, il faut, pour être complet, que nous énumérions les lésions énoncées dans les relations d'autopsie que nous avons pu recueillir.

Frerichs (1) a étudié avec grands détails les lésions que l'on y trouve : C'est ainsi qu'il en décrit trois degrés : lo Hyperémie et exsudation commençante; 2<> Exsudation et métamorphose graisseuse commen çante;

3° Atrophie.

Braun (2), en 1854, a repris la description donnée par Frerichs; Mascarel et Depaul (3), ainsi que Blot, n'ont pas rencontré les altérations qui sont considérées par tout le monde comme caractéristiques d'une néphrite albumineuse : ou bien les reins étaient parfaitement sains, ou ils étaient seulement congestionnés à des degrés divers.

Sur six autopsies, il trouve trois fois les reins normaux, et trois fois des signes de maladie de Bright.

Wieger (4) trouve 26 reins brightiques sur 27 cas.

Voici les différentes lésions trouvées dans ces 26 cas :

(1) Frerichs. — hoc. cit.

(2) Braun. — hoc. cit.

(3) Mascarel, Depaul et Blot. — hoc. cit.

(4) Wieger. — Gaz. médicale de Strasbourg . 1854.

Néphrite diffuse 8

Substance corticale jaune hypertrophiée 11

Adhérence de la capsule 3

Cellules épithéliales dans les urines 2

Tubes fibrineux 3

Hyperémie 3

Œdème 2

Bosselures, granulations 3

Atrophie 3

Dégénérescence graisseuse 2

Conclusion : Rien de fixe dans les lésions observées.

4° Lohlein (1), dans la Gazette de gynécologie de 4881, donne le résultat de 32 autopsies : les reins étaient atteints 19 fois de néphrite parenchymateuse :

12 fois les formes parenchymateuse et interstitielle étaient combinées; dans un des 19 premiers cas il y avait en même temps atrophie -prononcée du rein droit. 8 fois (25 o/0) il y avait dilatation des uretères : 2 fois elle existait exclusivement du côté droit, et 5 fois elle était plus accentuée de ce côté.

Fr. Schauta (2) a trouvé 46 fois le mal de Bright à tous ses degrés; mais il ne dit pas combien d'autopsies il a faites.

Lantos, dans les Archives de gynécologie, rapporte le résultat de 8 nécropsies : 7 fois, lésions chroniques du rein, 1 fois : néphrite aiguë.

Mayer a trouvé dans toutes les autopsies, des lésions manifestes du rein; d'autre part, les lésions des cellules

(1) H. Lohlein. — Gazette de gynécologie, 1881. Bemerkungen zùr eklamps. Frage.

(2) Schauta. — Loc. cit.

sécrétoires du rein, qu'il a aussi rencontrées dans le cours de la grossesse, sont exactement les mêmes que M. Corail a décrites dans le cours de la néphrite parenchymateuse arrivée à diverses périodes de son évolution.

Le professeur Ribbert(l),dans la séance du 18 février 1887 de la Société médicale du Bas-Rhin, à Bonn, a fait une communication que nous rapportons plus loin in extenso (page 209), sur la néphrite glomérulaire de l'éclampsie puerpérale. A son avis, la prolifération de l'endothélium capillaire des glomérules, décrite par plusieurs personnes, n'existe pas. Il enseigne la façon de préparer les coupes, pour bien voir cette lésion, et les causes d'erreur qui la font passer inaperçue.

Enfin Jùrgens et Rudolph Virchow, dans plusieurs articles- dont nous publions plus loin la traduction, ont vu dans le rein, comme dans les autres organes, des embolies graisseuses, ayant détruit des portions du parenchyme.

Telles sont les lésions diverses que les auteurs ont trouvées dans les reins ; presque toujours, c'est de la néphrite chronique à ses différents degrés, mais aussi, souvent, il n'y a rien ou seulement un peu de congestion.

— Que l'on nous permette de donner ici le résultat des autopsies que nous avons faites, et la description des coupes que nous avons examinées.

En général, les cellules du rein présentent une altération qui paraît calquée sur celles du foie et de la rate. Dans certains tubes contournés (et cela, sans que le glomérule présente aucune lésion de ce genre), on voit les cellules en

(1) Ribbeut. — Néphrite glomérulaire. Berlin Klin Woschens. 17oct. 1887.

bloc présenter le même aspect de nécrose, en même temps que la trame conjonctive qui entoure les tubes semble disparaître complètement.

Le noyau est le plus rapidement touché; il n'est plus représenté que par un espace clair qui disparait bientôt. Les granulations élémentaires de la cellule perdent leur orientation; mais on peut encore retrouver les stries, à la base d'éléments dans lesquels il est impossible de déceler l'existence d'un noyau.

Puis ces cellules se tuméfient , viennent au contact les unes des autres, effacent la lumière du canal; leurs granulations deviennent très foncées, et paraissent dispersées sans ordre. Les réactifs diffusibles, tels que l'éosine, donnent encore une faible teinte à ces éléments, sans en colorer spécialement aucune partie.

Du reste, les épithéliums se colorent en général très mal, surtout au niveau des tubes contournés ; cette coloration s'est répartie d'une façon fort inégale, certains tubes se colorant fortement, et d'autres restant tout à fait incolores.

Les anses de Henle, qui séparent les tubes contournés des parties envahies, ne subissent aucune modification.

Ces caractères se rapprochent beaucoup des différentes nécroses de coagulation, que l'on retrouve dans les maladies infectieuses; les lésions portent principalement sur les cellules épithéliales, et sur les vaisseaux immédiatement à leur contact, surtout pour le rein où les hémorrhagies sont très rares.

Le reste du parenchyme ne paraît pas altéré.

Le rein paraît donc se comporter comme le foie et la rate, dans l'éclampsie puerpérale; on y remarque, comme dans ces deux organes, une véritable destruction du parenchyme

qui évolue un peu différemment dans les divers tissus, mais qui n'en a pas moins une grande analogie, et par conséquent probablement une même origine.

Uretères et Vessie. — Il nous a paru utile de dire, à la fin de ce chapitre, quelques mots sur une lésion qui a été trouvée par quelques auteurs, dans des autopsies d'éclamptiques, et à laquelle on a fait jouer un grand rôle dans la pathogénie de cette maladie : nous voulons parler de la dilatation et de la compression des uretères. Nous nous contenterons de citer la statistique de Lohlein; cet auteur a trouvé ce fait 8 fois sur 32 autopsies, c'est-à-dire dans 25 o/0 des cas ; 2 fois elles existent exclusivement du côté droit, et 5 fois elles étaient plus accentuées de ce même côté.

Marfan (1) a trouvé aussi une dilatation de la partie supérieure de l'uretère droit, du bassinet et du calice du même côté, dilatation ayant produit un état atrophique simple, avec léger degré d'artério-sclérose, mais sans dégénérescence graisseuse de l'épithélium excréteur. L'auteur en conclut que la compression des uretères peut suffire à expliquer ces lésions rénales, et la production des accidents éclamptiques.

La vessie peut aussi être le siège d'une hémorrhagie sousmuqueuse; Molas décrit un cas dans lequel tout le bas-fond de la vessie présentait une vaste ecchymose. L'examen microscopique n'en a pas été fait.

L'on pourrait nous reprocher peut-être de ne pas avoir étudié les caractères de l'urine. Nous avons déjà parlé longuement de l'albuminurie; et puis cette étude ne présente

(\) Marfan. — Progrès médical. 6 juin 1885.

rien de particulier à l'éclampsie puerpérale. Quand l'urine est pathologique, l'étude de ses caractères peut et doit rentrer dans celle des néphrites chroniques ou aiguës, que nous n'avons pas à faire ici.

Molas cite deux cas d'hématurie dans le cours de Péclampsie.

Certains auteurs y ont trouvé un microbe spécial : cette étude sera faite dans un chapitre particulier.