Pathogénie

Tous les agents vulnérants, instruments piquants, tranchants ou contondants, ont pu produire à la jambe des lésions artérielles. Nous en trouvons, en effet, beaucoup de signalés, et des plus divers : couteaux, ciseaux, pieux, serpes, haches, fragments de verre, etc. IT en est pourtant trois qui méritent de nous arrêter : la faulx, l’herminette et les armes à feu. ;

A. — Faulx. — Beaucoup plus que les chirurgiens des hôpitaux, les médecins de campagne sont assez fréquemment consultés pour des blessures de ce genre. Un paysan, maladroit ou inattentif,

atteint en fauchant, avec la pointe ou le tranchant de son outil, le bas de la jambe de l’homme qui travaille à côté de lui, à gauche. Si c’est le tranchant de la faulx qui porte, la peau, les aponévroses, les tendons des muscles pourront être coupés, les os même entamés, et l’articulation ouverte; mais l’artère tibiale antérieure garantie par le bord du tibia, et la tibiale postérieure protégée par l’épaisseur du tendon d'Achille, seront assez ; rarement atteintes, malgré l’étendue et la profondeur de la plaie. Si, au contraire, la pointe de la faulx pénètre d’avant en arrière, et traverse le ligament interosseux, elle risque fort de sectionner la tibiale antérieure et même la tibiale postérieure. J'aime à croire que la plupart de ces faits ne sont pas publiés, sans doute parce qu’ils sont relativement simples; sans cela, à ne tenir compte que de ceux que j'ai pu rassembler, le pronostic en serait assez grave. C’est ainsi que dans aucun cas là guérison n’a été simple, bien quil n’y ait pas eu plaie pénétrante de l'articulation. Nichet (CXVIII), X.., de la Gironde (CXXII), ont vu succomber leur malade, la compression ayant été seule employée et suivie de gangrène; Thomas (CXIIT) et M. Demons (CV) ont dû amputer le leur. Enfin, Soulé (XCIV) a pu guérir le sien par le tamponnement au perchlorure de fer, et Gore (LXXIV) par la CHppIe ligature HSE mais non sans quelques accidents.

B. — ferminelte. — Je connais deux travaux sur les blessures par herminette, chez les charpentiers de navire : une clinique de Jules Roux, alors à Cherbourg, publiée dans l’Union médicale de mars 1849, et un article de M. le professeur A. Layet, intitulé : Hygiène et Pathologie professionnelle des ouvriers de l'arsenal de Toulon, inséré dans les Archives de médecine navale, 1873, t. XIX, reproduit ensuite dans l’Hygiène des professions et industries. D'après M. Layet, ces plaies sont si fréquentes chez les charpentiers des arsenaux, qu’on en rencontre, chez presque tous, la trace cicatricielle. J. Roux raconte qu'un chirurgien de marine avait voulu prescrire une guêtre de ferblanc aux ouvriers travaillant à l’herminette. Dubreuil (1) rapporte que son maître, Duret, reconnaissait, au seul aspect de la plaie, et

(1) Anomal. artér., p. 400.

true

suivant que la tibiale antérieure ou la malléole interne était seule atteinte, si le blessé était apprenti ou expert dans son métier. De mon côté, j'ai interrogé plusieurs vieux charpentiers ou scieurs de long de mon pays; ils m'ont, en effet, répondu qu'ils avaient entendu parler quelquefois de blessures semblables que leurs camarades s'étaient faites avec une herminette ou avec une hache, en taillant une pièce de bois; mais ils n’ont pas pu me dire s’il était fréquent qu’une des artères de la jambe fût intéressée, et qu'il eût été nécessaire de lier un vaisseau pour arrêter l’hémorrhagie.

Quoi qu'il en toit, si ces lésions ne sont pas rares tant chez nos charpentiers que chez les ouvriers de marine, les accidents consécuüfs sont rarement graves. Il faut, en effet, que la plaie soit profonde, quand elle porte sur le cou-de-pied, pour ouvrir l'articulation ou sectionner la tibiale antérieure; et si l'instrument porte sur le côté interne de la jambe, la malléole tibiale est là pour protéger la tibiale postérieure. Si l’une de ces artères était divisée, il va sans dire que le, premier soin du chirurgien devrait être d’en lier les deux bouts. ee autres complications ne rentrent pas dans mon cadre.

C. — Les armes à feu. — Les blessures que font aux membres les projectiles lancés par la poudre sont ordinairement accompagnées de fracas des os. Mais, qu’il y ait ou non fracture, les hémorrhagies artérielles sont l’un des accidents les plus graves de la chirurgie de guerre; ce sont surtout les hémorrhagies secondaires, car les fortes hémorrhagies primitives emportent souvent le blessé avant que l’on ait eu le temps d'intervenir. Tous les chirurgiens d'armée, Percy, Larrey, Ribes, Legouest, Sédillot, Baudens, etc., ont signalé l’importance de cette complication. Morand disait même que les trois quarts des morts sur le champ de bataille périssaient d'hémorrhagie, proportion qu’on a trouvée depuis un peu exagérée.

Ce sont naturellement les projectiles de moindre grosseur et de forme plus régulière, comme les balles et les grains de plomb, qui produisent des désordres comparables à ceux des instruments tranchants ou piquants, et bornés aux parties molles. J'en ai réuni un assez . grand nombre d'exemples (Obs. CXXITIà CXXXIX). Il arrive, du reste, souvent qu'une surface osseuse est en même temps éraflée, sans qu'il

y ait fracture proprement dite. Les gros boulets d'autrefois contondaient et ne donnaient guère d’hémorrhagie. Les éclats d’obus, la mitraille de toute espèce qu’on emploie aujourd’hui font des plaies déchiquetées, horribles, par lesquelles il survient presque fatalement une hémorrhagie secondaire.

D. — Les instruments tranchants, en général. — Tandis que les armes à feu peuvent atteindre les artères de la jambe à toutes les hauteurs, il faut remarquer que ces vaisseaux sont assez bien proté-

gés, à leur partie supérieure, contre les plaies par section, et qu'ils le

sont beaucoup moins à la partie inférieure. De plus, il est plus facile de reconnaître au bas de la jambe la blessure de chaque artère, laquelle est produite assez souvent d’une façon isolée, grâce aux os; tandis que plus haut l’agent vulnérant peut traverser l’espace interosseux et léser les deux tibiales, ce qui rend le diagnostic aussi difficile que l'intervention.

Il. — Accidents.

Une artère blessée à la jambe comme sur les autres points du corps, une hémorrhagie primitive ou immédiate, des hémorrhagies

secondaires ou consécutives, un anévrysme faux primitif, un ané-.

vrysme faux consécutif, ce sont là, d’ailleurs, des généralités trop classiques pour que j'aie besoin d'y insister longuement.

1° Hémorrhagies primitives.

Quand la section est complète pour une artère d’un volume comme celles qui nous occupent, il y a tout d’abord une hémorrhagie, dite artérielle; le sang est rouge, s'écoule par jets saccadés et cesse quand on comprime exactement le tronc artériel au-dessus ; et cette hémorrhagie primitive s'arrête spontanément (1) ou par une inter-

(4) V. Velpeau : « Cessation spontanée des hémorrhagies primitives, » (Journ, hebd., t. 1; 59 cas, dont 8 pour la jambe.)

vention chirurgicale. Spontanément, soit par syncope, soit parce que l'artère est remontée dans sa gaine cellulaire, que ses fibres musculaires se sont rétractées, qu’enfin, il s’est formé un caillot obturateur. Ce caillot, quand l’oblitération est définitive, est fixé aux parois par endartérite végétante; des bourgeons vasculaires se forment, s’enfoncent dans la caillot et, peu à peu, se substituent à lui. Si celui-ci vient à se détacher, on a une hémorrhagie consécutive qui, cette fois, risquera bien moins de s’arrêter seule. Lorsque la plaie artérielle est incomplète, n’intéressant qu’une partie de son calibre, la rétraction ne peut se faire et l’hémostase sera aussi bien rarement spontanée. Dans toutes mes observations, il y a eu hémorrhagie primitive artérielle.

2° Anévrysmes faux.

Si le sang ne peut s’écouler librement au dehors, parce que l'artère est située profondément, ou parce que la plaie des téguments s’est refermée, il se forme un anévrysme faux plus ou moins délimité et qui est dit primitif ou consécutif, selon l’époque de sa production. Les premiers ont une marche plus envahissante, plus dangereuse et moins de tendance à guérir seuls. On en voit fréquemment dans les blessures de la jambe, surtout à la partie supérieure. Voici les observations où cette complication est mentionnée. J'aurais voulu pouvoir les ranger en anévrysmes primitifs ou secondaires, et indiquer leur siège; mais ces données font défaut dans un certain nombre d’entre elles :

Tibiale antérieure : Champion (LVII), Cornish (LXI), Desault (CXV), Deschamps (LXIV), Edye (LXXI), Josse (LXX VII), Leisrinch (LXXIX), Lisfranc (LXXX), Nève (LXXXVI); toutes par blessures d'instruments piquants ou tranchants. Alexander (CXXTIT), Demarquay (CXX VII), par blessures d'armes à feu.

Tibiale postérieure; Instruments tranchants ou piquants : Desgranges (LXV), Dupuytren (LXIX), Nichet (LXXXVII), Serre (XCD), Soulé (XCIV), Tamplin (XKCVD), Winkfield (KCIX). Et par armes à feu, Cripps (CXXVI), Soden (CXXXV).

Tronc tibio-péronier : Dupuytren (CXX VIIT).

Péronière : Sanson (XCII).

nn Vue

Artère non désignée : Lisfranc (CXXXII).

Remarque importante. Il n’y a que le fait dé Desault (CXV), portant sur la tibiale antérieure, qui ait été terminé par la mort du malade.

3° Gangrène. 26 k

I y a eu un certain nombre de cas où le mode de traitement a amené la gangrène du membre, et l’amputation n’a pas toujours réussi alors à sauver le malade : Cripps (CVIII), Follock (CX), Thomas (CXITI), Boyer (CXIV), X... (CXXII). Le sphacèle pourrait se produire, dit-on ordinairement, quand l'artère, la veine et le nerf, situés dans la même gaine, sont atteints simultanément. Mais à la jambe, les trois paquets vasculo-nerveux sont trop bien disposés à se suppléer les uns les autres, pour que cette fatale complication se produise; quand elle est survenue, elle à été attribuable à l’interven- tion chirurgicale : ligature du tronc artériel au-dessus ou compression exagérée.

4° Hémorrhagies secondaires.

Mais une complication trop fréquente des blessures artérielles des segments inférieurs des membres, c’est l'apparition des hémorrhagies secondaires.

Ce retour du sang est dû à deux causes bien distinctes : ou bien le bout cardiaque laisse échapper son caillot obturateur, une eschare détache une partie de la paroi vasculaire; ou bien le bout inférieur de cette même artère, où l'écoulement n’a manqué que faute de sang et où la porte est restée pour ainsi dire- entr'ouverte, permet à l’hémorrhagie de se reproduire dès que le développement de la cireulation collatérale et anastomotique a ramené assez de liquide sanguin. Parmi le grand nombre d'observations ci-dessus où il est fait mention d'une ou plusieurs hémorrhagies consécutives, il serait téméraire de vouloir les assigner à l’une ou l’autre de ces deux causes, faute de documents suffisants. Cette distinction n’en reste pas moins utile à faire, parce que, dans les deux cas, le traitement pourrait différer : il faudrait préférer la ligature un peu au-dessus contre l’hémorrhagie

D ee

par le bout supérieur, et, au contraire, la ligature directe contre l’hémorrhagie par le bout périphérique. Cependant on peut dire en principe, avec Guthrie, qui ya si souvent et si énergiquement insisté, que le grand danger des plaies artérielles de la jambe et du pied, comme d’ailleurs de l’avant-bras et de la main, est le retour du sang par la portion inférieure du vaisseau, quand l'intervention chirürgicale n’a pas été suffisante de ce côté-là.

IIL — Traitement.

Je n'ai pas à passer ici en revue tous les moyens d'hémostase qui ont été proposés tour à tour par les divers auteurs. Je me bornerai à relever les résultats produits dans les blessures artérielles de la jambe par les principaux de ces moyens chirurgicaux : 1° la compression directe et le tamponnement ; 2 la compression indirecte ou au-dessus ;: 3° la ligature au-dessus ; 4° la ligature directe du bout supérieur, et, mieux, 9° des deux bouts dans la plaie ; 6° l’amputation.

Il est bon de rappeler que les principales complications étant de trois sortes, l’anévrysme et l’hémorrhagie primitive ou consécutive, le mode de traitement ne sera pas toujours le même. Cependant, pour éviter les répétitions, je les étudierai ensemble à chaque méthode hémostatique.

1° Compression directe et tamponnement.

La compression directe est un moyen excellent, au moins tout d’abord : c’est elle qu’il faut mettre en œuvre aussitôt après la blessure. Elle a même pu réussir, quelquefois avec peine, c’est vrai, mais elle a réussi à titre définitif dans plusieurs cas : à Carron du Villards (LVI), à Dubrueil (LXVII), à Phil. Boyer (LIV), à Mirault (EXXXIIT), à Pelletan (LXXXVIII), à Cripps (CXXVI), pour des hémorrhagies primitives. On n’a pas fait la folie de l’employer contre les hémorrhagies secondaires ni contre des anévrysmes. Mais ce moyen a échoué fréquemment; les hémorrhagies ont récidivé, et l’on a dû recourir à d’autres procédés plus efficaces, comme la ligature.

Bien plus, la compression, sans doute trop énergique, a été plusieurs fois la cause de la mort, en amenant la gangrène : Boyer (CXIV), Fontainilles (CXVI), Nichet (CXVIIT), X..., de la Gironde (CXXIT). Et pourtant c’étaient là des blessures assez simples du bas de la jambe, qui n’auraient pas dû avoir ce funeste résultat.

Je joins à la compression directe une modification qui a été fréquemment employée : je veux parler du tamponnement avec de la charpie imbibée de liquide hémostatique, comme le perchlorure de fer; c’est une chance de plus pour réussir : Adams (XLIX), Soulé (XCIV).

CONCLUSION. — Dans les blessures d’artères de la jambe, même à la partie inférieure, la compression et le tamponnement sont des moyens qui ont pu arriver à bien, mais sur lesquels il serait imprudent de se fier, parce qu'ils ont été souvent inefficaces et quelquefois dangereux. De plus, ils ne sont aucunement applicables à la partie supérieure.de la jambe, ni sur une poche anévrysmale déjà formée, ni contre des hémorrhagies secondaires.

2 Compression indirecte.

La compression indirecte sur le trajet du tronc artériel se fait, soit sur la fémorale avec un ou plusieurs compresseurs mécaniques, comme le tourniquet de J.-[. Petit, et les autres instruments plus récemment inventés : (si l’en en a deux et qu’on les serre alternativement, on évite la douleur bientôt intolérable que peut causer une seule pelote toujours fixée au même point); soit avec les doigts, qui s'adaptent mieux sur la fémorale et ne font pas tant souffrir; soit, enfin, en renfermant tout le membre dans un appareil compressif, comme le bandage roulé de Théden, ou mieux la bande de caoutchouc d'Esmarch.

La compression mécanique de la fémorale a réussi à Edye (LXXI), pour un anévrysme faux consécutif; à Wakley (XCVIIT), pour une hémorrhagie primitive; à Chenu (CXXV), pour des hémorrhagies secondaires. |

La compression digitale n’a pas été employée, que je sache, dans des blessures sans fracture; cependant Verneuil l’a employée, avet

succés, dans un fait demeuré célèbre, contre un anévrysne ayant suCcédé à une fracture simple (obs. CL).

La compression d’Esmarch a très bien réussi à Cornish (LXI), pour la jambe. M. Poinsot, en relevant les cas d’anévrysmes, spontanés ou traumatiques, où la méthode de Reid a été employée, fait ressortir qu'elle a toujours réussi contre les anévrysmes traumatiques, car il y a eu plusieurs succès à propos des autres artères. Elle ne serait nullement indiquée contre des hémorrhagies.

Mais, sans être le moyen d’hémostase définitif, l'appareil d'Esmarch serait très utile pour permettre de déterger la plaie et de rechercher les bouts artériels, afin de les lier directement. C’est ainsi qu'il a été très utile à Leisrinch (LXXIX), et dans les cinq observations inédites de MM. Poinsot, Bouvet et Demons (CI à CV).

CONCLUSION. — La compression indirecte, malgré les trois ou quatre succès qu'on peut lui attribuer, est un bien mauvais moyen d’arrêter les hémorrhagies des artères de la jambe, car elle laisse la porte ouverte au sang Jusqu'à “e que la plaie se soit refermée. Mais elle peut être très utile pour faire coaguler et résorber un anévrysme faux.

3° Ligature de la fémorale.

C’est l'extension de la théorie d’Anel, de Desault et de Hunter, pour les anévrysmes vrais, aux anévrysmes faux et aux hémorrhagies. Bien que ce mode d'opérer ait surtout été vanté et employé dans les blessures artérielles compliquant les fractures de jambe, Je dois reproduire ici les principales considérations sur lesquelles on s'appuie de part et d'autre, sans vouloir, pour cela, retracer tous les arguments et les expériences invoqués tour à tour.

Le grand chef de cette méthode opératoire est Dupuytren, qui fit paraître, en 1825, un mémoire resté fameux, et inséré depuis dans ses Cliniques : Des Anévrysmes compliquant les fractures el les plaies d'armes à feu, et de leur traitement par la méthode d'Anel. Et le . chef de l’école opposée, derrière lequel se sont rangés depuis presque tous les auteurs français et étrangers, c’est le grand chirurgien anglais G.-J. Guthrie, qui, depuis la guerre d’Espagne jusqu'à sa mort, en